休克的急診救治-郭感恩

1、休克的急診救治邵陽市第一人民醫(yī)院 郭感恩 副主任醫(yī)師 第一頁，共五十六頁。一、休克的定義休克shock：是指在各種致病因素的作用下，機體有效循環(huán)血量急劇減少，導致機體器官和組織微循環(huán)灌注缺乏，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的一種臨床綜合癥。休克惡化是一個從組織灌注缺乏開展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。第二頁，共五十六頁。二、休克的分類一病因分類1、過敏性休克 2、低容量性休克3、梗阻性休克4、心源性休克5、膿毒癥休克6、內(nèi)分泌性休克7、神經(jīng)源性休克第三頁，共五十六頁。休克的分類二血流動力學分類1、低容量性休克2、梗阻性休克3、分布性休克4、心源性休克第四頁，共五十六頁。三、休克的

2、病因分類一低血容量性休克 是指由于血容量的驟然減少使回心血量缺乏，導致心排出量和動脈血壓降低，外周阻力增高。其常見原因有：1、大量失血失血性休克：1消化道大出血；2外傷：如肝脾破裂；3異位妊娠破裂；4動脈瘤破裂。第五頁，共五十六頁。休克的病因分類2、脫水：中暑；腸梗阻；嚴重的嘔吐和或腹瀉。3、大量血漿喪失：大面積燒傷、燙傷、化學燒傷。4、嚴重創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克：如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。第六頁，共五十六頁。休克的病因分類二心源性休克 是指由于心肌受損致心排出量降低，不能滿足器官和組織的血液供給。常見于：1、心肌收縮力降低：大面積心肌堵塞、急性心肌炎、各種心肌病的終末期。2、心臟射血功能障礙：大塊肺

3、栓塞、乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔、嚴重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄等。3、心室充盈障礙：急性心臟壓塞、快速性心律失常、嚴重左或右心房室瓣狹窄、主動瓣狹窄等。第七頁，共五十六頁。休克的病因分類三感染性休克 是指由于細菌、真菌、病毒、立克次體和或其他致病微生物等的嚴重感染所致，特別是革蘭陰性細菌感染引起的休克中，細菌內(nèi)毒素起著重要的作用，又稱為內(nèi)毒素性休克或中毒性休克。第八頁，共五十六頁。休克的病因分類四過敏性休克 是指由于抗原進入被致敏的機體內(nèi)與相應抗體結(jié)合后發(fā)生I型變態(tài)反響，血管活性物質(zhì)釋放，導致全身的毛細血管擴張，通透性增加，血漿滲出到組織間隙，致使循環(huán)血量迅速減少引發(fā)休克。常見抗原有：1、異種蛋

4、白：花粉、牛奶、海產(chǎn)品、蛋清、胰島素、抗血清、蛋白酶等；2、藥物：如抗生素類、局部麻醉藥等；3、化學試劑。第九頁，共五十六頁。休克的病因分類五神經(jīng)源性休克 是指由于劇烈的神經(jīng)刺激引起血管活性物質(zhì)釋放，使動脈調(diào)節(jié)功能障礙，導致外周血管擴張，有效循環(huán)血量減少引發(fā)休克。常見于外傷所致劇痛、脊髓損傷、藥物麻醉等。第十頁，共五十六頁。四、休克的病理生理機制一微循環(huán)變化1、微循環(huán)收縮；2、微循環(huán)淤血；3、微血栓和DIC形成。二體液代謝改變 1、釋放兒茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素，血管活性肽等；2、細胞膜功能障礙。第十一頁，共五十六頁。休克的病理生理機制三炎癥介質(zhì)釋放及再灌注損傷1、炎癥介質(zhì)釋放；2、內(nèi)皮細胞

5、損傷；3、再灌注損傷。四重要器官的繼發(fā)損害MODS形成第十二頁，共五十六頁。休克的病理生理機制1、心臟：心肌抑制、受損，心臟收縮力下降，發(fā)生心功能不全；2、肺：肺泡塌陷、肺不張，發(fā)生急性肺損傷ALI、ARDS；3、腦：腦水腫4、腎臟：早期腎血管收縮產(chǎn)生功能性少尿，隨后可出現(xiàn)急性腎小管壞死、急性腎功能衰竭；5、肝臟：凝血因子合成障礙、解毒功能下降；6、胃腸：急性胃黏膜病變、腸粘膜受損缺血、壞死、麻痹等。第十三頁，共五十六頁。五、休克的臨床特點一臨床分期：據(jù)休克的臨床表現(xiàn)分兩期1、休克代償期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少2、休克抑制期 神志冷淡、反響遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚

6、花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC第十四頁，共五十六頁。休克的臨床特點二臨床分級 據(jù)休克的臨床表現(xiàn)的嚴重程度分為輕度、中度、重度、極重度四級見教材P32表3-1。 第十五頁，共五十六頁。休克的臨床特點第十六頁，共五十六頁。六、休克的實驗室及輔助檢查血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 出凝血功能 測定 血 生 化 RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷判 斷腎功能消化道出血判斷出凝血了解各臟器功能 一實驗室檢查第十七頁，共五十六頁。休克的實驗室及輔助檢查X線檢查 血流動力學CO PCWPCVP微循環(huán)檢查 心電圖輔助檢查二輔助檢查第十八頁，共五十六頁。七、休克的診斷和鑒

7、別診斷一休克診斷標準：符合下述1-4項中的兩項，和5-7中的一項。1、有休克的誘因。2、意識障礙。3、脈搏100次分或不能觸及。4、四肢濕冷、再充盈時間2s ； 皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)。5、收縮壓90mmHg。6、脈壓30mmHg。7、原高血壓者收縮壓較根底水平下降30。第十九頁，共五十六頁。休克的診斷和鑒別診斷二特殊情況的診斷1、在診斷休克的同時要對休克的病因及早作出診斷。2、要注意不典型的原發(fā)病尤其是老年患者并發(fā)休克時的診斷。3、要重視對休克的早期表現(xiàn)的識別。4、對重要臟器功能障礙要早期識別并及時采取相應的搶救措施。第二十頁，共五十六頁。休克的診斷和鑒別診斷三

8、鑒別診斷1、良性低血壓與休克的鑒別1體位性低血壓2體質(zhì)性低血壓2、不同類型休克之間的鑒別第二十一頁，共五十六頁。八、休克的急診救治流程見后急診救治流程圖。第二十二頁，共五十六頁。心源性休克的處理程序低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征評估ABCs評估生命體征保證氣道通暢病史給氧體檢開放靜脈通道12導聯(lián)心電圖床邊胸部X線檢查給予心電監(jiān)護、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測過速收縮壓70mmHg，有休克病癥體征處理：輸液、輸血、病因處理、必要時應用升壓藥心泵問題血容量問題(包括血管阻力問題)發(fā)病原因硝酸甘油，開始1020g/kg/min靜推如持續(xù)缺血和血壓升高時使用，根據(jù)效果調(diào)整劑量，和/或硝普鈉0.

9、15.0g/kg/min靜推多巴酚酊胺220g/kg/min靜推收縮壓70100mmHg，無休克病癥體征血壓或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測估計灌注情況多巴胺2.520g/kg/min靜推(如多巴胺20g/kg/min加去甲腎上腺素)收縮壓70100mmHg，有休克病癥體征過緩收縮壓100mmHg去甲腎上腺素0.530g/min靜推或多巴胺520g/kg/min靜注首先:速尿0.51mg/kg iv 嗎啡13mg iv 硝酸甘油舌下含服 吸氧，必要時氣管插管其次: 如收縮壓100mmHg硝酸甘油IV 如收縮壓100mmHg硝普納IV 如收縮壓100mmHg多巴酚酊胺IV 如收縮壓100mmHg多巴胺IV

10、PEEP及CPAP最后:其它藥無效用氨聯(lián)吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶堿5mg/Kg 如無休克行溶栓治療 如有房顫、室上速給予地高辛 如藥物無效行血管成形術(shù) 主動脈內(nèi)球囊反搏手術(shù)過渡 外科處理換瓣、冠狀動脈搭橋、心臟移植考慮下一步治療，特別是病人有急性肺水腫時速率問題見相關(guān)程序第二十三頁，共五十六頁。低血容量性休克的急救程序失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血創(chuàng)傷失血性評估診斷意識冷淡或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細速心率加快血壓下降少尿或無尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對生命體征進行監(jiān)測創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的

11、包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準備有三腔二囊管，必要時使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血劑必要時行內(nèi)窺鏡檢查及治療護 理 與 監(jiān) 護快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測記錄每小時尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療快速輸液、輸血漿動態(tài)監(jiān)測生命體征及血氣指標根據(jù)輸液公式精確估計輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補液，以晶體液為主動態(tài)監(jiān)測生化及血氣指標，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素第二十四頁，共五十六頁。過敏性休克的急救程序診斷評估ABC評估生命體征保持呼吸道通暢開放

12、靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)心跳、呼吸驟停：CPR喉頭水腫：氣管切開測T.P.R、BP、SpO2保暖尿量觀察記24小時出入量CVP監(jiān)測心電監(jiān)護抗過敏藥物的應用尋找過敏原,立即中止接觸過敏原致敏原引起的微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識冷淡或障礙,脈搏細速,心率面色蒼白,口干,少尿或無尿腎上腺素:成人 11.5mg 小兒 0.5mg激素: Dxm 510mg iv 氫化考的松 200400mg ivgtt抗組織胺類藥物:

13、鹽酸異丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素過敏性休克 可用青霉素酶鏈霉素過敏反響 可用10%葡酸鈣1020ml iv監(jiān)護第二十五頁，共五十六頁。九、休克的治療原那么一總體原那么：1、穩(wěn)定生命體征；2、保持重要器官的微循環(huán)灌注；3、改善細胞代謝；4、病因治療。5、對癥支持治療。第二十六頁，共五十六頁。休克的治療原那么二具體措施：1、一般措施：1 鎮(zhèn)靜、 吸氧、 禁食、 減少搬動；2仰臥頭低位、下肢抬高20-30、有心衰或肺水腫者取半臥位或端坐位；3注意保暖；4心電、 血壓、 呼吸、 脈氧飽和度及CVP等的監(jiān)測；第二十七頁，共五十六頁。休克的治療原那么5留置導尿管、監(jiān)測尿量；6血常規(guī)、血

14、生化、血氣分析、床旁心電圖、床旁胸片等檢查；2、補充血容量；3、糾正酸中毒；4、改善低氧血癥；第二十八頁，共五十六頁。休克的治療原那么5、廣譜抗生素及早控制感染；6、合理應用血管活性藥物：適于經(jīng)補足血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休克病癥未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的患者。1多巴胺：輕、中度休克：5-20g/(kgmin)；重度休克：20-50g/(kgmin)；2多巴酚丁胺：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)；第二十九頁，共五十六頁。休克的治療原那么3異丙腎上腺素：心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min；4去甲腎上腺素：重度、極重度感染

15、性休克： 4-8g/min；5腎上腺素：過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注6間羥胺：與多巴胺聯(lián)用，100200g/min第三十頁，共五十六頁。休克的治療原那么7、糖皮質(zhì)激素：適用于感染性休克、 過敏性休克。氫化可的松： 300-500mg/d，35日；8、納洛酮： 0.4 0.8mg 靜注后，以1.6mg500ml液靜滴維持；9、防治并發(fā)癥及MODS ： 急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭、腦水腫、DIC等處理見相關(guān)內(nèi)容。第三十一頁，共五十六頁。第二節(jié)、各類休克的特點和急救一、低血容量性休克一臨床特點：1、病因見前；2、失血量的估計：第三十二頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救二急救處理：1、緊急處

16、理：1心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇；2病情危急者采取邊救治邊檢查邊診斷或先救治后診斷的方式進行抗休克治療；3迅速建立2條以上靜脈通路補液和使用血管活性藥物；4監(jiān)測P、R、BP、CVP、ECG等生命指征；第三十三頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救5吸氧，必要時氣管插管和或機械通氣；6盡快控制活動性大出血；7采血查血型、配血、血常規(guī)、血生化、血氣分析等；8按胸/腹/頭/四肢順序外科處置，評估傷情；9必要術(shù)前準備，進行確定性急診手術(shù)。第三十四頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救2、補充血容量：1補液原那么：先快后慢；2補液量：失血量的24倍；3補液種類：晶/膠比1-3:1；Hct0.25或Hb60

17、g/L時，補充RBC；4實施：速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。5補液監(jiān)測：血壓、 脈搏、 尿量、 中心靜脈壓、 紅細胞比容等， 有條件可行血流動力學監(jiān)測；第三十五頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救6灌注良好指標： 尿量0.5ml/(kgh)； SBP100mmHg； 脈壓30mmHg； CVP:5.1-10.2cmH2O。第三十六頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救3、低血容量性休克補液評價：1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖；2補液量缺乏:5-10min輸液200ml后血壓不變；3心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低；4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 。第三十七頁，共五十六頁。各類休克

18、的特點和急救二、心源性休克一臨床特點：1、病因：見前。2、臨床表現(xiàn)：1原有高血壓患者心源性休克的臨床表現(xiàn)；2肺栓塞所致心源性休克的臨床表現(xiàn)；3有心包壓塞并心源性休克的臨床表現(xiàn)。二急救處理 第三十八頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救1、一般治療：吸氧、臥床休息、低鹽低脂飲食、必要時予嗎啡鎮(zhèn)靜；2、聯(lián)合應用血管活性藥多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素等和血管擴張劑硝酸甘油、硝普鈉等；3、限制補液量，注意補液速度：成人每日補液控制在1500ml左右；4、控制心律失常；5、強心劑：24h內(nèi)不用或少量應用洋地黃類；可使用非洋地黃類正性肌力藥物如氨力農(nóng)、米力農(nóng)；第三十九頁，共五十六頁。各類休克的特

19、點和急救6、糖皮質(zhì)激素：不用或少量應用；7、心肌保護藥：能量合劑、極化液、1，6-二磷酸果糖；8、機械輔助循環(huán)：急診冠狀動脈介入治療(PCI)、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)IABP。第四十頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救三、感染性休克膿毒性休克一臨床特點：1、病因：見前。2、臨床表現(xiàn)：1全身表現(xiàn)：寒顫、高熱、多汗、出血、栓塞及全身性腫脹等。根據(jù)四肢皮膚溫度可分為“暖休克高排低阻型“冷休克低排高阻型。第四十一頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救第四十二頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救2意識狀態(tài)：輕者煩躁不安、重者昏迷或抽搐3心臟：心律失常、中毒性心肌炎、心力衰竭4肺：呼吸急促、發(fā)紺、PaO2和Sa

20、O2下降；5腎臟：少尿或無尿；6消化系統(tǒng)：胃腸血管痙攣、缺血、出血、微血栓形成、腸源性肺損傷；肝酶及血糖升高；7血液系統(tǒng)：血小板下降、凝血功能紊亂、微血栓形成、出血；8甲皺循環(huán)與眼底改變。第四十三頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救二急救處理1、液體復蘇早期目標治療：1補液：使CVP到達8-12mmHg，平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kgh，中心靜脈或混合靜脈氧飽和度SvO2或ScvO270%；2血管活性藥物的使用： 多巴胺、去甲腎上腺素、 多巴酚丁胺；第四十四頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救3 輸注紅細胞 ：液體復蘇使CVP已到達8-12mmHg，但SvO265%或ScvO27

21、0%，Hb70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L；4補充血小板：血小板5109/L時，即給血小板懸液1-2治療；血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板。2、控制感染：第四十五頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救1早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素；2抗生素使用前留取血液和或體液標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；3根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性選擇抗生素；4積極控制感染病灶：如膿腫切開引流等。3、糖皮質(zhì)激素：氫化可的松200mg-300mg/d，連用3-5日；4、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；5、改善細胞代謝：糾正低氧血癥、補足能量；6、防治MODS等并發(fā)癥。第四十六

22、頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救四、過敏性休克一臨床特點1、常見抗原：1 異種蛋白： 胰島素、 加壓素、 蛋白酶、 抗血清、 青霉素酶、 花粉浸液、 食物異體蛋白2藥 物： 抗生素類、 局麻藥、 化學試劑2、臨床表現(xiàn)：全身不適、口唇、舌及手足發(fā)麻、喉癢、頭暈、胸悶、心悸、煩躁不安、面色蒼白、大汗、發(fā)紺、肺水腫、心跳呼吸驟停等。第四十七頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救二急救處理1、藥物性者立即停藥；2、嚴密監(jiān)測生命體征；3、腎上腺素0.5mg皮下或肌肉注射，必要時可重復；4、心跳呼吸驟停者立即行心肺復蘇術(shù)；5、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg/次或甲潑尼龍100-300mg；6、升壓藥:多巴胺 20-40mg靜注/肌注或去甲腎上腺素1mg稀釋靜注；第四十八頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救7、脫敏藥：異丙嗪25-50mg肌注或靜注；8、維持氧合：吸氧、氣管插管、氣管切開，無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；9、補液支持治療。第四十九頁，共五十六頁。各類休克的特點和急救五、神經(jīng)源性休克一臨床特點1、病因：外傷所致劇痛、 脊髓損傷、 藥物麻醉等見前。2、臨床表現(xiàn)：1低血壓、心動過緩或快速心律失常；2四肢溫暖枯燥；3血流動力學特點：低血容量狀