2022醫(yī)學(xué)課件危重病人評(píng)分

1、危重病人評(píng)分第一頁，共四十八頁。評(píng)估系統(tǒng)目的： 為了證明加強(qiáng)醫(yī)療的價(jià)值，便于評(píng)價(jià)不同病種患者病情，比較治療效果、評(píng)價(jià)新療法作用以及對(duì)ICU的設(shè)備利用情況有一個(gè)客觀尺度。第二頁，共四十八頁。APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE因參數(shù)多，臨床使用不便，有些工程趨于淘汰。APACHE簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE在APACHE的根底上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。第三頁，共四十八頁。APACHE評(píng)分系統(tǒng)1985年Knaus研究提出APACHE由APS、年

2、齡及 CPS三局部組成 。 APACHE 的總分值為0 71分。 前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為14分，正常為0分。 在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)，如吸氧濃度FiO20.5，用動(dòng)脈氧分壓PaO2作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2 0.5，那么用肺泡-動(dòng)脈氧壓差A(yù)DO2作為評(píng)分指標(biāo)第四頁，共四十八頁。對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無血?dú)夥治瞿敲匆造o脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，那么將血肌酐Cr項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正?？偡种禐?5分。而APACHE

3、評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE評(píng)分越高病情越重的原那么。APACHE 要求 12項(xiàng) APS必須全部獲得 ,以排除因?qū)⑺眳?shù)項(xiàng)視為正常所帶來的誤差。第五頁，共四十八頁。APACHE 還提出了計(jì)算每一個(gè)患者死亡危險(xiǎn)性 (R)的公式Ln(R/1-R) =-3.517+(APACHE 得分0 .146 ) +0 .603 (僅限于急診手術(shù)后患者 )+患者入ICU的主要疾病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)第六頁，共四十八頁。急性生理評(píng)分APS第七頁，共四十八頁。注：如無血?dú)夥治觯敲匆造o脈血碳酸氫根HCO3濃度代替動(dòng)脈血pH； FiO20.5時(shí)只記錄A-DO2，F(xiàn)iO20

4、.5時(shí)只記錄PaO2； 急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。第八頁，共四十八頁。格拉斯哥昏迷量表GCS睜眼反應(yīng)（E） 計(jì)分語言反應(yīng)（V） 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2 無睜眼反應(yīng) 1應(yīng)答正確 5應(yīng)答有誤 4答非所問 3語聲不理解 2無語言反應(yīng) 1按吩咐運(yùn)作 6刺痛定位（防御） 5 刺痛正常屈曲（躲讓） 4刺痛異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3刺痛肢體伸展（去腦強(qiáng)直） 2無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1 第九頁，共四十八頁。B第十頁，共四十八頁。C第十一頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手術(shù)類 第十二頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手術(shù)類 第十三頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手

5、術(shù)類 第十四頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手術(shù)類 第十五頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手術(shù)類 第十六頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)非手術(shù)類 第十七頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第十八頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第十九頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第二十頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第二十一頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第二十二頁，共四十八頁。主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) 手術(shù)類 第二十三頁，共四十八頁。APACHE評(píng)分系統(tǒng)1991年推出通過對(duì)患者入ICU時(shí)病情的評(píng)分及病死率預(yù)測(cè)，以及在治療過程中對(duì)患

6、者病情的動(dòng)態(tài)評(píng)定，為提高醫(yī)學(xué)質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳答案的出院時(shí)機(jī)或需要繼續(xù)治療時(shí)間提供了客觀科學(xué)的根據(jù)。第二十四頁，共四十八頁?？偡?年齡分+慢性健康狀況+神經(jīng)學(xué)評(píng)分+生理學(xué)評(píng)分+酸堿失衡評(píng)分死亡危險(xiǎn)性R預(yù)計(jì)公式Ln(R/1-R)=(入ICU主要疾病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+入ICU前接受治療的場(chǎng)所分值+APACHE總分值0.0537第二十五頁，共四十八頁。年齡(歲) 分值 慢性健康狀況 分值 44 04559 56064 116569 137074 167584 1785 24 AIDS 23 肝衰 16 淋巴瘤 13 轉(zhuǎn)移癌 11白血病/多發(fā)骨髓瘤 10 免疫抑制 10 肝硬化 4APACHE

7、年齡及慢性健康狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁，共四十八頁。神經(jīng)學(xué)評(píng)分未采用傳統(tǒng)的GCS法,而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語言刺激能否睜眼時(shí)的語言及運(yùn)動(dòng)變化計(jì)分,有人證明此法比GCS法預(yù)測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確.第二十七頁，共四十八頁。APACHE疼痛或語言刺激評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目按囑動(dòng)作疼痛定位肢位屈伸或去皮層強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直或無反應(yīng)語 言能自動(dòng)睜眼回答正確回答錯(cuò)亂語句或發(fā)音不清無反應(yīng)031015 3813153*13*24243*13*29*29不能自動(dòng)睜眼回答正確回答錯(cuò)亂語句或發(fā)音不清無反應(yīng)*16*16*24*33*29*48*表示不常見和不可能的臨床組合第二十八頁，共四十八頁。APACHE急性生理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共四十

8、八頁。APACHE酸堿失衡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第三十頁，共四十八頁。為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時(shí)內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。年齡評(píng)分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE有較大提高第三十一頁，共四十八頁。其它常用量表第三十二頁，共四十八頁。簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分SAPA注：表中 MV-機(jī)械通氣 CPAP-持續(xù)正氣道通氣 KPa=7.5mmHg第三十三頁，共四十八頁。參 數(shù) 分 值01234年齡（歲）4546555665667575心率（次/min）70109110139/5569140179/4054180/40收縮壓（kpa)10.719.020.0

9、25.17.310.525.37.3體溫（oC)3638.438.538.9/3435.932.033.939.040.930.031.041/3.0呼吸（次/min）12242534/101169354950/6MV或CPAP是尿量（L/24h)0.703.493.504.995.00/0.500.690.200.490.20血尿素氮（mmol/L)3.57.47.5028.9/3.529.035.936.054.955.0血細(xì)胞比容0.300.4590.460.4990.500.5990.200.2990.60.20白細(xì)胞（109/L）3.0014.915.019.920.039.5/1.

10、02.940.0/1.0血糖（mmol/L)3.913.914.027.72.83.827.844.4/1.62.944.5/1.6K+（mmol/L)3.55.45.55.9/3.03.42.52.96.06.97.0/2.5Na+（mmol/L)130150151155156160/120129161179/110119180/110HCO3-（mmol/L)20.029.930.339.910.019.940.0/5.09.95.0GCS1315101279463第三十四頁，共四十八頁。改進(jìn)格拉斯哥昏迷量表睜眼反應(yīng)（E）計(jì)分語言反應(yīng)（V） 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 計(jì)分腦干反應(yīng)（BS）計(jì)分自動(dòng)

11、睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2 無睜眼反應(yīng) 1應(yīng)答正確 5應(yīng)答有誤 4答非所問 3語聲不理解 2無語言反應(yīng) 1按吩咐運(yùn)作 6刺痛定位（防御） 5 刺痛正常屈曲（躲讓） 4刺痛異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 3刺痛肢體伸展（去腦強(qiáng)直） 2無運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 1 額眼輪匝肌反射 5垂直性眼頭運(yùn)動(dòng) 4 瞳孔對(duì)光反射 3水平性眼頭運(yùn)動(dòng) 2眼心反射 1第三十五頁，共四十八頁。GCS臨床意義評(píng)定急性顱腦損傷輕重輕型顱腦損傷：傷后神志不清20min，GCS為1315分中型顱腦損傷：傷后神志不清在20min6h，GCS為912分重型顱腦損傷：傷后昏迷或再昏迷時(shí)間5h，GCS為38分，其中35分為特重型監(jiān)測(cè)病情變化在顱腦外傷

12、、開顱術(shù)后或腦血管意外，在診治監(jiān)測(cè)中，第一個(gè)24h每6h評(píng)定一次，以后每日評(píng)定1次，1周后隔日評(píng)定1次，半月后每周評(píng)定1次。預(yù)測(cè)預(yù)后如計(jì)分8分者預(yù)后不良；傷后6h睜眼反響小于2分者，有40%50%病人死亡或成為植物狀態(tài)；傷后72h運(yùn)動(dòng)反響僅12分者，死亡或成為植物狀態(tài)可能性大第三十六頁，共四十八頁。小兒昏迷量表1995年5月全國第四屆兒科爭(zhēng)論會(huì)上通過編號(hào)內(nèi)容分值I（睜眼）1歲自發(fā)的對(duì)語言指令對(duì)痛覺無反應(yīng)1歲自發(fā)的對(duì)大聲吼叫對(duì)痛覺無反應(yīng) 4 3 2 1（最佳語言反應(yīng)）5歲能定向及交談無定向及交談不適當(dāng)字句不易理解的聲音無反應(yīng)25歲適當(dāng)字及句不適當(dāng)字句持續(xù)哭或尖叫哼哼聲無反應(yīng)023個(gè)月笑、咕咕、合

13、適哭、安慰可好轉(zhuǎn)持續(xù)哭或尖叫哼哼、不安無休止的無反應(yīng) 5 4 3 2 1（最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）1歲服從可辨別痛區(qū)屈曲性后仰屈曲異常（去皮質(zhì)強(qiáng)直）伸展（去大腦強(qiáng)直）無反應(yīng)1歲自發(fā)的可辨別痛區(qū)屈曲性后仰屈曲異常（去皮質(zhì)強(qiáng)直）伸展（去大腦強(qiáng)直）無反應(yīng) 6 5 4 3 2 1 第三十七頁，共四十八頁。鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估：一、Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 分?jǐn)?shù)描述1 病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4 嗜睡，對(duì)輕叩

14、眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第三十八頁，共四十八頁。二、Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分 分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1

15、不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第三十九頁，共四十八頁。三、肌肉活動(dòng)評(píng)分法 (Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 自SAS演化而來， 通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對(duì)刺激的行為反響表四，對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和平安性 分值定義描述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合無外

16、界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)第四十頁，共四十八頁。肌力分級(jí)表：項(xiàng) 目分 值力量正常在強(qiáng)負(fù)荷下力量輕度下降能夠?qū)怪械蓉?fù)荷能夠?qū)馆p度負(fù)荷能對(duì)抗重力完成運(yùn)動(dòng)不能對(duì)抗重力僅有肌肉收縮，可能只能被觸及無任何運(yùn)動(dòng) 5 4+ 4 4- 3 2 1 0第四十一頁，共四十八頁。疼痛評(píng)估： 語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VR

17、S)： 按從疼痛最輕到最重的順序以0分不痛至10分疼痛難忍的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度 第四十二頁，共四十八頁。視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛難忍0 100第四十三頁，共四十八頁。數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字

18、描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍第四十四頁，共四十八頁。面部表情評(píng)分法：Faces Pain Scale， FPS:由六種面部表情及0-10分或0-5分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 第四十五頁，共四十八頁。術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henry 評(píng)分法) 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下 分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受術(shù)后因氣管切開或保存氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來表達(dá)自己從04的選擇 第四十六頁，共四十八頁。項(xiàng)目/分值 4 3 2 1精神狀況 清醒 淡漠 模糊 昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況 好 一般 差 極差運(yùn)動(dòng)狀況 運(yùn)動(dòng)自如 輕度受限 重度受限 運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)狀況 活動(dòng)自如 扶助行走 依賴輪椅 臥床不起排泄?fàn)顩r 能控制 尿失禁 大便失禁 兩便失禁循 環(huán) 毛細(xì)血管再 毛細(xì)血管再 輕度水腫 中至重度水腫 灌注迅速 灌注減慢體 溫