Ⅰ～Ⅱ期直腸癌術(shù)后異時性肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究

1、期直腸癌術(shù)后異時性肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究【摘要】目的研究期直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)臨床病理因素，為臨床治療提供根據(jù)，以期降低肝轉(zhuǎn)移率,進步早期直腸癌的術(shù)后生存率。方法期直腸癌術(shù)后并異時性肝轉(zhuǎn)移病例92例，建立數(shù)據(jù)庫。選擇TN分期、組織類型、癌胚抗原、血管侵襲、手術(shù)方式、直腸系膜環(huán)周切緣等臨床病理因素，用單因素和多因素Lgisti回歸進展分析，挑選出肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)高危因素，建立預(yù)警模型。結(jié)果單因素分析顯示，早期直腸癌異時性肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素有：血管侵襲、組織病理類型、腫瘤部位、腸壁內(nèi)浸潤深度、TN分期、腸腔內(nèi)浸潤范圍、術(shù)后輔助治療、直腸系膜環(huán)周切緣、微血管密度、組織學(xué)分級;而性別、年齡、癌胚抗原、手術(shù)方式那

2、么與肝轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。多因素分析顯示，病理組織類型、血管侵襲、腸壁內(nèi)浸潤深度、術(shù)后輔助治療、微血管密度、直腸系膜環(huán)周切緣是影響肝轉(zhuǎn)移的獨立因素。結(jié)論早期直腸癌患者病理類型為高度惡性潛能、T4分期、微血管密度升高、有血管侵襲者或直腸系膜環(huán)周切緣陽性者易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)予嚴(yán)密隨訪，進展個體化輔助治療，以降低肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】直腸腫瘤;肝腫瘤;腫瘤轉(zhuǎn)移;回歸分析結(jié)直腸異時性肝轉(zhuǎn)移指結(jié)直腸癌原發(fā)病灶切除術(shù)后6月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移者，是早期直腸癌術(shù)后失敗的主要因素。因此，對影響直腸癌肝轉(zhuǎn)移高危因素進展分析，建立預(yù)測模型，以指導(dǎo)臨床個體化治療、降低肝轉(zhuǎn)移率，具有重要臨床意義。1對象與方法1.1對象搜集

3、1996-2022年原發(fā)性期直腸癌術(shù)后患者380例，男性52例(66.5%)，女性40例(33.5%)，男女比例1.31;年齡中位數(shù)56歲(2178歲);其中92例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，直腸中下段癌55例(59.8%)，上段癌37例(40.2%)。92例中，75例經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理證實，17例為臨床及影像學(xué)診斷，Kaplan-Eier計算肝臟轉(zhuǎn)移率為27.2%;僅左肝轉(zhuǎn)移者25例(27.2%)，僅右肝轉(zhuǎn)移者33例(35.9%)，左右肝均轉(zhuǎn)移者34例(37.0%)，同時有全身多處轉(zhuǎn)移11例(12.0%)。26例(28.3%)行經(jīng)腹會陰結(jié)合切除術(shù)，66例(71.7%)行低位前切除術(shù)，其中44例(47.

4、8%)行直腸全系膜切除術(shù)。組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌18例(19.6%)、高中分化管狀腺癌14例(14.6%)，低分化未分化癌31例(33.7%)，黏液腺癌20例(21.7%)，印戒細(xì)胞癌9例(9.8%);PTN分期：期15例(16.3%)期45例(83.7%)。本實驗得到院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并與患者簽署了臨床實驗知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：行原發(fā)性直腸癌根治術(shù)、病理確診為期;標(biāo)本所取的淋巴結(jié)數(shù)13個;具有完好的臨床資料及病理資料;診斷肝轉(zhuǎn)移者須有病理或典型的影像診斷;原發(fā)病灶切除術(shù)后6月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移;隨訪期至少4年;EG評分02。(2)剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后28d死亡者;隨訪期間死于其他原因者;伴有

5、克隆氏并潰瘍性結(jié)腸炎、第二種惡性腫瘤、多源發(fā)結(jié)直腸癌、家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤病或遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌。(3)病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：采用UI結(jié)直腸癌PTN分期系統(tǒng)、組織學(xué)分級1-2;H結(jié)直腸癌病理組織學(xué)分類、分段2-3。(4)隨訪:由病案室分別采用信訪、 訪問、來院就診的隨訪方法。檢查血清癌胚抗原(EA)、胸部攝片、腹盆腔超聲或核磁共振等用以判斷有無肝轉(zhuǎn)移，以影像學(xué)或B超引導(dǎo)下肝細(xì)針穿刺病理活檢作為肝轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨訪自確診第一天開場，隨訪日期38122月(中位數(shù)63月)，其中5例失訪，隨訪率98.7%。1.2方法1.2.1免疫組織化學(xué)檢測鼠抗人單克隆抗體抗D34(QBEnd/10,Santaru

6、zBitehnlgy,11000)檢測血管侵襲(bldvesselinvade,BVI)、鼠抗人單克隆抗體抗D105(QB/21,SantaruzBitehnlgy,11000)檢測微血管密度(irvesseldensity,VD)。每一患者隨機選取腫瘤中心不同部位(避開壞死組織)的3塊組織石蠟標(biāo)本進展檢查，采用微波修復(fù)二步法。石蠟組織標(biāo)本取自我院病理科。1.2.2結(jié)果判斷(1)VD：采用D105蛋白單克隆抗體染色，凡染成棕色的單個內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞簇均作為一個血管計數(shù)。凡管腔直徑8個紅細(xì)胞，帶有較厚肌層的血管均不計數(shù)。先用低倍顯微鏡(40倍)掃視整個切片，尋找高血管密度區(qū)，然后在高倍鏡下(2

7、00倍)計數(shù)5個最高血管密度區(qū)域的血管條數(shù)，取平均值為該腫瘤切片的微血管條數(shù)，3塊組織的血管條數(shù)平均值為該患者VD。以全組病例所測得的VD的平均數(shù)+2標(biāo)準(zhǔn)差作為域值，將VD分為高、低兩組4。(2)血管侵襲診斷標(biāo)準(zhǔn)：D105標(biāo)記的血管內(nèi)皮細(xì)胞線性排列所圍成管腔中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞5。(3)直腸系膜環(huán)周切緣(iruferentialresetinargin，R)：凡在間隔 手術(shù)切緣1的直腸系膜內(nèi)觀察到癌灶，即判為環(huán)周切緣癌浸潤(iruferentialargininvlveent，I)6。為判斷評閱者觀察結(jié)果的差異程度，先隨機選取30例患者，由兩位研究人員雙盲閱片、測量、評分，結(jié)果VD、BVI、I完全符合

8、率分別為97.8%，97.8%，96.7%。1.3統(tǒng)計學(xué)處理SPSS13.0進展單因素和多因素的Lgisti回歸(后退法)分析，建立回歸模型;P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1VD測定、血管侵襲結(jié)果腫瘤組織中微血管免疫組織化學(xué)染色(抗D105抗體)后，血管內(nèi)皮細(xì)胞呈棕黃色至棕褐色，微血管形態(tài)不規(guī)那么，分布呈明顯異質(zhì)性;全組直腸癌VD平均數(shù)為(235)，以33為臨界點，分為高、低VD兩組;高VD組占39.2%(149/380例)，54例(36.2%)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移(圖1，表1)。腫瘤組織中可見，內(nèi)皮細(xì)胞線性排列所圍成的、D34免疫組織化學(xué)染色后呈棕黃色的靜脈管腔中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，全組25.4%(

9、93/380)有血管侵襲，其中47.3%(44/93)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移(圖2，表1)。2.2影響直腸癌肝轉(zhuǎn)移的Lgisti回歸單因素分析血管侵襲、組織病理類型、腫瘤部位、腸壁內(nèi)浸潤深度、TN分期、腸腔內(nèi)浸潤范圍、術(shù)后輔助治療、直腸系膜環(huán)周切緣、VD、組織學(xué)分級與期直腸癌肝轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性;而性別、年齡、癌胚抗原、手術(shù)方式那么與肝轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性(表1)。2.3影響直腸癌肝轉(zhuǎn)移的Lgisti回歸多因素分析病理組織類型、血管侵襲、腸壁內(nèi)浸潤深度、術(shù)福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2022年11月第43卷第6期周永建等：期直腸癌術(shù)后異時性肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究腫瘤組織微血管染為棕黃色，在腫瘤組織邊緣染色明顯，與其他組織分界

10、清楚，大血管、正常組織中無表達(dá).后輔助治療、VD、直腸系膜環(huán)周切緣是獨立影響期直腸癌肝轉(zhuǎn)移的高危因素(依其R值依次排列，表2)。3討論肝臟是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位,是早期直腸癌術(shù)后失敗最常見的原因，在分析原發(fā)性直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素方面國內(nèi)外已有許多報道7-8。準(zhǔn)確分析直腸癌異時性肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后影響因素及其作用，對于制定合理的治療方案、進步肝轉(zhuǎn)移患者的生存期有重要意義。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.本組研究說明，病理組織學(xué)類型、腸壁內(nèi)浸潤深度等傳統(tǒng)的指標(biāo)仍然是影響早期直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的主要高危因素。本組92例肝轉(zhuǎn)移患者中，高表1影響期直腸癌肝轉(zhuǎn)移的Lgisti回歸單因素分析結(jié)果表中數(shù)據(jù)為n(%).*

11、：高度惡性潛能(包括低分化未分化癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌);*R:ddsrati,優(yōu)勢比;*：對T4N00或T1-T3N00具有高危因素的患者術(shù)后進展化放療.度惡性潛能占65.2%、病理分級34級者占65.2%、T3、T4者占83.7%。因此對于T4N00或T1-T3N00具有高危因素者(病理分級34級;有脈管浸潤;術(shù)前腸梗阻;病灶部位有穿孔)應(yīng)加強術(shù)后輔助治療措施，以進步其療效，減少肝轉(zhuǎn)移率，并嚴(yán)格掌握保肛、經(jīng)肛門部分切除術(shù)的指征。腫瘤微血管形成在許多臨床腫瘤中已被證實是一個判斷轉(zhuǎn)移、預(yù)后的新指標(biāo)，但其在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的預(yù)測作用卻存在著爭議9。本組研究結(jié)果也說明，VD高者比低者其肝臟轉(zhuǎn)移發(fā)

12、生率要高得多(36.7%vs16.3%)，VD是早期直腸癌肝轉(zhuǎn)移的獨立影響因素(R值3.014)。這是因為新表2影響期直腸癌肝轉(zhuǎn)移的Lgisti回歸多因素分析結(jié)果生的腫瘤微血管管壁雹甚至僅有一層比擬幼稚的內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞間常有裂隙，且缺乏基底膜和完善的平滑肌層。由于新生的腫瘤微血管的上述特點及構(gòu)造上的不完善、具有高通透性的特性，它比正常生理下產(chǎn)生的微血管抵抗腫瘤侵襲的才能差，更容易發(fā)生BVI和血行肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。研究證實，BVI與結(jié)腸癌的遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移有相關(guān)性10。本研究也說明，BVI與早期直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)關(guān)系(R值4.981),是預(yù)測遠(yuǎn)處肝轉(zhuǎn)移的一個重要獨立參數(shù)。因此，檢測BVI對于理解直

13、腸癌的判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療方案的制定有較大臨床意義。但是由于腫瘤引起的纖維化、固定時的人造假象、癌產(chǎn)生的黏液湖以及脈管構(gòu)造的破壞，使得普通H-E染色評價直腸癌組織標(biāo)本BVI存在困難，而使用抗因子相關(guān)抗原抗體(vF)免疫組織化學(xué)使血管內(nèi)皮染色可進步評估的準(zhǔn)確性，可使BVI檢出率由19%進步到50%60%不等11。本實驗所采用的抗D34單克隆抗體與淋巴管內(nèi)皮或基質(zhì)細(xì)胞無穿插反響，敏感性和特異性比vF等都高，用抗D34抗體染色所獲得的微血管數(shù)量是用vF的24倍。研究證明，抗D34抗體對腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管、小血管血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性及敏感性較強，有較強的重復(fù)性。因此，對直腸癌術(shù)后標(biāo)本建議常規(guī)應(yīng)用抗D34單克隆抗體來判斷BVI;對BVI陽性者，術(shù)后應(yīng)予輔助治療，以減少肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。Quirke等最早提出了直腸系膜環(huán)周切緣這一概念，發(fā)現(xiàn)I對患者術(shù)后部分復(fù)發(fā)有明顯影響;I患者部分復(fù)發(fā)率為85%，而陰性者僅3%6。但對于是否影響肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率卻存在著爭議12。本組研究證實，假設(shè)存在I，肝臟轉(zhuǎn)移率由21.3%升至35.9%，I