上消化道出血-護(hù)理教學(xué)查房課件

1、Powerpoint Templates上消化道出血護(hù)理查房?jī)?nèi)一科鄭姍姍查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見(jiàn)病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)掌握消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護(hù)理問(wèn)題掌握上消化道出血的護(hù)理措施查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3 病史回顧12435護(hù)理措施、提問(wèn)討論護(hù)理問(wèn)題體格檢查疾病介紹床邊體檢護(hù)理查體生命體征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg一般情況：精神好，輕度貧血貌，口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹軟，腹無(wú)明顯壓痛反跳痛，無(wú)腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音每分鐘8次，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩

2、擊痛，四肢肌力正常。2014-7-24 入院后患者無(wú)嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者無(wú)嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。查體：腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音每分鐘4次，。血常規(guī)：白細(xì)胞13.79109/L，紅細(xì)胞3.681012/L，血紅蛋白109g/L，大便隱血試驗(yàn)：3+。胃鏡示：賁門(mén)撕裂伴出血，慢性淺表性胃炎，予鈦夾夾閉。繼續(xù)禁食、止血、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。病情回顧2013-7-26患者

3、無(wú)嘔血、無(wú)頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。解黃色成形軟便一次，生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護(hù)，給予全流飲食。血常規(guī)：白細(xì)胞6.12109/L，紅細(xì)胞3.381012/L，血紅蛋白100g/L2013-7-28患者無(wú)頭昏及腹部不適，要求出院，醫(yī)囑予出院。胃、十二指腸的生理功能胃、十二指腸的生理功能 儲(chǔ)存、粉碎和攪拌食物 分泌：酸性液, 助消化和殺菌內(nèi)因子, 維生素B12 在回腸吸收 蠕動(dòng)和收縮: 將食糜推向幽門(mén)十二指腸 分泌: 粘液、激素、電解質(zhì)和酶類(lèi)、腸液,約3升，呈弱堿性 收縮和蠕動(dòng):推進(jìn)腸內(nèi)容物十二指腸潰瘍并出血急性糜爛性胃炎胃潰瘍并出血胃動(dòng)脈出血食管靜脈曲張胃癌 注意：出血后常有便意，上廁所

4、時(shí)常發(fā)生暈厥。嘔血多呈咖啡色血紅素 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物 臨床表現(xiàn) 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。 臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象1、失血性貧血；2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1

5、020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜上消化道出血的確立診斷根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血與嘔血的鑒別診斷 排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等治療：止血藥物一、

6、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI），抑制胃酸分泌 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）。通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，

7、來(lái)控制急性出血。4、心得安（心率減慢25）器械治療三腔二囊管鈦夾內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入三腔二囊管的應(yīng)用氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高不推薦作為首選治療措施注射止血術(shù)首選110000腎上腺溶液出血點(diǎn)周?chē)?點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%機(jī)械止血鈦夾機(jī)械止血鈦夾機(jī)械止血鈦夾機(jī)械止血鈦夾熱凝止血高頻電凝護(hù) 理 問(wèn) 題 有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液

8、丟 失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與體液丟失過(guò)多 焦慮與恐懼：與鈦夾使用后，擔(dān)心疾病后果有關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識(shí)有關(guān)潛在的并發(fā)癥：上消化道出血 護(hù) 理 措 施有效血容量不足1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。給予吸氧，床邊備負(fù)壓吸引器2、治理護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補(bǔ)液，給予止血護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。觀察用藥的反應(yīng)3、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。觀察嘔吐物和

9、糞便的性質(zhì)、顏色及量；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食5、做好專(zhuān)科護(hù)理及安全護(hù)理：如口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理有效血容量不足失血量估計(jì)1.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量5-10ml。2.出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血。4.一次出血量在400ml以下時(shí)可不出現(xiàn)全身癥狀。5.出血量超過(guò)400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6.出血量超過(guò)1000ml，即可出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克

10、。失血量估計(jì)出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止護(hù) 理 措 施活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：大出血要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位 ，注意保暖，治療和護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐

11、起、站起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡視病人，用床欄保護(hù)。3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重征病人注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。護(hù) 理 措 施焦慮與恐懼 關(guān)心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，經(jīng)常巡視使其有安全感，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡污物，解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，解答病人的提問(wèn)，減輕思想疑慮。 講解鈦夾的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)金屬鈦夾鈦夾止血術(shù)主要應(yīng)用于為直徑23 mm 的出血血管，最初作為消化性潰瘍和消化道息肉切除后出血的治療方法，現(xiàn)也用于治療賁

12、門(mén)黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指腸憩室出血。鈦夾是一種精巧的機(jī)械裝置，利用夾子閉合產(chǎn)生的機(jī)械力夾閉出血血管及周?chē)M織，阻斷血流，達(dá)到止血的目的，其效果與外科血管縫合或結(jié)扎相當(dāng)。郭世斌等報(bào)道：經(jīng)內(nèi)窺鏡金屬夾鉗夾術(shù)治療上消化道出血的即時(shí)止血率達(dá)100%，金屬鈦夾金屬鈦夾止血術(shù)不適合癌性潰瘍血管殘端的止血，這與病變部位組織脆弱、止血夾易脫落有關(guān)；亦不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，與出血視野不能充分暴露、鈦夾不能打開(kāi)有關(guān)。彌漫性黏膜出血也不適合鈦夾止血。殘端血管位于病變中央且面積3 cm的消化性潰瘍和出現(xiàn)嚴(yán)重組織壞死的出血，鈦夾止血效果欠佳，即使勉強(qiáng)夾住也易因過(guò)早脫落而復(fù)發(fā)。金屬鈦夾止血術(shù)的

13、注意事項(xiàng)：飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食2-3d，若無(wú)出血可進(jìn)溫流質(zhì)食物，逐漸過(guò)渡到少扎飲食。要注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。切忌進(jìn)食過(guò)熱。過(guò)硬及辛、辣等刺激性食物。注意休息：術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，切忌劇烈活動(dòng)及起床用力過(guò)猛。保持大便通暢，避免用力排便，可適當(dāng)給與緩瀉劑。注意事項(xiàng)：觀察止血鈦夾脫落情況：1）術(shù)后1-3周病灶局部肉芽組織形成，金屬鈦夾可自行脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外，如過(guò)早脫落（一般指3d內(nèi)脫落），容易導(dǎo)致再次出血。2）出血部位較深的患者應(yīng)用鈦夾夾閉后若出現(xiàn)腹痛，應(yīng)警惕穿孔；3）安置的鈦夾未脫落前不能接受MR檢查。4）出院前患者進(jìn)行X線腹部平片或復(fù)查內(nèi)鏡，觀察鈦夾脫落情況?；颊哂昧Υ驀娞绾?，出現(xiàn)面色發(fā)白，全

14、身出汗，惡心嘔吐，為咖啡色，內(nèi)含血凝塊，量約1000ml，枕套上灑滿鮮紅色血液，患者主訴：“口渴、頭暈、乏力、心悸及上腹部不適感明顯，有便意感”。測(cè)脈搏102次/分，血壓90/50mmHg。請(qǐng)問(wèn)：患者發(fā)生了什么病情變化，你該采取什么措施？上消化道大出血鈦夾脫落1、體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位頭偏一側(cè)，防止窒息或是誤吸。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、嘔吐物及血液，保持呼吸道通暢。給予吸氧。呼叫醫(yī)生。2、 快速建立2條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量:立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血3、 心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的病情變化，特別是意識(shí)、血壓、脈搏的變化，做好記錄。4、抑制胃酸分泌：奧美拉唑針等5、止血處理:靜脈注射止血?jiǎng)?、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來(lái)控制急性出血：并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6.飲食護(hù)理：暫禁食，宣教禁食的意義。7.心理護(hù)理：解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰患者。及時(shí)清除污染的床單，以減少對(duì)患者的不良刺激。8.做好專(zhuān)科護(hù)理及安全護(hù)理：如口腔護(hù)理9.行手術(shù)治療 知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要熬夜， 避免過(guò)度勞累。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 用藥知識(shí)的宣教護(hù) 理 措 施7-28