腹痛的診斷與鑒別診斷

1、腹痛的診斷與鑒別診斷腹痛的診斷與鑒別診斷第1頁主要內(nèi)容概述1發(fā)生機制2病因3診療思緒4常見疾病5腹痛的診斷與鑒別診斷第2頁一、概述定義：腹痛(abdominal pain)是指因為各種原因引發(fā)腹腔內(nèi)外臟器病變或全身性疾病，而表現(xiàn)為腹部疼痛。腹痛的診斷與鑒別診斷第3頁一、概述腹痛是臨床上最常見癥狀之一，病因較多，包括病種廣泛，臨床判別診療困難，極易誤診，延誤治療。所以對腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診療，以防誤診、漏診及誤治。腹痛的診斷與鑒別診斷第4頁二、發(fā)生機制內(nèi)臟性腹腔內(nèi)器官痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引發(fā)。軀體性腹膜壁層及腹壁痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反應(yīng)到對應(yīng)脊髓節(jié)段引發(fā)。牽扯痛內(nèi)

2、臟痛覺信號傳至對應(yīng)脊髓節(jié)段，引發(fā)該節(jié)段支配體表部位疼痛。腹痛的診斷與鑒別診斷第5頁Company Logo二、發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛疼痛部位不確切疼痛感覺含糊常伴自主神經(jīng)興奮癥狀 定位準(zhǔn)確程度猛烈而連續(xù) 可有局部腹肌強直可因咳嗽、體位改變加重軀體性腹痛定位明確疼痛猛烈有壓痛、肌擔(dān)心及感覺過敏等牽扯痛腹痛的診斷與鑒別診斷第6頁三、病因腹痛按起病急緩、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急驟、病程較短、腹痛猛烈慢性腹痛起病遲緩、病程較長、腹痛輕隱腹痛的診斷與鑒別診斷第7頁1、急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性出血壞死性腸炎腹痛的診斷與

3、鑒別診斷第8頁1、急性腹痛（2）空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 腸套疊 腸道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石 腹痛的診斷與鑒別診斷第9頁1、急性腹痛（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn) 卵巢扭轉(zhuǎn) 肝破裂 脾破裂 異位妊娠破裂腹痛的診斷與鑒別診斷第10頁1、急性腹痛（4）腹膜炎癥： 胃腸穿孔 自發(fā)性腹膜炎腹痛的診斷與鑒別診斷第11頁1、急性腹痛（5）腹腔內(nèi)血管阻塞： 腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成 缺血性腸病腹痛的診斷與鑒別診斷第12頁1、急性腹痛（6）腹壁疾?。?腹壁挫傷 膿腫 帶狀皰疹腹痛的診斷與鑒別診斷第13頁1、急性腹痛（7）胸腔疾病所致腹部牽扯痛： 心絞痛 心肌梗死 急性心包炎 肺炎、胸膜炎 肺栓塞 食管病變腹

4、痛的診斷與鑒別診斷第14頁1、急性腹痛（8）全身性疾病所致腹痛： 過敏性紫癜（腹型） 糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 鉛中毒 腹型癲癇 血卟啉病腹痛的診斷與鑒別診斷第15頁2、慢性腹痛（1）腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、十二指腸炎 慢性膽囊炎 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎 炎癥性腸病腹痛的診斷與鑒別診斷第16頁2、慢性腹痛（2）消化道運動障礙： 功效性消化不良 腸易激綜合征（3）消化性潰瘍：腹痛的診斷與鑒別診斷第17頁2、慢性腹痛（4）臟器包膜牽張： 肝淤血 肝炎 肝膿腫 肝癌腹痛的診斷與鑒別診斷第18頁2、慢性腹痛（5）中毒與代謝疾病： 鉛中毒 尿毒癥（6）腫瘤壓迫及浸潤：腹痛的診斷與鑒別診斷第19頁

5、四、診療思緒腹痛診療標(biāo)準(zhǔn)和要求：“一元論”標(biāo)準(zhǔn)“三定”診療（定位、定性、定因診療）“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫通整個診療過程腹痛的診斷與鑒別診斷第20頁四、診療思緒經(jīng)過“詳細”問詢病史和“細致”體格檢驗，以及必要試驗室檢驗和輔助檢驗，進行綜合全方面分析做出初步診療。病史體格檢驗輔助檢驗綜合分析 不要過分依賴復(fù)雜檢驗腹痛的診斷與鑒別診斷第21頁1、病史問詢腹痛與年紀(jì)、性別、職業(yè)關(guān)系起病方式和誘因腹痛部位腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛與伴隨癥狀關(guān)系 既往史、個人史、月經(jīng)史腹痛的診斷與鑒別診斷第22頁1、病史問詢（1）腹痛與年紀(jì)、性別、職業(yè)關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性職業(yè)、工種腹痛的診斷與鑒別診斷第23頁1、病史問

6、詢（2）起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒） 腹外傷猛烈活動 腹痛的診斷與鑒別診斷第24頁1、病史問詢（3）腹痛部位（定位）： 最先出現(xiàn)腹痛部位，經(jīng)常是病變所在部位； 個別腹痛開始部位和病變部位不一定符合； 固定性壓痛點對確定病變部位有主要意義； 一些急性腹痛有特定部位放射痛，對診療有一定參考價值。腹痛的診斷與鑒別診斷第25頁1、病史問詢（3）腹痛部位（定位）：腹痛是否伴放射痛可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石（放射痛常被猛烈腹痛所掩

7、蓋，問診應(yīng)注意提醒）腹痛的診斷與鑒別診斷第26頁1、病史問詢（4）腹痛性質(zhì)（定性）： 反應(yīng)了腹腔內(nèi)臟器病變性質(zhì)，對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血）診療極其關(guān)鍵。連續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣等連續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存腹痛的診斷與鑒別診斷第27頁1、病史問詢（5）腹痛程度： 個體對疼痛敏感程度及耐受程度不一樣而有差異，缺乏客觀指標(biāo)。相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔腹痛的診斷與鑒別診斷第28頁1、病史問詢（6）腹痛合并癥狀： 消化道癥狀惡性嘔吐：注意發(fā)生時間早晚、嘔吐物性狀排便：有沒

8、有排便排氣、性狀、量、有沒有里急后重 伴隨癥狀黃疸-膽道系統(tǒng)疾病發(fā)燒-合并有感染存在貧血-可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥血尿或尿路刺激征-泌尿系統(tǒng)急癥腹痛的診斷與鑒別診斷第29頁1、病史問詢（7）既往史、月經(jīng)史、個人史既往疾病和手術(shù)史對診療有一定價值有沒有不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確月經(jīng)史、停經(jīng)史 停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血異位妊娠破裂出血 腹痛的診斷與鑒別診斷第30頁2、體格檢驗（1）普通檢驗 即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓改變在急腹癥診療中有主要意義。早期血壓下降SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降急性心肌梗死。腹痛的診斷與鑒別診斷第31頁

9、2、體格檢驗（2）腹部檢驗：檢驗次序腹痛的診斷與鑒別診斷第32頁2、體格檢驗視診：應(yīng)觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸減弱或消失彌漫性腹膜炎；舟狀腹急性胃、十二指腸潰瘍穿孔早期表現(xiàn)；全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿急性胃擴張；腸型和蠕動波腸梗阻。腹痛的診斷與鑒別診斷第33頁2、體格檢驗聽診：主要檢驗?zāi)c鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音活躍腸道炎癥；腸鳴音高調(diào)、氣過水聲機械性腸梗阻；震水聲幽門梗阻或急性胃擴張。 腹痛的診斷與鑒別診斷第34頁2、體格檢驗觸診：壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心部位和程度，是檢驗腹部疾患主要步驟。急性胃腸穿孔壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心呈板狀腹；不足腹膜炎局部肌擔(dān)心；彌漫性腹膜炎全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎腹壁呈柔韌感。 腹痛的診斷與鑒別診斷第35頁2、體格檢驗（3）“肛、殖、量、穿”檢驗，無需特殊器械，首診醫(yī)生能夠獨立完成，對提升確診、降低誤診、漏診有很大幫助。肛：肛門指檢、肛鏡檢驗殖：生殖及陰道檢驗量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：診療性腹腔穿刺術(shù)腹痛的診斷與鑒別診斷第36頁2、體格檢驗（4）胸部檢驗：心肺體格檢驗切勿忘記！腹痛的診斷與鑒別診斷第37頁3、輔助檢驗輔助檢驗是診療思維主要依據(jù)首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多輔