動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線

1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第1頁(yè) 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)久使用及維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第2頁(yè)尿毒癥與替換治療 尿毒癥：又稱為慢性腎功效衰竭（CRF），是由各種疾病引發(fā)慢性腎損害使腎功效逐步喪失、從而造成體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物不能排除體外，水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)引發(fā)一系列全身中毒癥狀和代謝紊亂所組成臨床綜合征。血液透析是非常有效腎臟替換治療方法之一動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第3頁(yè) 經(jīng)過(guò)特定血管通路將患者血液引出體外，送入血液透析裝置經(jīng)過(guò)彌散、對(duì)流、超濾原理到達(dá)“清洗”腎目標(biāo)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

2、透析患者的生命線第4頁(yè)血管通路是血液透析必要條件暫時(shí)性血管通路 直接動(dòng)靜脈穿刺 中心靜脈導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈)永久性血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、半永久導(dǎo)管血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者生命線動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第5頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)點(diǎn)可長(zhǎng)久使用活動(dòng)不限制，生活不受影響充分血流量 300ml/min并發(fā)癥少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第6頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 先上肢，后下肢 先非慣用側(cè)，后慣用側(cè) 先遠(yuǎn)心端，后近心端血管吻合方式 端端吻合 端側(cè)吻合 側(cè)側(cè)吻合血管是有限自然資源，不可再生，合理使用原理：手術(shù)將外周動(dòng)脈與鄰近淺表靜脈連接，使靜脈動(dòng)脈化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析

3、患者的生命線第7頁(yè) 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)久使用及維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第8頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備試驗(yàn)室檢驗(yàn)1保護(hù)血管1醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：患者準(zhǔn)備：輔助檢驗(yàn)2術(shù)前教育3術(shù)前鍛煉2健康教育3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第9頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)(一)凝血指標(biāo)生化指標(biāo)血常規(guī)血小板 白細(xì)胞 中性細(xì)胞 血紅蛋白 腎功效不全患者，通常情況下，凝血功效指標(biāo)異常，及時(shí)發(fā)覺，降低并發(fā)癥發(fā)生除了常規(guī)指標(biāo)外，重點(diǎn)查看肝、腎功效、鉀、鈣含量，假如數(shù)值異常，需及時(shí)調(diào)整動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第10頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)(二)血清八項(xiàng)：保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者及醫(yī)療環(huán)境，有利于手術(shù)

4、時(shí)間、地點(diǎn)選擇、手術(shù)器械消毒等術(shù)前檢驗(yàn)血型：預(yù)防手術(shù)意外，尤其是一些Rh陰性之類不多見血型 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第11頁(yè)輔助檢驗(yàn)心電圖評(píng)價(jià)心臟功效，預(yù)防可能出現(xiàn)不利于手術(shù)原因； 胸片檢驗(yàn)肺部病變-炎癥，膿瘍，結(jié)核，肺氣腫，占位性病變（癌癥）。另外還可間接檢驗(yàn)心臟疾病 ；血管超聲全部行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者必做檢驗(yàn)；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第12頁(yè)血管超聲目標(biāo)：經(jīng)過(guò)術(shù)前超聲對(duì)前臂血管觀察與評(píng)價(jià)，選擇適當(dāng)造瘺血管是主要目標(biāo)，前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈造瘺（AVF）是最常見方法 意義：彩色多普勒超聲對(duì)AVF術(shù)前檢驗(yàn)，能很好了解患者血管情況，指導(dǎo)臨床進(jìn)行手術(shù)選擇，提升手術(shù)成功率選擇血管標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈內(nèi)徑2.0m

5、m 頭靜脈內(nèi)徑2.5mm 靜脈與動(dòng)脈管徑大小靠近動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第13頁(yè)術(shù)前教育患者與患者之間交流健康宣傳教育材料應(yīng)用與患者交流，幫助患者處理其問題動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第14頁(yè)患者準(zhǔn)備(一)保護(hù)血管擬行手術(shù)側(cè)手臂禁止抽血、輸液，注射藥品，即使對(duì)末梢小血管也禁止以上操作 保護(hù)該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，預(yù)防術(shù)后感染 可適當(dāng)提物品，使該側(cè)近端靜脈充盈 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第15頁(yè)患者準(zhǔn)備(二)術(shù)前鍛煉向患者講解術(shù)前鍛煉主要性手部可適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)天天術(shù)側(cè)手握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5分鐘，天天重復(fù)10-20次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第1

6、6頁(yè)心理準(zhǔn)備應(yīng)細(xì)心、耐心做好解釋工作解答病人提出各種疑問向患者講解內(nèi)瘺手術(shù)必要性、目標(biāo)、原理、過(guò)程，及手術(shù)中可能出現(xiàn)各種意外、并發(fā)癥，以及各種預(yù)防辦法邀請(qǐng)已經(jīng)做完手術(shù)切效果好病人現(xiàn)身說(shuō)教，緩解患者擔(dān)心心理通知患者生活方式改變患者準(zhǔn)備(三)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第17頁(yè) 術(shù)中能與 醫(yī)生正確 配合、表 達(dá)疼痛 簽署知情 同意書 護(hù)士備皮返回病房后測(cè)量生命體征，觀察傷口情況手術(shù)三部曲手術(shù)當(dāng)日準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第18頁(yè) 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)久使用及維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第19頁(yè)健康教育注意

7、事項(xiàng)術(shù)后觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第20頁(yè)術(shù)后觀察(一) 觀察疼痛、血壓情況 患者術(shù)后有沒有胸悶、心悸、血壓波動(dòng)情況，收縮壓維持 在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg，血壓過(guò)低會(huì) 造成瘺管堵塞。評(píng)定患者疼痛程度，給予對(duì)癥處理 觀察動(dòng)靜內(nèi)瘺切口處滲血情況 (1)與傷口縫合相關(guān) （2）與血管縫合相關(guān)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第21頁(yè)術(shù)后觀察(二) 觀察切口外局部皮膚 有沒有紅腫炎癥現(xiàn)象，注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察 末梢血管充盈情況，手指有沒有發(fā)冷、麻木等缺血表現(xiàn) 觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時(shí)，若出

8、現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過(guò)緊或有血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生。必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第22頁(yè)注意事項(xiàng)術(shù)后內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，可保持功效體位： a.平臥位時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，抬高肢體 30可采取上臂吊帶懸吊上肢前臂于功效位，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度 b.站立時(shí)可用三角巾或繃帶吊起術(shù)肢屈肘 呈 90防止肘部過(guò)分屈曲動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第23頁(yè)注意事項(xiàng)注意內(nèi)瘺術(shù)肢保護(hù)，防止碰撞，預(yù)防受傷衣袖要松大，術(shù)肢防止佩帶飾物內(nèi)瘺術(shù)肢防止測(cè)量血壓、靜脈抽血、靜脈輸液等治療每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，預(yù)防高血壓防止低血壓發(fā)生保持內(nèi)瘺術(shù)肢清潔、干燥，

9、預(yù)防感染動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第24頁(yè)注意事項(xiàng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后5-7天內(nèi)應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干燥，定時(shí)更換敷料，以防傷口感染培訓(xùn)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢方法，詳細(xì)方法是患者使用指尖觸摸術(shù)肢瘺口處，若能捫及震顫或聽到血管雜音，則提醒內(nèi)瘺通暢；天天4次自我檢測(cè)內(nèi)瘺雜音，以免感染及內(nèi)瘺閉塞 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第25頁(yè)健康教育(一) 內(nèi)瘺術(shù)后早期，術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)做握拳動(dòng)作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液流動(dòng)，預(yù)防血栓形成 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第26頁(yè)健康教育(二)內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合好靜脈管壁動(dòng)脈化靜脈充盈內(nèi)瘺建立后，普通在4周，靜脈逐步擴(kuò)張后才能使用。老年人、肥胖病人、糖尿病人血管細(xì)、彈性差、成熟期

10、延長(zhǎng)，普通2-3月后才能使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第27頁(yè) 內(nèi) 容 提 綱 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定、指導(dǎo) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)久使用及維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第28頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用及維護(hù)內(nèi)瘺使用：穿刺前評(píng)定 穿刺方法 拔針壓迫內(nèi)瘺維護(hù)：內(nèi)瘺常見并發(fā)癥 內(nèi)瘺維護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第29頁(yè)內(nèi)瘺成熟使用標(biāo)準(zhǔn)成熟期：術(shù)后4周聽診雜音響亮，觸診震顫顯著血流量400-500ml/min內(nèi)瘺血管直徑6mm血管皮下深度6mm在透析過(guò)程中3-5h，能承受2支內(nèi)瘺針穿刺并 確保350-450ml/min透析流量可用于每七天2-3次長(zhǎng)久重復(fù)穿刺成熟內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透

11、析患者的生命線第30頁(yè)穿刺前評(píng)定粗糙吹風(fēng)樣血管雜音視診觸診聽診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第31頁(yè) 穿刺用物 透析護(hù)理包：無(wú)菌治療盤1個(gè) 膠貼10貼無(wú)菌治療巾 無(wú)菌手套2副創(chuàng)可貼2貼 無(wú)菌紡紗2塊 透析用穿刺針16G、17G 型號(hào)24G23G21G16G規(guī)格（mm）0.7190.6200.8201.625流量(ml/min)1519250-350動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第32頁(yè)穿刺方法(一)紐扣式穿刺定點(diǎn)階梯式穿刺方法動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第33頁(yè)穿刺方法(二)穿刺角度不宜過(guò)大，約25度避開血腫、疤痕、硬結(jié)、動(dòng)脈瘤處穿刺部位距吻合口3cm如使用同一條血管穿刺，兩根穿刺針穿刺點(diǎn)應(yīng)相距5cm防

12、止重復(fù)穿刺，做到一針見血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第34頁(yè)拔針壓迫拔針后紗墊加壓包扎，壓迫力度適宜，既要止血又不能完全阻斷血流，時(shí)間約20分鐘掌握準(zhǔn)確壓迫點(diǎn)，壓迫位置應(yīng)在血管進(jìn)針處防止按壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓力過(guò)大，造成內(nèi)瘺血栓形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第35頁(yè)內(nèi)瘺常見并發(fā)癥(一) 并發(fā)癥：內(nèi)瘺狹窄 血栓形成 感染 出血 假性動(dòng)脈瘤形成 發(fā)生原因： 重復(fù)同一部位穿刺 操作不規(guī)范 血流動(dòng)力學(xué)改變 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第36頁(yè)預(yù)防辦法： 加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 防止重復(fù)在同一部位穿刺檢驗(yàn)辦法： 彩色多普勒超聲 血管造影治療辦法： 介入治療 溶栓治療 手術(shù)取栓 重新手術(shù)建立新瘺 內(nèi)瘺常見并發(fā)癥(二)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的生命線第37頁(yè)內(nèi)瘺維護(hù)關(guān)鍵點(diǎn)(一)穿刺后24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)使用創(chuàng)可貼覆蓋，保持清潔、干燥注意觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺傷口有沒有滲血、腫脹注意動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況，天天4次（早、中、晚、睡前）觸摸瘺管有沒有震顫養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，以防傷口感染盡可能穿袖