膝痹(肝腎虧虛癥)

1、PAGE 伊犁哈薩克自治州中醫(yī)醫(yī)院姓名：徐 住院號：102667 床號28PAGE - PAGE 7 - 入 院 病 歷姓名：徐 職業(yè)：退休性別：男性 入院時(shí)間：2013年02月12日10：40年齡：56歲 病史采集時(shí)間：2013年02月12日10：50民族：漢族 發(fā)病節(jié)氣：立春婚況：已婚 病史陳述者：患者本人出生地：新疆伊寧市 可靠程度：可靠 主 訴: 右膝間斷疼痛5年余，加重10天?，F(xiàn)病史：患者自述于5年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，患者未行任何診療，自行休息及口服止痛藥物后緩解。此后每遇勞累或受涼時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，休息后可緩解。10天前患者自感右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，略腫脹，伴行走困難?；颊?/p>

2、為求進(jìn)一步診療及明確診斷于今日來我院就診，門診醫(yī)師根據(jù)相關(guān)體征與病史，以“右膝關(guān)節(jié)退行性變”收住我科。入院癥見：患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸活動(dòng)不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，無乏力，頭暈等癥狀，納可，夜寐安，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史，否認(rèn)有外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)藥物及食物過敏史。 個(gè)人史：出生于伊寧市，生活及工作環(huán)境可，無不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有2個(gè)女兒，愛人及孩子體健。家族史：父親體健，母親去世，兄弟姐妹7人，均體健，否認(rèn)家族遺傳病病史。以上病史屬實(shí)，簽字為證。 簽名

3、：_ 體 格 檢 查T：36.7 P：79次/ 分 R：21次/ 分 Bp：10070mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情自如，自動(dòng)體位，步入病室，診查合作,對答切題，言語清晰，聲音高低適中，呼吸平穩(wěn)，舌體適中，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。全身皮膚及黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱圓整、五官端正，雙目有神，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻通暢，鼻翼無扇動(dòng)，唇無紫紺，咽無紅腫，頸軟無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺叩診清音，肺下界正常，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞干濕性啰音，心界叩診正常，心率79次/分，律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜

4、聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及異常腫塊，腸鳴音3-4次/分,雙腎區(qū)無叩擊痛，莫菲氏征陰性。前后二陰未查，脊柱無側(cè)彎及后突畸形，無壓痛及叩痛，四肢無畸形，右膝詳見專科檢查，其余肢體活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛陽性，未觸及骨擦音及異?；顒?dòng)，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)略受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。輔助檢查：外院膝關(guān)節(jié)X片：右膝關(guān)節(jié)間隙存在，髁間隆突顯示變尖。入院診斷:中醫(yī)診斷：膝

5、痹 肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病住院醫(yī)師：首次病程記錄2013年02月15日20時(shí)20分患者徐,男性，56歲，以“右膝間斷疼痛5年余，加重10天”于2013年02月15日 19時(shí)00分收住入院。 病例特點(diǎn)：1、右膝間斷疼痛5年余，加重10天。2、癥見：患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，無乏力，頭暈等癥狀，納可，夜寐安，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。3、體格檢查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，未觸及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)

6、方擠壓試驗(yàn)()。4、輔助檢查：外院膝關(guān)節(jié)X片：右膝關(guān)節(jié)間隙存在，髁間隆突顯示變尖。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者中年女性，邪氣入里，阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣滯血瘀，瘀血長期瘀阻，久病則虛，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，“不通則痛”。氣血濡養(yǎng)關(guān)節(jié)組織不利，“不榮則痛”，氣滯血瘀，故癥見膝部疼痛，結(jié)合臨床癥狀及體征，患者結(jié)合病史，四診合參，屬中醫(yī)“膝痹”范籌。中醫(yī)鑒別診斷：1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽性。 2.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，

7、活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷：膝痹 肝腎虧虛西醫(yī)診斷依據(jù)：1、右膝間斷疼痛5年余，加重10天。2、癥見：患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，無乏力，頭暈等癥狀，納可，夜寐安，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。3、體格檢查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，未觸及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。4、輔助檢查：外院膝關(guān)節(jié)X片：右膝關(guān)節(jié)間隙存在，髁間隆突顯示變尖。西醫(yī)鑒別診斷：1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有

8、彈響和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽性。 2.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽性。 西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病診療計(jì)劃：1.骨科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，普食。2.完善入院相關(guān)檢查。3.西醫(yī)治療： 0.9%氯化鈉注射液 250ml/ 疏血通注射液 6 mg/靜滴，一日一次4.患者中醫(yī)辨病膝痹，癥屬肝腎虧虛證，予中藥足浴、雙膝部TDP貼敷治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨對癥治療。中藥足浴方如下：熟地9g 仙靈脾6g 骨碎補(bǔ)6g 土茯苓6g 川牛膝6g 秦艽6g

9、白芍6g 雞血藤6g 鹿含草6g 萊菔子（炒）6g全蝎粉（沖）3g 蜈蚣粉（沖）3g 地鱉蟲粉（沖）3g 6劑水煎外洗經(jīng)治醫(yī)師(值班醫(yī)師)簽名：主治醫(yī)師查房記錄2013年2月16日 12:00 黃堅(jiān)主治醫(yī)師查房錄患者入院后第二天，癥見：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，未觸及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。黃堅(jiān)主治醫(yī)師查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：（1）患者老年男性，邪氣入里，阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣滯血瘀，瘀血長期瘀阻，久病則虛，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢

10、，“不通則痛”。氣血濡養(yǎng)關(guān)節(jié)組織不利，“不榮則痛”，氣滯血瘀，故癥見膝部疼痛，結(jié)合臨床癥狀及體征，患者結(jié)合病史，四診合參，屬中醫(yī)“膝痹”范籌。（2）西醫(yī)診斷考慮：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。診斷依據(jù)如下1.既往患者有右膝關(guān)節(jié)疼痛病史，2. X線回示：右膝關(guān)節(jié)間隙存在，髁間隆突顯示變尖。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，未觸及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。（3）本病臨床上主要于以下疾病相鑒別：1.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響

11、和交鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤明顯。麥?zhǔn)险骱脱心ピ囼?yàn)陽性。2.膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷：在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部。膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限。側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽性?？擅鞔_鑒別診斷。 (4)本病已屬急性期發(fā)作，中醫(yī)以“標(biāo)本兼治”為治則，以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨為治法，阿膠強(qiáng)骨口服液口服，外洗方如下：熟地9g 仙靈脾6g 骨碎補(bǔ)6g 土茯苓6g 川牛膝6g 秦艽6g 白芍6g 雞血藤6g 鹿含草6g 萊菔子（炒）6g全蝎粉（沖）3g 蜈蚣粉（沖）3g 地鱉蟲粉（沖）3g 6劑水煎外洗 （5）臥床休息，適當(dāng)功能鍛煉，調(diào)情志，忌辛辣。副主任醫(yī)師查房記

12、錄2013年2月17日 13:00 康雄副主任醫(yī)師查房錄患者右膝疼痛不適，納眠一般，大、小便調(diào)，體查：T：36.0 P：84次/ 分 R：21次/ 分。神志清楚，查體合作。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛陽性，未觸及骨擦音，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。血常規(guī)、風(fēng)濕四項(xiàng)、肝、腎功、離子系列、血糖均大致正常。心臟B超：左室主動(dòng)脈松弛功能略減低。二、三尖瓣口輕微反流。ECG：1.竇性心律2.中間型電位?？敌鄹敝魅吾t(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)患者病史

13、、癥狀、體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：膝痹（風(fēng)寒濕痹）。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。（2）本病病因病機(jī)為患者平素勞累體虛，加之飲食不節(jié)，邪氣入里，阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣滯血瘀，瘀血長期瘀阻，久病則虛，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，“不通則痛”。氣血濡養(yǎng)關(guān)節(jié)組織不利，“不榮則痛”，氣滯血瘀，故癥見膝部疼痛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕痹阻為標(biāo)，患者久病體虛，積極治療，預(yù)后尚可。（3）本病可與膝關(guān)節(jié)半月板損傷及膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷相鑒別，均示膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，膝關(guān)節(jié)半月板損傷常有關(guān)節(jié)絞鎖癥狀，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷常有關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，膝關(guān)節(jié)X線片及MRI可助鑒別。 （4）局部

14、針刺康復(fù)治療尤為重要。針灸治療可采用本科協(xié)定處方舒筋活血治療每日1次，10次為一療程，休息2天，繼續(xù)下1個(gè)療程。 普通針刺 （21穴/次）6次 TDP （1照/次）6次 電針 （2組/次）6次 藥罐 （3個(gè)/次）6次 醫(yī)師簽名：2013年2月18日 11：30 今日患者入院后第三日，患者神志清，精神尚可，二便通暢，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)略腫脹，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()?；颊吣壳霸\斷明確，繼續(xù)行中藥TDP貼敷、烤電對癥治療，于今日給予痛點(diǎn)

15、局部封閉，并于今日給予洛芬待因緩釋片口服以止痛對癥治療，繼觀。2013年2月20日 11：30 黃堅(jiān)主治醫(yī)師查房記錄今日患者神志清，精神尚可，二便通暢，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)略腫脹，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。黃堅(jiān)主治醫(yī)師查房后指示：目前患者病情平穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)經(jīng)中藥TDP貼敷、烤電對癥治療后腫痛較前明顯緩解，于今日給予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射以對癥治療，繼觀。2013年2月23日 11：30 江阿古麗副主任醫(yī)師查房記錄今日患者神志清，精神

16、尚可，二便通暢，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)略腫脹，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛輕微，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。江阿古麗副主任醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)行中藥TDP貼敷、烤電對癥治療，適當(dāng)加強(qiáng)雙膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)磨損，繼觀。2013年2月26日 11：30 今日患者神志清，精神尚可，二便通暢，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常，右膝關(guān)節(jié)略腫脹，右側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛輕微，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(),

17、雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)及感覺可。繼續(xù)行中藥TDP貼敷、烤電對癥治療，繼觀。2013年2月27日 11：00 出院小結(jié) 患者徐，男性，56歲，漢族，以“右膝間斷疼痛5年余，加重10天”為主訴，以“右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病”于2011年2月15日收住入院。入院查體：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，無明顯內(nèi)外翻畸形，右側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛陽性，未觸及骨擦音及異?；顒?dòng)，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為90，右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)略受限，被動(dòng)屈曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，雙膝關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)(-)，雙膝浮髕試驗(yàn)(), 雙膝側(cè)方擠壓試驗(yàn)()。外院膝關(guān)節(jié)X片：右膝關(guān)節(jié)間隙存在，髁間隆突顯示變尖?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，血常規(guī)、風(fēng)濕四項(xiàng)、肝、腎功、離子系列、血糖均大致正常。心臟B超：左室主動(dòng)脈松弛功能略減低。二、三尖瓣口輕微反流。ECG：1.竇性心律2.中間