2022醫(yī)學(xué)課件圍手術(shù)期卒中防治

1、圍手術(shù)期卒中的防范及治療策略第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高我國(guó)腦血管病發(fā)病率越來(lái)越高 1、每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)。 2、現(xiàn)存腦卒中患者700余萬(wàn)。 3、腦卒中死亡率及致殘率現(xiàn)躍居首位。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。腦血管等重大疾病發(fā)病率越來(lái)越高撒切爾夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龍、俄國(guó)列寧等皆突發(fā)中風(fēng)第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。 卒中病因眾多動(dòng)脈栓塞穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄血流減少 頸動(dòng)脈狹窄血流減少頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子栓子主動(dòng)脈弓斑塊房顫瓣膜病 心源性栓子 心室附壁血栓 第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。缺血性卒中診治三重奏高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝

2、綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因 病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療第六頁(yè)，共三十五頁(yè)?；旌闲蛣?dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子去除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界區(qū)梗死分水嶺區(qū)梗死皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死載體動(dòng)脈或父動(dòng)脈狹窄第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。 圍手術(shù)期卒中Perioperative Stroke概念：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至根本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手

3、術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療根本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。 圍手術(shù)期卒中 ACS NSQIP 定義為：腦組織局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙，這種障礙持續(xù)24小時(shí)，發(fā)生在手術(shù)的30天之內(nèi)。各家報(bào)道不同：發(fā)生率在0.08%-2.9%，但是心臟、神經(jīng)外科和血管手術(shù)發(fā)生率較高，約為2.2%-5.2%，病死率高達(dá)26%。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中的機(jī)制 少見(jiàn)栓塞原因： 脂肪栓塞 空氣栓塞 反常栓子 動(dòng)脈瘤內(nèi)栓子第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍術(shù)期急性缺血性腦卒中AISMagdy Selim將圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)因素分為：手術(shù)前危險(xiǎn)因素患者相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)中危險(xiǎn)因素操作相關(guān)危險(xiǎn)

4、因素手術(shù)后危險(xiǎn)因素第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中術(shù)前病人的因素年齡65-70歲女性伴隨的疾病高血壓、糖尿病、 COPD、外周血管疾病、心臟病、EF 40% 、腎功能不全、卒中或一過(guò)性缺血性發(fā)作病史頸動(dòng)脈狹窄升主動(dòng)脈硬化術(shù)前突然停用抗血栓治療或抗凝藥物術(shù)前、術(shù)中血壓波動(dòng)較大，術(shù)前漏服降壓藥(誤區(qū)。Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia. Dermatol Surg 2006;32:632-639. 第

5、十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中栓塞性腦卒中發(fā)生時(shí)間呈雙峰型45%發(fā)生在術(shù)后第一天55%發(fā)生于平穩(wěn)渡過(guò)麻醉期后Stroke 2003;34:2830-4第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。AIS的管理對(duì)于有病癥的頸動(dòng)脈狹窄患者：術(shù)前6個(gè)月支架植入或內(nèi)膜剝除術(shù)是有利的無(wú)病癥的頸動(dòng)脈狹窄患者：卒中發(fā)生率 研究報(bào)道 總發(fā)生率-2%冠脈搭橋術(shù)后 一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-99%-3% 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-99%-5% 第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中術(shù)中危險(xiǎn)因素手術(shù)的類型和性質(zhì)：心臟和血管手術(shù)較普外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高約2倍，頭頸部手術(shù)可使卒中發(fā)生率增高0.2%-5%手術(shù)持續(xù)時(shí)間成正比， 急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高近端主A粥樣硬化病變麻

6、醉方法和管理全麻/局部麻醉液體限制？心律不齊、高血糖、低血壓或高血壓第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。手術(shù)后的危險(xiǎn)因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房顫術(shù)后的脫水及失血臥床術(shù)后靜息術(shù)后的高血糖，高凝狀態(tài)第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南抗血小板藥已成為缺血性卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要手段，圍手術(shù)期必須進(jìn)行分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥絕大數(shù)病人可接受：牙科操作A級(jí)、關(guān)節(jié)穿刺、脊髓硬膜外操作、白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)、診斷性內(nèi)鏡檢查、 活檢、腸鏡息肉切除術(shù)和骨科腕管手術(shù)無(wú)需中斷阿司匹林抗血小板治療。B級(jí))骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)、前列腺手術(shù)等需暫停阿司匹林，必要時(shí)做好橋接。(B級(jí)第十六頁(yè)

7、，共三十五頁(yè)。卒中患者圍手術(shù)期抗栓藥物使用指南氯吡格雷通過(guò)選擇性抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板聚集效應(yīng)。氯吡格雷停藥7d后血小板功能恢復(fù)正常，當(dāng)術(shù)前停藥5 d時(shí)，其嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)要高于阿司匹林，腸鏡息肉切除術(shù)及較大大手術(shù)等都需暫停藥7-10天。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。華法令抗凝牙科手術(shù)(A級(jí)、前列腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈吸熱消融術(shù)等一般不需停華法令。證據(jù)等級(jí)C級(jí)眼科手術(shù)、結(jié)腸息肉手術(shù)、神經(jīng)、胸外、普外等科較大手術(shù)需暫停華法林片等口服抗凝藥。 證據(jù)等級(jí)C級(jí)第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)?？鼓谑彭?yè)，共三十五頁(yè)。卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)手術(shù)期間最佳答案血壓有爭(zhēng)議CABG時(shí)心臟及神經(jīng)并

8、發(fā)癥：MAP:80-100mmHg 50-60mmHg卒中發(fā)生率明顯低CABG時(shí)較高的平均動(dòng)脈壓是平安的，可改善患者的轉(zhuǎn)歸。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。手術(shù)期間血壓的管理防止血壓波動(dòng)：低血壓又可導(dǎo)致術(shù)中和早期術(shù)后的缺血性卒中-分水嶺區(qū)梗死。Charlson、Gottesman等研究術(shù)中血壓較前下降20%或10-20mmhg,圍手術(shù)期缺血性卒中明顯增加，且血壓下降程度越大，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，缺血性卒中發(fā)生率越高。手術(shù)禁食患者應(yīng)加強(qiáng)平衡液等補(bǔ)液，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中應(yīng)防止血壓過(guò)低!第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。AIS的管理既往卒中或TIA發(fā)作史 Thom等研究，AIS風(fēng)險(xiǎn)顯著增加-是一個(gè)警告信號(hào)！尋找卒中的危險(xiǎn)因素防止

9、急診手術(shù)卒中發(fā)生后3-6個(gè)月后擇期手術(shù)(術(shù)前4周強(qiáng)化他汀)如果急診或限期等非“做不可，注意術(shù)中血壓和液體的管理。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)血糖術(shù)中與術(shù)后高血糖心房纖顫卒中死亡的發(fā)生率升高術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用胰島素和鉀140mg/dl(7.8mmol/L)，每升高1.31mmol/l,AIS增加34%。與預(yù)后改善相關(guān)Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. 第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)中危險(xiǎn)因素干預(yù)麻醉方法局麻全麻麻醉藥物異氟謎硫苯妥鈉血栓前狀態(tài)抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板功能凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)ET1 ，TM，

10、E-selectin ，vWF TAT，AT-，PC，PSD-dimer，PAP，B1-42，B15-42，F(xiàn)DP-ETF，F(xiàn)PA，F(xiàn)IB第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。卒中危險(xiǎn)的干預(yù)術(shù)后危險(xiǎn)因素干預(yù)房顫心臟手術(shù)30-50%的病人會(huì)發(fā)生房顫發(fā)生時(shí)間峰值：術(shù)后第2-4天誘發(fā)因素電解質(zhì)失衡血管內(nèi)容量轉(zhuǎn)移增加心房的異位興奮性新發(fā)房顫抗凝治療持續(xù)至患者恢復(fù)正常竇性節(jié)律后30天Ann Thorac Surg 2004;77:1241-1244第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍術(shù)期卒中的治療手術(shù)支架內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械性血栓去除術(shù)溶栓動(dòng)脈內(nèi)靜脈內(nèi)藥物抗血小板他汀改善側(cè)枝循環(huán)抗纖溶抗凝腦保護(hù)劑其他血管內(nèi)外科內(nèi)科是挑戰(zhàn)？是痛

11、苦的決擇第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍術(shù)期卒中的治療rt-PA時(shí)間限制溶栓“黃金時(shí)間1h靜脈 3-4.5h動(dòng)脈6h按時(shí)間順序從左到右顯示梗死核心區(qū)紅色的開展，腦缺血從可逆性損傷綠色到不可逆性損傷(紅色Lopez AD,et al . Lancet 2006;367:1747第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中的治療溶栓治療擴(kuò)容治療。抗栓治療。強(qiáng)化他汀治療。改善側(cè)枝循環(huán)治療。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。評(píng)估：頭頸部CTA示左大腦中動(dòng)脈狹窄第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中例一患者，男，75歲，因：“上腹痛3天入院，原有高血壓病史10余年，血壓控制欠佳，有20余年長(zhǎng)期吸煙病史，查體：左上腹壓痛、反跳痛,

12、予急診全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)左上下肢癱瘓，雙眼向右凝視，伸舌左偏，鼻唇溝，左上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級(jí)。原頭顱CT示腔梗，B超示：右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)容等治療后自動(dòng)出院。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。圍手術(shù)期卒中例二 患者，男，76歲，因：“胸部腫塊半月入院，原有高血壓病史1年，血壓控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予擇期全麻下行胸部腫塊切除術(shù)。術(shù)后血糖高。術(shù)后第二天上午出現(xiàn)右上下肢癱瘓伴胸悶，言語(yǔ)不清，伸舌右偏，鼻唇溝右淺，右上下肢偏癱，現(xiàn)肌力0-1級(jí)。核磁示左基底節(jié)腦梗死，心電圖、血肌鈣蛋白、心肌酶譜示有小心梗，頸動(dòng)脈B超示：左頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成。予抗血小板、他汀穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)容、控制血糖及康復(fù)等治療好轉(zhuǎn)。 第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。總 結(jié)做好圍手術(shù)期卒中的分層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：既往卒中病史。顱內(nèi)外血管功能評(píng)估頭頸部CTA。做好圍手術(shù)期抗栓管理。圍手術(shù)期液體管理及血壓管理禁食手術(shù)患者注意補(bǔ)液保證有效血容量)。做好房顫管理。卒中治療強(qiáng)調(diào)盡早創(chuàng)造有效血管灌注及再通。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。腦中風(fēng)的急救第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。 謝 謝！第三十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)圍手術(shù)期卒中的防