2022醫(yī)學(xué)課件圍術(shù)期晶體補(bǔ)液

1、 圍術(shù)期晶體補(bǔ)充液第一頁，共五十八頁。體液的組成與分布組成水： 600ml/Kg電解質(zhì)：Na+ K+ Cl- Ca+ Mg+ 非電解質(zhì)：葡萄糖、尿素分布細(xì)胞內(nèi)液(ICV)： 400ml/Kg細(xì)胞外液(ECV)： 200ml/Kg組織間液：150ml/Kg血漿： 約占50ml/Kg血容量：A：15；V：85第二頁，共五十八頁。水可以自由進(jìn)出各間隙電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外液自由交流正常情況下，白蛋白大局部保存在血管內(nèi)以正常70Kg成人為例第三頁，共五十八頁。人體體液分布第四頁，共五十八頁。術(shù)中補(bǔ)液的目的補(bǔ)充術(shù)前缺失容量禁食、灌腸、失血保證心輸出量及有效灌注壓椎管內(nèi)阻滯、大出

2、血維持氧運(yùn)輸維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持血糖正常范圍第五頁，共五十八頁。術(shù)中補(bǔ)液的種類晶體液補(bǔ)充水分，增加細(xì)胞外液總量補(bǔ)充電解質(zhì)維持酸堿平衡膠體液擴(kuò)充血容量維持心輸出量第六頁，共五十八頁。常用的晶體液5葡萄糖溶液水中毒、高血糖。小兒及糖尿病人適用0.9氯化鈉溶液高氯性代謝性酸中毒林格氏液復(fù)方乳酸林格氏液復(fù)方醋酸林格氏液第七頁，共五十八頁。平衡液開展的歷史醋酸林格氏液乳酸林格氏液林格氏液蒸餾水理想的平衡液第八頁，共五十八頁。等張平衡晶體液開展的歷史國外歐美： 第一代：0.9%NaCl生理鹽水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液第九頁，共五十八頁。林格氏液(Ringers Sol

3、ution)的歷史Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液Alexis Hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液Baxter, 1979: 醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani, 1892)第十頁，共五十八頁。復(fù)方電解質(zhì)溶液的開展史1880年，Sydney Ringer提出復(fù)方電解質(zhì)溶液概念1930s，Alexis Hartmann創(chuàng)造乳林格1960s，乳林格迅速普及1979年，推出醋酸林格氏液復(fù)方電解質(zhì)注射液第十一頁，共五十八頁。如何認(rèn)識-乳酸正常健康人乳酸產(chǎn)生和去除處于平衡 乳酸的增加是提示組織缺血的指標(biāo),乳酸是葡萄糖無氧代謝糖酵解的 終產(chǎn)物。產(chǎn)于

4、紅細(xì)胞、腦組織、肌肉, 在肝去除正常健康人群每日產(chǎn)生乳酸lactic acid) 1,400 mmol/d Bakker J, et al. Chest 1991; 99:956-962 Marko P, et al. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395第十二頁，共五十八頁。如何認(rèn)識-乳酸 肝臟去除30 mmol/hr720 mmol/24h 乳酸相當(dāng)于正常每日產(chǎn)生乳酸3050%，其余由心臟、骨骼肌肉、腎臟去除Chiolero R, et al. Ann Surg 1991; 229:505-513第十三頁，共五十八頁。腎功能不全病人假

5、設(shè)肝功能正?？梢阅褪苋樗釢舛仍黾舆_(dá) 60 mmol/LJournal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395正常健康人群可以耐受輸入性乳酸 濃度達(dá)50 mmol/L去除輸入性乳酸的半衰期約為20分鐘如何認(rèn)識-乳酸增加Nephrol Dial Transplant 1989; 4:800-804Marko P, et al.第十四頁，共五十八頁。乳酸去除的主要器官肝臟 5060腎臟 2030其他肌纖維1020第十五頁，共五十八頁。乳酸代謝：著名的corry乳酸循環(huán)理論：產(chǎn)生：細(xì)胞內(nèi)葡萄糖-丙酮酸-乳酸無氧條件下-進(jìn)入血液消滅：血乳酸-肝臟細(xì)胞-糖異生-葡萄糖

6、-進(jìn)入血液乳酸代謝的50%以上發(fā)生在肝臟。第十六頁，共五十八頁。2 丙酮酸 +2 輔酶 +2 H + + 2 ATP 2 乳酸 Lactate 糖酵解葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NADLDH復(fù)原乳酸產(chǎn)生過程第十七頁，共五十八頁。 丙酮酸 Pyruate + 輔酶 NADH 乳酸 Lactate + 輔酶 NAD肝臟or肝外LDH乙酰輔酶A Acetyl CoA三羧酸循環(huán)Citric Acid CycleTCACO2 +H2O線粒體氧化脫羧葡萄糖O2糖有 氧分解葡萄糖 Pyruate+ NADH + H +糖無 氧分解糖酵解輸入Kerb第十八頁，共五十八頁。丙酮酸Pyruate + 輔

7、酶 NADH + H + Lactate + NAD缺血葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NADPyruate+NADH 乙酰輔酶A Acetyl CoACitric Acid CycleCO2 +H2O線粒體缺氧第十九頁，共五十八頁。輸液中的乳酸成分在肝臟內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，?dǎo)致病人血糖升高?生物化學(xué)?第五版 110頁第二十頁，共五十八頁。高乳酸血癥正常乳酸水平 1mmol/L高乳酸血癥 4mmol/L乳酸酸中毒:高乳酸血癥伴有pH的下降第二十一頁，共五十八頁。乳酸升高 要考慮乳酸性酸中毒組織低灌注組織缺血第二十二頁，共五十八頁。 第二十三頁，共五十八頁。第二十四頁，共五十八頁。成人嚴(yán)

8、重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南 （2006）“血乳酸作為全身灌注和氧代謝的重要指標(biāo),其升高反映了低灌注情況下無氧代謝增加。血乳酸水平升高對預(yù)測嚴(yán)重感染與感染性休克病人預(yù)后很有價值,血乳酸清除率比單一血乳酸值更有意義。 ”2007年01期(PLA-013)低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)“動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān) ”2007年08期(PLA-018)乳酸根第二十五頁，共五十八頁。麻醉 2000; 495:530-532作為堿基源的醋酸那

9、么對肝臟影響很少 大量給予醋酸溶液要注意血管擴(kuò)張作用和心肌抑制醋酸還可與膽堿choline)結(jié)合成乙酰膽堿acetylcholine)是神經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)，也是許多麻醉藥物的拮抗劑醋酸代謝第二十六頁，共五十八頁。麻醉 2000; 495:530-532醋酸代謝速度為乳酸2倍以上可達(dá)300mmol/h)可發(fā)揮最大酸堿平衡緩沖能力 醋酸可在肝臟以外的腎臟、肌肉等器官代謝 即使體外循環(huán)CPB也極少蓄積 體外循環(huán)CPB中給予乳酸可增加肝臟負(fù)荷醋酸代謝：第二十七頁，共五十八頁。醋酸代謝：醋酸乙酸-在細(xì)胞內(nèi)與輔酶A結(jié)合-乙酰輔酶A-三羧酸循環(huán)-H20+CO2輔酶A廣泛存在于各種細(xì)胞內(nèi)，所以醋酸在各種細(xì)胞內(nèi)都可

10、以代謝。因此正常人體醋酸代謝速率300mmol/h。正常成人乳酸代謝率50mmol/h。肝功能損傷情況而下降第二十八頁，共五十八頁。醋酸林格氏液的突出優(yōu)點(diǎn)生理化pH值7.4滲透壓 294 mmol/LNa+/Cl-比值接近血漿K+、Mg2+濃度接近細(xì)胞外液不含乳酸不加重肝臟負(fù)擔(dān)，防止乳酸酸中毒不額外升高血糖第二十九頁，共五十八頁。Mg2+的生理作用輔助Ca2+的吸收體內(nèi)眾多酶促反響的催化劑維持組織細(xì)胞的自律性心臟、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的重要根底離子。第三十頁，共五十八頁。醋酸林格氏液抗酸緩沖好：* 含碳酸氫鹽前體物質(zhì)- 醋酸根和葡萄糖酸根* 碳酸氫鹽前體物質(zhì)的濃度為正常血漿值的兩倍第三十一

11、頁，共五十八頁。醋酸林格氏液不含乳酸鹽 ：* 可用于乳酸代謝削弱的病人* 醋酸在肌肉和外周組織里代謝，防止肝臟負(fù)擔(dān)* 醋酸代謝時需要的氧更少，對氧耗提高的病人有利* 大量補(bǔ)充不致引起乳酸血癥第三十二頁，共五十八頁。醋酸林格氏液pH 7.4 ：* pH與血漿相同的輸液* 有益于防止酸中毒* 防止化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生* 長時間或頻繁輸液時不會引起穿刺 點(diǎn)的靜脈炎* 可以與堿性藥液合用，不致產(chǎn)生渾濁沉 淀第三十三頁，共五十八頁。醋酸林格氏液接近生理的Na+/Cl-比值 ：* 鈉離子和氯離子濃度在血漿的正常 濃度范圍內(nèi)* 大量補(bǔ)充不會發(fā)生高氯性代謝性酸 中毒第三十四頁，共五十八頁。在圍術(shù)期應(yīng)用，可顯著減

12、少輸液對機(jī)體生理功能的影響與輸液前比，# P0.05, # P0.01；與生理鹽水組比, * P0.05, *P0.01；與乳酸林格氏液組比，P2mmol/LD-乳酸對肝細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞及神經(jīng)元有直接毒性作用中性粒細(xì)胞激活細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加促進(jìn)應(yīng)激細(xì)胞程序性死亡乳酸林格氏液第四十四頁，共五十八頁。醋酸林格氏液是最接近生理內(nèi)環(huán)境的晶體液醋酸林格氏液第四十五頁，共五十八頁。優(yōu)點(diǎn):pH 7.4,不含乳酸鹽接近生理的Na+/Cl-比值抗酸緩沖性好電解質(zhì)組成與細(xì)胞外液相似等滲溶液308 mOsm/L缺點(diǎn):無Ca2+液不生理醋酸代謝不完全醋酸具有擴(kuò)血管效應(yīng)醋酸林格氏液Cell Calcium, 2005

13、; 38: 161-9.J Clin Microbiol., 2007; 45 (9): 3141-2. Ann Chir Gynaecol., 1985; 74 (5):223-7.Masui, 1998; 47(1):36-41.鉀鈉鈣鎂 (Ca2+) -新一代的醋酸林格氏液！ 市售平衡液的優(yōu)缺點(diǎn)第四十六頁，共五十八頁。常用平衡液的組分比較第四十七頁，共五十八頁。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療GDFT定義：以血液動力學(xué)指標(biāo)(如每博量)為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期每博量最大化的方案。特點(diǎn)：具有輸液個體化的特點(diǎn)。目的：使機(jī)體組織器官獲得最好的灌注和 氧供。第四十八頁，共五十八頁。GDFT的臨床效果

14、 Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻(xiàn)搜索，僅有9篇有關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻(xiàn):7篇顯示住院日減少；2篇顯示急診病床或ICU的時間減少；3篇證明胃腸功能恢復(fù)加快；4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少。 第四十九頁，共五十八頁。有關(guān)圍術(shù)期GDFT研究特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期液體治療的個體化。強(qiáng)調(diào)時機(jī)選擇。 GDFT效果的評價指標(biāo)主要有： ICU時間、住院日、 器官功能的恢復(fù)、 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于膠體還是晶體的選擇仍有爭議。第五十頁，共五十八頁。指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測方法 理想的指導(dǎo)GDFT監(jiān)測方法應(yīng)有以下特點(diǎn)：平安簡便：需盡可能少的技術(shù)，可迅速安裝 和解讀精確無創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護(hù)并

15、適用于整個圍術(shù)期。第五十一頁，共五十八頁。指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT可能的監(jiān)測方法肺動脈導(dǎo)管經(jīng)食道多普勒脈搏波形和功率分析法Modelflow 監(jiān)測法SvO2和ScvO2監(jiān)測組織氧合第五十二頁，共五十八頁。小結(jié)圍術(shù)期GDFT是維持理想容量狀態(tài)的個體化輸液方案。該方案可縮短住院日、減少并發(fā)癥、改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。存在的爭議或問題： 對晶體或膠體的選擇。 指導(dǎo)圍術(shù)期GDFT的監(jiān)測方法的選擇。 GDFT在短小手術(shù)的推廣與應(yīng)用。 對GDFT的臨床效果評價缺乏術(shù)后器官功能恢復(fù)的指標(biāo)第五十三頁，共五十八頁。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后水電解質(zhì)全面補(bǔ)充深度休克及化療病人大面積燒傷病人長期禁食及ICU監(jiān)護(hù)病人肝功能不全患者鉀鈉鈣鎂最新一代血漿代用劑，近乎完美的平衡液適用范圍推薦用量：500-1000ml/天給藥速度：適量即可第五十四頁，共五十八頁。使用禁忌【禁用】高鉀血癥患者高鈣血癥患者高鎂血癥患者甲狀腺機(jī)能低下患者【慎用】糖尿病患者每袋需給1個單位胰島素、腎、心功能不全患者、高滲性脫水患者以及阻塞性尿路疾病和尿量減少患者慎用第五十五頁，共五十八頁。醋酸林格氏液總結(jié)醋酸林格氏液是最接近生理內(nèi)環(huán)境的晶體輸液，圍 術(shù)期應(yīng)用可減少輸液對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響作為體外循環(huán)的預(yù)充液，醋酸林格氏液 可有效防止 高氯性酸中毒的發(fā)生圍術(shù)期大量輸注醋酸林格氏液 ，不增加肝腎負(fù)擔(dān)醋酸林格氏