綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進(jìn)建議

1、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進(jìn)建議匯報(bào)內(nèi)容相關(guān)背景資料病歷書寫目前存在的問(wèn)題病歷書寫規(guī)范改進(jìn)建議匯報(bào)內(nèi)容相關(guān)背景資料背景資料 衛(wèi)生部歷來(lái)重視病歷書寫，全國(guó)有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范： 病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))并于2010年初重新頒布修訂后新規(guī)范(衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)),以下簡(jiǎn)稱規(guī)范。背景資料?？菩蕴貏e強(qiáng)的學(xué)科在衛(wèi)生部及本規(guī)范要求的框架下由本級(jí)學(xué)會(huì)統(tǒng)一制定?？撇v書寫規(guī)范，再由政府部門頒布統(tǒng)一執(zhí)行如廣東省衛(wèi)生廳2010年10月再版病歷書寫規(guī)范。背景資料康復(fù)醫(yī)學(xué)科在衛(wèi)生部行政相關(guān)規(guī)定中屬于一級(jí)學(xué)科，自身的規(guī)范化如病歷質(zhì)量管理就顯

2、得尤為重要。遺憾的是關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷書寫問(wèn)題僅散在于部分文獻(xiàn)中，罕見權(quán)威機(jī)構(gòu) 給出正式的康復(fù)病歷書寫規(guī)范以 供臨床使用。背景資料目前臨床呈現(xiàn)“百家爭(zhēng)鳴”式的康復(fù)醫(yī)療文書書寫樣式，已明顯不適應(yīng)當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。借助廣東省衛(wèi)生廳2010年下半年組織的全省二級(jí)以上綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量評(píng)估的機(jī)會(huì)，我們對(duì)反映康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)涵質(zhì)量的病歷文書進(jìn)行了檢查，同時(shí)對(duì)全國(guó)多個(gè)省份的大型綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療文書進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了諸多問(wèn)題。有個(gè)性，也有共性。 病歷書寫目前存在的問(wèn)題主要問(wèn)題 學(xué)科名稱名稱繁多： “康復(fù)科”，“理療康復(fù)科”，“康復(fù)理療科”，“康復(fù)中心”，“中醫(yī)康復(fù)科”，“針灸康復(fù)科”，“理療科”，

3、“理傷科”，“疼痛康復(fù)科”等 現(xiàn)已頒行的綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南中規(guī)定“二級(jí)以上綜合醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置科室開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，科室名稱統(tǒng)一為康復(fù)醫(yī)學(xué)科”。主要問(wèn)題入院記錄現(xiàn)病史部分 目前普遍存在的問(wèn)題是對(duì)患者的內(nèi)科一般狀況描述較多，如“有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無(wú)胸悶、氣短”等。而對(duì)ADL能力的主要內(nèi)容描述缺乏，盡管大部分機(jī)構(gòu)另外有Bathel指數(shù)評(píng)價(jià)表附后，作為專業(yè)病歷，應(yīng)該描述諸如洗臉、潔面、梳頭、喝水、吃飯、穿衣、管理大小便、行走等一些基本專業(yè)內(nèi)容。主要問(wèn)題入院記錄職業(yè)和心理社會(huì)史部分 如患者的職業(yè)，家庭成員構(gòu)成、健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者心理狀態(tài)，家庭住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境的無(wú)障

4、礙改造，交通狀況、鄰里關(guān)系、附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。這些內(nèi)容既可為患者的生活、護(hù)理、轉(zhuǎn)診和出具民政和殘障部門、社會(huì)保險(xiǎn)、慈善救助等提供依據(jù)。同時(shí)也可為目前熱推的ICF評(píng)定提供重要素材。但本部分僅在某大學(xué)附屬醫(yī)院的病歷中有所反映。主要問(wèn)題入院記錄?？朴涗洸糠?目前多數(shù)醫(yī)院傾向于設(shè)計(jì)電子表格式病歷，用于填空。這樣做操作方便，既不易漏項(xiàng)，又能把醫(yī)生從冗繁的醫(yī)療文書書寫中解放出來(lái)。另外，多家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師對(duì)患者的障礙描述缺乏專業(yè)術(shù)語(yǔ)，而是僅僅將康復(fù)評(píng)定量表的評(píng)級(jí)或者評(píng)分記錄下來(lái)，使人很難明確患者的功能障礙具體在什么方面，常常需要再次查體和評(píng)定。主要問(wèn)題入院記錄診斷部分：這部分問(wèn)題爭(zhēng)議較大 目前

5、多數(shù)大型綜合醫(yī)院只寫疾病診斷，或在疾病診斷后的括號(hào)內(nèi)寫明功能障礙的內(nèi)容；有些則將疾病診斷和功能診斷分開記錄；有些采用北京博愛(ài)醫(yī)院寫法：殘損、殘疾、殘障；有些將功能診斷寫在前面，把疾病診斷寫在后面?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科主要針對(duì)疾病引起的功能障礙，那么康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄的功能診斷就顯得尤為重要。主要問(wèn)題首次病程記錄 應(yīng)注意對(duì)體格檢查中患者障礙的要點(diǎn)描述需能導(dǎo)出患者的主要診斷，一般不需要鑒別診斷。另外，診療計(jì)劃也應(yīng)圍繞第一診斷展開，列出主要的康復(fù)治療手段和藥物治療種類，同時(shí)應(yīng)積極防護(hù)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，如患者跌倒、治療中繼發(fā)性骨折、燙傷、誤吸、再發(fā)心腦血管病等。這方面華西醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)防范教育方面做得比較仔細(xì)，可以健康宣教

6、的方式列出。主要問(wèn)題病程記錄：康復(fù)評(píng)定 目前大部分綜合醫(yī)院的住院病程中不能反映康復(fù)評(píng)定的結(jié)果，沒(méi)有康復(fù)醫(yī)師的綜合總結(jié)，多數(shù)由相關(guān)專業(yè)治療師寫出評(píng)定報(bào)告，自行保管，患者出院時(shí)將報(bào)告歸檔；有的只在病程中簡(jiǎn)寫寥寥數(shù)語(yǔ)，不能反映患者經(jīng)過(guò)評(píng)估后的整體情況；也有的醫(yī)院把醫(yī)師書寫的各類文書、護(hù)理病歷、康復(fù)評(píng)定表和治療項(xiàng)目分為三大塊，使康復(fù)評(píng)定、治療過(guò)程割裂開來(lái)。主要問(wèn)題病程記錄：階段小結(jié) 既然住院周期長(zhǎng)的患者必須作出階段小結(jié)，是否就應(yīng)該寫出評(píng)價(jià)記錄，同時(shí)用評(píng)價(jià)記錄替代階段小結(jié)？將評(píng)價(jià)的內(nèi)容和階段小結(jié)內(nèi)容揉和一起？主要問(wèn)題病程記錄：病程記錄時(shí)間 規(guī)范中規(guī)定“對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄”。但是對(duì)

7、于截癱或者大部分偏癱、骨折術(shù)后、腦外傷患者、植物人等康復(fù)患者，3天記錄一次病程，常常言之無(wú)物。頻密的病程記錄勢(shì)必會(huì)帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)，這也需要給予合理的建議。主要問(wèn)題轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語(yǔ)，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的疾病、功能診斷模式書寫。 主要問(wèn)題醫(yī)囑問(wèn)題 ：這里主要說(shuō)康復(fù)治療醫(yī)囑 大部分醫(yī)院將治療項(xiàng)目開在長(zhǎng)期醫(yī)囑中，之后是護(hù)士簽字執(zhí)行醫(yī)囑，而真正執(zhí)行具體治療的卻是治療師，此種做法無(wú)法可依。將治療項(xiàng)目開在長(zhǎng)期醫(yī)囑中，也會(huì)產(chǎn)生另外一個(gè)問(wèn)題：治療師周末常會(huì)輪休，而醫(yī)囑不能根據(jù)治療師的休息而及時(shí)加減，只能將周末未做治療又流水收費(fèi)的項(xiàng)目集中退費(fèi)，操作繁瑣

8、。在調(diào)研中有兩家醫(yī)院將上述治療項(xiàng)目開在臨時(shí)醫(yī)囑中，每一周根據(jù)患者的需要開多少執(zhí)行多少，下一周再集中開治療項(xiàng)目。這種做法卻違反了臨囑24小時(shí)內(nèi)有效的規(guī)定，無(wú)法可依。主要問(wèn)題病歷首頁(yè)中的背頁(yè)內(nèi)容問(wèn)題 目前住院病歷首頁(yè)背面依次列出了手術(shù)級(jí)別、腫瘤放化療次數(shù)及藥物、輸血、費(fèi)用等項(xiàng)目?？紤]到康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，是否可刪除部分項(xiàng)目如腫瘤放化療后的記錄，而加上PT、OT、ST、心理治療、針灸推拿的量化指標(biāo)，如涉及的康復(fù)治療項(xiàng)目、次數(shù)及金額，既便于日后歸納和隨訪，也可為相關(guān)部門制定政策提供依據(jù)。病歷書寫規(guī)范改進(jìn)建議改進(jìn)建議 上述問(wèn)題目前在各地普遍存在，解決的辦法必須由政府層面來(lái)執(zhí)行。如果能有集中論證，相信必能達(dá)

9、成共識(shí)。改進(jìn)建議學(xué)科名稱有統(tǒng)一規(guī)定：康復(fù)醫(yī)學(xué)科需要行政強(qiáng)制執(zhí)行改進(jìn)建議現(xiàn)病史包括發(fā)病以來(lái)患者ADL能力的描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。改進(jìn)建議個(gè)人史記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況等。改進(jìn)建議 心理和職業(yè)社會(huì)史如果推行ICF在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，該部分需能反映ICF的“環(huán)境與參與”內(nèi)容，成為ICF應(yīng)用的素材，積累數(shù)據(jù)，如同ICD-10一樣作為常態(tài)應(yīng)用。 可統(tǒng)一在個(gè)人史中體現(xiàn)。改進(jìn)建議入院記錄模板：見講義改進(jìn)建議初步診斷注意功能診斷具體方面和程度

10、。疾病診斷在前，功能診斷在后，這樣既符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，也體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)。比如： 1、腦梗死恢復(fù)期（左側(cè)基底節(jié)區(qū)） 右側(cè)肢體偏癱 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) ADL大部分依賴 2、高血壓病（3級(jí) 極高危）改進(jìn)建議首次病程記錄：增加以下內(nèi)容目前患者存在的功能障礙問(wèn)題：按照功能障礙程度的輕重排序記錄?？祻?fù)目標(biāo)：按照短期目標(biāo)、長(zhǎng)期目標(biāo)記錄。康復(fù)注意事項(xiàng)：包括入院宣教，告知患者家屬及陪員注意患者安全，防止滑倒、摔傷 及其他意外事故出現(xiàn)，應(yīng)用康復(fù)治療 儀器、器械時(shí)的注意事項(xiàng)等。改進(jìn)建議日常病程記錄對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，建議至少5天記錄一次病程記錄。改進(jìn)建議康復(fù)評(píng)定初期在患者入

11、院后72小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，建議2周評(píng)定一次作為中期評(píng)定記錄，出院前再行終期評(píng)定。對(duì)于住院時(shí)間不足2周的患者，可縮短中期評(píng)定和終期評(píng)定間隔?？祻?fù)醫(yī)師綜合各亞專業(yè)治療師的意見，寫出評(píng)定總結(jié)，納入病程記錄。改進(jìn)建議階段小結(jié)建議用評(píng)定記錄代替每月一次的階段小結(jié)記錄。用以反映患者病情和康復(fù)治療的情況。改進(jìn)建議轉(zhuǎn)科記錄 重在體現(xiàn)轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科后的功能診斷及具體障礙描述。改進(jìn)建議長(zhǎng)期醫(yī)囑治療長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)由具備資質(zhì)的治療師簽字執(zhí)行。在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)病歷中，建立專門的長(zhǎng)期康復(fù)醫(yī)囑單，和治療師的評(píng)價(jià)記錄單獨(dú)集中管理，集中記賬。在患者出院時(shí)，康復(fù)醫(yī)囑最后連同評(píng)價(jià)報(bào)告納入歸檔病歷中。改進(jìn)建議病歷首頁(yè)背頁(yè)內(nèi)容問(wèn)題單列加入康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療項(xiàng)目和相關(guān)費(fèi)用。本說(shuō)明中未提及的病歷書寫內(nèi)容按照衛(wèi)生部2010版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。根據(jù)以上問(wèn)題，起草了全國(guó)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范目前在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)絡(luò)推廣模板在我院目前正在使用效果良好參考文獻(xiàn)1 楊萬(wàn)章，王俊，吳芳，等.統(tǒng)一康復(fù)病歷書寫