VTE防治如何在臨床科室落地VTE防治的質(zhì)量管理與控制

1、中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處夏 磊VTE防治質(zhì)量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第1頁前 言委員會(huì)和管理辦公室全員培訓(xùn)和分層培訓(xùn)管理方法和防治手冊(cè)VTE信息系統(tǒng)第2頁中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處夏 磊VTE防治質(zhì)量管理與控制VTE防治怎樣在臨床科室落地第3頁三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)和質(zhì)量控制層次Part 1目錄VTE防治三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)Part 2VTE防治質(zhì)量控制層次Part 3VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)Part 4第4頁P(yáng)ART 1三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)和質(zhì)量控制層次第5頁三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量步驟（過程）質(zhì)量終末質(zhì)量技 術(shù)規(guī)章制度人 員物 資醫(yī)療工作各要素符合質(zhì)量要求治療步驟護(hù)理步驟診療步驟醫(yī)療過程各步驟符合質(zhì)量要求用

2、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果床位使用率診療符合率平均住院日病死率朱世俊.醫(yī)院管理學(xué)/質(zhì)量管理分冊(cè)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,時(shí) 間第6頁質(zhì)量控制層次個(gè)體質(zhì)量控制科室質(zhì)量控制院級(jí)職能部門質(zhì)量控制區(qū)域性專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心質(zhì)量控制層次朱世俊.醫(yī)院管理學(xué)/質(zhì)量管理分冊(cè)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,（由該領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平較高單位牽頭）（質(zhì)量控制最基本形式）（步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量是科室質(zhì)量控制關(guān)鍵）（經(jīng)過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全院質(zhì)量檢驗(yàn)組織協(xié)調(diào)）第7頁P(yáng)ART 2VTE防治三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)第8頁VTE防治結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量VTE防治結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理架構(gòu) VTE防治管理委員會(huì) VTE防治管理辦公室 科室VTE防治管理小組專業(yè)技術(shù)人員 PE/D

3、VT臨床教授 VTE專科護(hù)理人員 VTE相關(guān)醫(yī)技人員人員（組織架構(gòu)）預(yù)防能力診療能力治療能力護(hù)理能力技術(shù)VTE防治管理方法和工作手冊(cè)各科室VTE防治管理制度、專科預(yù)案規(guī)章制度收治VTE危重患者科室或床位機(jī)械預(yù)防設(shè)施、設(shè)備抗凝、溶栓藥品VTE信息化建設(shè)物資（硬件）VTE快速反應(yīng)團(tuán)體VTE應(yīng)急預(yù)案與處理流程搶救綠色通道搶救設(shè)備、藥品緊急溶栓治療時(shí)間（時(shí)限）第9頁VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 評(píng)定對(duì)象 評(píng)定時(shí)機(jī) 評(píng)定內(nèi)容 評(píng)定量表出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 評(píng)定對(duì)象 評(píng)定時(shí)機(jī) 評(píng)定內(nèi)容評(píng)定步驟VTE防治步驟質(zhì)量VTE防治步驟（過程）質(zhì)量基礎(chǔ)預(yù)防機(jī)械預(yù)防（方法、時(shí)間）藥品預(yù)防（時(shí)機(jī)、療程、劑量）聯(lián)合預(yù)防知情通知預(yù)防步驟D-二聚體

4、檢測(cè)下肢靜脈加壓超聲檢驗(yàn)胸片、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治鯟TPAV/Q顯像診療步驟搶救多學(xué)科聯(lián)合診療抗凝或溶栓治療介入治療手術(shù)治療知情通知治療步驟第10頁VTE風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)定率VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)定率出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率VTE預(yù)防辦法實(shí)施率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防類指標(biāo)VTE防治終末質(zhì)量VTE防治終末質(zhì)量住院患者*實(shí)施靜脈超聲檢驗(yàn)率住院患者*實(shí)施D-二聚體檢測(cè)率診療類指標(biāo)住院VTE患者實(shí)施抗凝治療率住院VTE患者實(shí)施溶栓治療率治療類指標(biāo)醫(yī)院相關(guān)性DVT發(fā)生率醫(yī)院相關(guān)性PTE發(fā)生率VTE相關(guān)病死率（PTE）VTE相關(guān)不良事件*例數(shù)VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛例數(shù)結(jié)局相關(guān)指標(biāo)平均住院天數(shù)平均住院費(fèi)用成本效率相關(guān)指標(biāo)注：臨床評(píng)定屬中度及高

5、度VTE可能性患者注：抗凝和溶栓治療后大出血事件；未進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防而發(fā)生院內(nèi)VTE或VTE相關(guān)死亡事件非計(jì)劃再手術(shù)/再入院第11頁P(yáng)ART 3VTE防治質(zhì)量控制層次第12頁VTE防治質(zhì)量控制層次個(gè)體質(zhì)量控制科室VTE防治管理小組質(zhì)量控制院級(jí)VTE防治管理委員會(huì)及管理辦公室質(zhì)量控制區(qū)域性專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心VTE防治質(zhì)量控制層次VTE防治質(zhì)量管理最基本形式。臨床醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立決斷、獨(dú)立操作、獨(dú)立實(shí)施診療服務(wù)。職業(yè)素養(yǎng)、敬業(yè)精神、學(xué)識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)起主要作用。一靠崗位職責(zé)，二靠規(guī)章制度，三靠作風(fēng)養(yǎng)成。智能化實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)?？浦魅嗡胶湍芰Q定了本科室VTE防治質(zhì)量水平。步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量是

6、科室VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵。除非同行教授評(píng)審，普通行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量全過程。定時(shí)組織全院性VTE防治質(zhì)量檢驗(yàn)、分析、評(píng)價(jià)、反饋。針對(duì)質(zhì)量缺點(diǎn)，制訂并落實(shí)改進(jìn)辦法。由該領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平較高單位牽頭，集合該區(qū)域有影響力教授，組成專業(yè)學(xué)科質(zhì)控中心。制訂VTE防治質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)、召開質(zhì)量會(huì)議、評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果。第13頁科室內(nèi)VTE防治管理第一責(zé)任人：在院級(jí)VTE 防治管理委員會(huì)指導(dǎo)下，全方面負(fù)責(zé)本科室VTE防治管理工作牽頭制訂本科室VTE防治管理制度、專科預(yù)案，并連續(xù)改進(jìn)123科主任醫(yī)療組長(zhǎng)VTE聯(lián)絡(luò)員各有病房臨床科室及VTE相關(guān)醫(yī)技科室必須成立VTE防治管理小組，組員名單及電話向管

7、理辦公室立案。負(fù)責(zé)本醫(yī)療組VTE防治管理各項(xiàng)工作：對(duì)全部住院患者實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制訂預(yù)防策略和實(shí)施預(yù)防辦法對(duì)VTE事件進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)處理對(duì)患者和家眷進(jìn)行VTE預(yù)防宣傳教育和指導(dǎo)由高年資中級(jí)職稱以上醫(yī)生、護(hù)士負(fù)擔(dān)：負(fù)責(zé)搜集本科室VTE防治相關(guān)質(zhì)量資料：本科室VTE疑難或死亡病例、VTE相關(guān)不良事件、VTE關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)等定時(shí)組織科室進(jìn)行討論，對(duì)科室VTE防治進(jìn)行反饋并連續(xù)改進(jìn)向院級(jí)VTE 防治管理委員會(huì)提出VTE防治管理提議科室VTE防治質(zhì)量控制第14頁院級(jí)VTE防治質(zhì)量控制定時(shí)監(jiān)測(cè)全院及各科室各類VTE防治質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)： VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率、動(dòng)態(tài)評(píng)定率 預(yù)防辦法

8、實(shí)施率 醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率（DVT/PTE） VTE相關(guān)病死率（PTE） VTE相關(guān)不良事件例數(shù) VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛例數(shù)未進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防且發(fā)生VTE相關(guān)死亡病例，提交VTE防治管理委員會(huì)進(jìn)行討論處理，并進(jìn)行根因分析和整改 VTE相關(guān)不良事件根本原因分析和連續(xù)改進(jìn) VTE相關(guān)醫(yī)療糾紛根本原因分析和連續(xù)改進(jìn)經(jīng)過各種形式，包含醫(yī)院工作例會(huì)、醫(yī)院OA系統(tǒng)、質(zhì)量月報(bào)等形式對(duì)全院整體及各科室VTE防治質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)和內(nèi)涵質(zhì)量檢驗(yàn)情況進(jìn)行通報(bào)和公告；未進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和預(yù)防且發(fā)生院內(nèi)VTE病例，對(duì)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)并限期整改定時(shí)組織教授進(jìn)行終末病案及運(yùn)行病案抽查：VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

9、準(zhǔn)確性動(dòng)態(tài)評(píng)定適時(shí)性與準(zhǔn)確性預(yù)防辦法實(shí)施適宜性抗凝治療及溶栓治療適宜性介入治療及手術(shù)治療適宜性根因分析和連續(xù)改進(jìn)院內(nèi)通報(bào)與公告內(nèi)涵質(zhì)量檢驗(yàn)（過程質(zhì)量）數(shù)據(jù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)（終末質(zhì)量）第15頁P(yáng)ART 4VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)第16頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)血栓評(píng)定出血評(píng)定合理預(yù)防疾病診療疾病治療急癥救治知情通知出院隨訪連續(xù)改進(jìn)VTE防治質(zhì)量控制主要圍繞其醫(yī)療服務(wù)管理過程所包括各個(gè)步驟開展知情通知第17頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定評(píng)定結(jié)果應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)在病歷中評(píng)定對(duì)象：全部住院患者，尤其是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室住院患者評(píng)定內(nèi)容：患者原因、外科原因、內(nèi)科原因、治療相關(guān)原因等評(píng)定量表：對(duì)手術(shù)患者采取Ca

10、prini評(píng)分量表，對(duì)非手術(shù)患者采取Padua評(píng)分量表初始評(píng)定時(shí)機(jī)：患者入院二十四小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)定時(shí)機(jī)： 轉(zhuǎn)科 手術(shù)前后 病情（護(hù)理級(jí)別）改變 出院VTE風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)定率=入院二十四小時(shí)內(nèi)接收VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出院患者總例數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)定率=接收VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)定出院患者人次數(shù)100%同期出院患者總例數(shù)第18頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定評(píng)定結(jié)果應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)在病歷中出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定率=接收出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出院患者總例數(shù)100%VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為高危和/或中危患者總例數(shù)評(píng)定對(duì)象：鑒于抗凝預(yù)防本身潛在出血并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)全部需要預(yù)防住院患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容：患者原因、基礎(chǔ)疾

11、病、合并用藥情況、侵入性操作等。評(píng)定時(shí)機(jī)：患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前后、病情（護(hù)理級(jí)別）改變、出院時(shí)需進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定。第19頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)VTE預(yù)防方法實(shí)施率=采取VTE預(yù)防方法出院患者總例數(shù)100%VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為高危和/或中危出院患者總例數(shù)合 理 預(yù) 防 在充分評(píng)定VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，選擇個(gè)體化預(yù)防辦法，并依據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)定結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略；預(yù)防辦法應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)在病歷中。危險(xiǎn)分層預(yù)防策略VTE低?；颊呋绢A(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)低VTE中?；颊咚幤奉A(yù)防或機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)低VTE高?；颊咚幤奉A(yù)防或藥品預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)高VTE中高危患者機(jī)械預(yù)防重點(diǎn)關(guān)注： 不一樣預(yù)防方法適應(yīng)證和禁忌證； 預(yù)防

12、時(shí)機(jī)、方案、方法、療程和劑量第20頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)住院患者實(shí)施靜脈超聲檢驗(yàn)率=實(shí)施靜脈超聲檢驗(yàn)出院患者總例數(shù)100%臨床評(píng)定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)疾 病 診 斷借助Wells 量表進(jìn)行DVT 臨床可能性評(píng)定對(duì)DVT臨床低度可疑患者，應(yīng)進(jìn)行血漿D-二聚體檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果假如陰性，能夠動(dòng)態(tài)觀察；假如陽性，應(yīng)深入進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢驗(yàn)。假如檢驗(yàn)結(jié)果陽性，則DVT診療成立。對(duì)于DVT臨床高度可疑患者，可直接進(jìn)行下肢靜脈加壓超聲檢驗(yàn)。假如檢驗(yàn)結(jié)果陽性，則DVT診療成立。借助簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分、修訂版Geneva 評(píng)分量表進(jìn)行PTE 臨床可能性評(píng)定如患者出現(xiàn)PTE相關(guān)臨床表現(xiàn)，可

13、進(jìn)行血漿D-二聚體、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)和血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)，對(duì)可疑者繼而進(jìn)行PTE確實(shí)診檢驗(yàn)，如CTPA或V/Q顯像等檢驗(yàn)，以盡快明確診療，并做出PTE危險(xiǎn)程度評(píng)定。住院患者實(shí)施D-二聚體檢測(cè)率=實(shí)施D-二聚體檢測(cè)出院患者總例數(shù)100%臨床評(píng)定屬中度及高度VTE可能出院患者總例數(shù)第21頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)住院VTE患者實(shí)施抗凝治療率=執(zhí)行VTE抗凝治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)疾 病 治 療按照最新指南對(duì)患者實(shí)施對(duì)應(yīng)抗凝治療、溶栓治療、介入治療和手術(shù)治療等。關(guān)注不一樣治療方法適應(yīng)證和禁忌癥關(guān)注藥品治療時(shí)機(jī)、療程、劑量，并動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品治療需嚴(yán)格評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)并高度個(gè)體化住院VTE患者實(shí)施溶栓治療率=執(zhí)行VTE溶栓治療出院患者總例數(shù)100%出院確診VTE出院患者總例數(shù)第22頁VTE防治質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)知情通知VTE 預(yù) 防 相關(guān)知情通知對(duì)全部住院患者和（或）家眷進(jìn)行VTE相關(guān)知識(shí)教育與病情通知，包含：VTE危險(xiǎn)和可能后果VTE預(yù)防主要性和可能副作用VTE預(yù)防辦法