何杰血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用

1、血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病臨床應(yīng)用成都醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李云輝第1頁(yè)血管介入技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病臨床應(yīng)用成都醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科李云輝第2頁(yè)目錄肺癌血管介入治療（含上腔靜脈支架）1支氣管咯血介入治療2肺栓塞介入治療（下腔靜脈濾器）3肺血管畸形介入治療4第3頁(yè)概論支氣管動(dòng)脈介入技術(shù)包含：1.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)2.支氣管動(dòng)脈灌注化療輸肺血管介入治療技術(shù)肺動(dòng)脈介入技術(shù)主要應(yīng)用于肺動(dòng)脈栓塞消融治療第4頁(yè)相關(guān)解剖知識(shí)一、支氣管動(dòng)脈 支氣管動(dòng)脈是氣管和胸膜主要營(yíng)養(yǎng)血管，發(fā)自降主動(dòng)脈（腹側(cè)T5-T6水平），左側(cè)支氣管動(dòng)脈多為兩支，右側(cè)支氣管動(dòng)脈多為一支。正常支氣管動(dòng)脈血流方向經(jīng)支氣管靜脈和肺靜脈

2、回流。正常造影片上肺野內(nèi)不應(yīng)看到支氣管動(dòng)脈內(nèi)造影劑向肺動(dòng)脈分流。二、肺動(dòng)脈 肺動(dòng)脈干起自右心室動(dòng)脈圓錐，分左右兩支，分別經(jīng)肺門(mén)入左肺和右肺，沿支氣管分支分布，終于肺毛細(xì)血管網(wǎng)。第5頁(yè)三、肋間動(dòng)脈 肋間動(dòng)脈共10支，均起自胸主動(dòng)脈，右側(cè)支氣管動(dòng)脈約50%從右側(cè)3-5肋間動(dòng)脈起始。約有5%脊髓動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈、肋間-支氣管動(dòng)脈干或支氣管動(dòng)脈存在交通，甚至直接開(kāi)口于肋間動(dòng)脈。所以，在支氣管動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑輕易誤入脊髓動(dòng)脈引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成脊髓損傷解剖學(xué)基礎(chǔ)。四、鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈分左鎖骨下和右鎖骨下動(dòng)脈，前者直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出，后者起始于頭臂干。第6頁(yè)肺癌血管介入治療（含上腔靜脈支架）（一）

3、、臨床基礎(chǔ)： 病理分型: 可分為小細(xì)胞型或非小細(xì)胞型，非小細(xì)胞型肺癌包含：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌三類(lèi)；按部位分為中央型、周?chē)秃蛷浡汀?臨床表現(xiàn)： 刺激性咳嗽、呼吸困難、胸悶、間歇性痰中帶血、咯血和胸痛等。 第7頁(yè)（二）支氣管造影影像學(xué)征象： （1）腫瘤血管及腫瘤染色：腫瘤供血血管顯著增粗、扭曲、新生血管增多，呈網(wǎng)狀、簇狀，分布紊亂；（2）腫瘤血管侵蝕破壞：表現(xiàn)為腫瘤血管狹窄、閉塞、僵直和腫瘤包繞征；（3）縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)區(qū)有豐富小支氣管動(dòng)脈分布，呈網(wǎng)狀或叢狀。第8頁(yè)第9頁(yè)第10頁(yè)患者，女，48歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血”入院診療：周?chē)苑伟?病例圖1 超選擇插管支氣管動(dòng)脈造影：

4、右上肺瘤染灶（實(shí)質(zhì)期）。圖2 以超液化碘油及明膠海綿顆粒栓塞后：右上肺腫瘤不再染色。圖3 術(shù)后復(fù)查胸部CT：右上肺病灶碘油沉積良好。第11頁(yè)患者，男，59歲，因“咳嗽、咳痰”入院診療：中央型肺癌 病例2圖1 支氣管動(dòng)脈干造影，右側(cè)支氣管動(dòng)脈增粗，右肺門(mén)團(tuán)塊狀異常瘤染； 圖2 PVA栓塞后支氣管動(dòng)脈分支未再顯示，病灶無(wú)染色。第12頁(yè)圖1 右支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干圖2 支氣管動(dòng)脈增粗，病灶瘤染顯著圖3 PVA栓塞后造影，病灶不再染色圖4 術(shù)前CT，右上肺中央型肺癌圖5 術(shù)后1月復(fù)查CT，腫塊體積顯著縮小患者，男，55歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血”入院診療 右上肺中央型肺癌 病例3第13頁(yè)回顧性分

5、析經(jīng)病理確診、年紀(jì)在 3982 歲原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移性肺癌患者 168 例第14頁(yè)上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn)：除原發(fā)疾病癥狀外， 主要表現(xiàn)為顏面部、頸部及上肢浮腫，上半身皮下靜脈曲張。梗阻發(fā)展較快時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、惡心、視力含糊等顱內(nèi)高壓癥狀，甚至發(fā)生致命腦水腫。第15頁(yè)1 適應(yīng)證 普通認(rèn)為以下情況應(yīng)考慮介入治療：阻塞癥狀發(fā)展快，靜脈回流障礙顯著，尤其是伴有呼吸困難及顱內(nèi)壓增高癥狀者，應(yīng)及時(shí)解除梗阻。對(duì)放療、化療不敏感惡性腫瘤及經(jīng)正規(guī)抗腫瘤治療后復(fù)發(fā)者。對(duì)于腫瘤晚期、體質(zhì)無(wú)法耐受放、化療及手術(shù)患者，介入是首選治療方法。 2 禁忌證 普通無(wú)絕對(duì)禁忌證，血栓性靜脈炎急性期應(yīng)先行抗感染和抗凝處理，

6、病情穩(wěn)定后再行介入治療。對(duì)發(fā)展較慢、臨床癥狀輕、造影顯示側(cè)支建立很好者可不行介入治療。腫瘤侵入靜脈腔內(nèi)曾作為支架置入絕對(duì)禁忌證，因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中可能使瘤栓脫落造成轉(zhuǎn)移，而當(dāng)前認(rèn)為可置入化療藥品膜支架或基因膜支架。第16頁(yè)上腔靜脈內(nèi)支架置放男性，60歲，肺癌放療后致上腔靜脈狹窄，內(nèi)支架置放第17頁(yè)第18頁(yè)并發(fā)癥 1、血腫 2、脊髓損傷 3、血栓形成第19頁(yè)支氣管咯血介入治療（一）、臨床基礎(chǔ) 肺含有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血，大咯血主要源于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)來(lái)自肺動(dòng)脈。大咯血常以肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌等造成支氣管動(dòng)脈破裂引發(fā)大咯血為多見(jiàn)。（二）、支氣管動(dòng)脈造影影像學(xué)征象 可見(jiàn)造影劑從病變受累支氣管動(dòng)脈溢出

7、，是活動(dòng)性出血直接征象。間接征象為出血部位供血?jiǎng)用}曾粗、迂曲、紊亂或呈叢狀及支氣管靜脈提前顯影。第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)第23頁(yè)肺栓塞介入治療（下腔靜脈濾器）引發(fā)PTE血栓主要來(lái)至深靜脈血栓（deep venous thrombolisis ，DVT），而DVT主要來(lái)至于下腔靜脈及其所屬分支。DVT與PTE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ，VTE) 。第24頁(yè)第25頁(yè)第26頁(yè)第27頁(yè)肺血栓栓塞癥AB(a、b) 增強(qiáng)胸部 CT 掃描和 CT 重建顯示右下肺葉動(dòng)脈見(jiàn)大片充盈缺損，右上肺葉動(dòng)脈閉塞。第28頁(yè) 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembo

8、lism ，PTE） ACB肺動(dòng)脈造影：(A)顯示右肺動(dòng)脈分叉處有大片充盈缺損； (B)在采取標(biāo)準(zhǔn)豬尾巴導(dǎo)管碎栓后； (C)造影顯示右肺動(dòng)脈分支血流復(fù)通。第29頁(yè)第30頁(yè)濾器第31頁(yè)第32頁(yè)第33頁(yè)第34頁(yè)肺血管畸形介入治療肺血管畸形即使是先天性疾病，但極少在嬰幼兒時(shí)期發(fā)病，相關(guān)癥狀經(jīng)常在40-60歲時(shí)出現(xiàn)，但可能是因?yàn)橛變簳r(shí)期肺血管畸形微小，不引發(fā)顯著血流動(dòng)力學(xué)改變，而且X線檢驗(yàn)也不易發(fā)覺(jué)。肺血管畸形癥狀嚴(yán)重程度與病變大小親密相關(guān)。部分患者（13-55%）無(wú)顯著癥狀，偶然在X線檢驗(yàn)時(shí)才被發(fā)覺(jué)。伴發(fā)咯血患者，常為多發(fā)性肺血管畸形，病變多為快速進(jìn)展型，瘺囊可增多，癥狀更常見(jiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率高。 第

9、35頁(yè)以往對(duì)于肺血管畸形治療主要為外科手術(shù)治療。在上世紀(jì)80年代介入手術(shù)應(yīng)用于肺血管畸形治療后，因微創(chuàng)、并發(fā)癥小、成功率高特點(diǎn)逐步取代外科手術(shù)治療，而對(duì)于兩肺多發(fā)肺血管畸形則介入治療顯著優(yōu)于外科手術(shù)。血管內(nèi)介入手術(shù)為經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)，栓塞異常分流血管，使畸形血管閉塞，到達(dá)治療目標(biāo)。大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)領(lǐng)先應(yīng)用AVP栓塞，愈加經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。 第36頁(yè)患者男,31 歲.因咳血1 周,于 年7 月7 日入院.患者1 周前無(wú)顯著誘因突然出現(xiàn)咳血,鮮紅色,量約20 ml,未予治療, 曾與外院行胸部CT 增強(qiáng)掃描, 考慮肺血管畸形 。第37頁(yè)第38頁(yè)可脫球囊第39頁(yè)肺動(dòng)靜脈瘺是一個(gè)罕見(jiàn)先天性肺血管畸形，而導(dǎo)管栓塞治療被認(rèn)為是當(dāng)前臨床上治療肺血管畸形最為安全也是最為有效方法。 第40頁(yè)栓塞材料： 彈簧栓子、Amplatzer封堵器、可脫落球囊等，最近用國(guó)產(chǎn)自制雙傘形帶膜封堵器也取得了良好臨床效果。 第41頁(yè)介入技術(shù)治療囊狀PAVF時(shí)，應(yīng)在其供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞。栓塞時(shí)將輸送導(dǎo)管尖端送至供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，并盡可能靠近瘤囊，然后在供血?jiǎng)用}血管遠(yuǎn)端靠近瘤囊部位釋放栓塞物。對(duì)復(fù)雜型囊狀PAVF，應(yīng)對(duì)其全部供血?jiǎng)用}逐一進(jìn)行栓塞。不論是對(duì)單純型還是對(duì)復(fù)雜型囊狀PAVF，都要