腦梗塞的分型分期治療

1、中國腦血管疾病分類中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組一、缺血性腦血管?。ㄒ唬┒虝盒阅X缺血發(fā)作1.頸動脈系統(tǒng)2.椎-基底動脈系統(tǒng)（二）腦梗死（急性缺血性腦卒中）1.大動脈粥樣硬化性腦梗死：（1）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征；（2）大腦前動脈閉塞綜合征；（3）大腦中動脈閉塞綜合征：（4）大腦后動脈閉塞綜合征：（5）基底動脈閉塞綜合征：（6）小腦后下動脈閉塞綜合征：（7）其它。第1頁2.腦栓塞：（1）心源性栓塞：（2）動脈源性栓塞：（3）其它（反常栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等）。3.小動脈閉塞性腦梗死4.腦分水嶺梗死5.出血性腦梗死6.其它原因（真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、煙霧病、動脈夾

2、層等）所致腦梗死。7.原因未明腦梗死。第2頁（三）腦動脈盜血綜合征1.鎖骨下動脈盜血綜合征2.頸動脈盜血綜合征3.椎-基底動脈盜血綜合征（四）慢性腦缺血二、出血性腦血管病 不包含：外傷性顱內(nèi)出血。（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血1.動脈瘤破裂：（1）先天性動脈瘤：（2）動脈硬化性動脈瘤（3）感染性動脈瘤：（4）其它慢性腦缺血（CCH）：CCH是指腦整體水平血液供給降低狀態(tài)（腦血流量2545ml100g-1min-1）而非局灶性腦缺血?；颊叨酁槔夏耆耍８杏X頭重、頭暈、頭痛，除有動脈硬化或腦動脈狹窄外，無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，也無顱腦影像學(xué)異常（即無結(jié)構(gòu)性改變）。以往被診療為“腦動脈硬化癥”。第3頁

3、2腦血管畸形。3.中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.其它原因（煙霧病、夾層動脈瘤、顱內(nèi)經(jīng)脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、抗栓治療并發(fā)癥等）。5.原因未明。（二）腦出血1.高血壓腦出血：（1)殼核出血：（2）丘腦出血：（3）尾狀核出血：（4）腦葉出血：（5）腦干出血：（6）小腦出血：（7）腦室出血；（8）多發(fā)性腦出血：（9）其它 腔隙性腦梗塞第4頁2.腦血管畸形或動脈瘤腦出血3.淀粉樣腦血管病腦出血4.藥品性腦出血（溶栓、抗栓治療及應(yīng)用可卡因等）。5.瘤卒中。6.腦動脈炎腦出血7.其它原因腦出血（煙霧病、夾層動脈瘤、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病等）。8.原因未明腦出血。腦梗塞第5頁（三）其它顱內(nèi)出血

4、1.硬膜下出血。2.硬膜外出血。三、頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未造成腦梗死）（一）頭頸部動脈粥樣硬化（二）頸總動脈狹窄或閉塞（三）頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞（四）大腦前動脈狹窄或閉塞（五）大腦中動脈狹窄或閉塞第6頁（六）大腦后動脈狹窄或閉塞（七）椎動脈狹窄或閉塞（八）基底動脈狹窄或閉塞（九）多發(fā)性腦動脈狹窄或閉塞（十）其它頭頸部動脈狹窄或閉塞四、高血壓腦病五、顱內(nèi)動脈瘤（一）先天性動脈瘤（二）動脈粥樣硬化性動脈瘤（三）感染性動脈瘤第7頁（四）假性動脈瘤（五）其它（夾層動脈瘤等）六、顱內(nèi)血管畸形（一）腦動靜脈畸形（二）海綿狀血管瘤（三）靜脈性血管畸形（四）頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（五）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（六）

5、腦-面血管瘤病第8頁（七）顱內(nèi)-顱外血管交通性動靜脈畸形（八）硬腦膜動靜脈瘺（九）其它七、腦血管炎（一）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（二）繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1.感染性疾病造成腦血管炎（梅毒、結(jié)核、鉤端螺旋體病、取得性免疫缺點(diǎn)綜合征、萊姆病等）。2.免疫相關(guān)性腦血管炎：（1）大動脈炎：（2）巨細(xì)胞動脈炎（顳動脈炎）；（3）結(jié)節(jié)性多動脈炎；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦血管炎第9頁（5）其它（抗磷脂抗體綜合征、干燥綜合征、白塞病、Sneddon綜合征等）。3、其它八、其它腦血管疾病（一）腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。ǘ┘±w維發(fā)育不良（三）腦淀粉樣血管?。ㄋ模┌橛衅べ|(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病常染色體顯性遺傳性腦

6、動脈病和伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病常染色體隱性遺傳性腦動脈病第10頁（五）頭頸部動脈夾層（六）可逆性腦血管收縮綜合征（七）其它九、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（一）腦靜脈竇血栓形成1.上矢狀竇血栓形成。2.橫竇、乙狀竇血栓形成。3.直竇血栓形成4.海綿竇血栓形成第11頁（二）腦靜脈血栓形成1.腦淺靜脈血栓形成2.腦深靜脈血栓形成（三）其它十、無急性局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀腦血管?。ㄒ唬o癥狀性腦梗死（二）腦微出血十一、腦卒中后遺癥（一）腦梗死后遺癥（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥第12頁（三）腦出血后遺癥十二、血管性認(rèn)知障礙（一）非癡呆性血管性認(rèn)知障礙（二）血管性癡呆1.多發(fā)梗死性癡呆。2.關(guān)鍵部位單個(gè)梗死癡呆

7、（如丘腦梗死）。3.腦小血管病性癡呆。4.低灌注性癡呆。5.出血性癡呆。6.其它十三、腦卒中后情感障礙第13頁腦梗塞分型分期治療中山醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 黃如訓(xùn)第14頁臨床病理基礎(chǔ)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水腫變性壞死血容量降低腦能量代謝障礙神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功效障礙癥狀、體征第15頁立 論 依 據(jù)第16頁一組疾病共同臨床病理狀態(tài) 各種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎 不一樣發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓 眾多臨床征象組合綜合征：受累血管及梗塞部位、大小、側(cè)支循環(huán)第17頁病理損害動態(tài)發(fā)展過程第18頁病了解剖缺血腦 血 管 損 害腦 細(xì) 胞

8、損 害水腫變性壞死周圍：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害第19頁不一樣時(shí)期主要病變?nèi)毖?小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血612小時(shí)：細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞缺血12日：局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化主要影響原因：缺血速度、耐受性第20頁病理生理能量代謝衰竭鈣超載興奮性氨基酸及NO毒性自由基損傷酶障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)整第21頁主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷缺血性損害再通復(fù)流閉塞復(fù) 常第22頁主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響CSF循環(huán)占位效應(yīng)水腫壞死缺血顱內(nèi)高壓第23頁主次轉(zhuǎn)換、相互影響細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)水腫代償階段性、相關(guān)性、各步驟主要作用原因失衡復(fù)常損害第24

9、頁微小血管障礙病灶周圍血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床降低側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)整障礙部位、范圍、程度、影響原因第25頁療效評價(jià)主要條件標(biāo)準(zhǔn)明確條件控制嚴(yán)格排除影響原因循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）分析客觀、結(jié)論可靠（靶點(diǎn)、評定終點(diǎn)）第26頁分子生物學(xué)基礎(chǔ) 千差萬別主要原因 相 同 差 別環(huán)境條件（外因）患病是否病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）疾病臨床征象、合并癥治療（藥品）療效第27頁目 標(biāo)減輕 消除梗塞灶，恢復(fù)正常功效治 療第28頁主要方向改進(jìn)腦循環(huán)：去除病因或主要病理步驟 恢復(fù)血流 正常代謝減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）第29頁實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、

10、血液、腎、電解質(zhì)等）穩(wěn)定：排除干擾原因，防治合并癥序貫性處理：腦部病變動態(tài)過程、階段性改變、主要損害步驟第30頁主要性和意義 梗塞灶部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)） 病因及病理機(jī)制（血栓形成、栓塞、低血壓） 臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后 各種療法（包含藥品）效果評價(jià)及選擇第31頁腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生主要病因及機(jī)制） 動脈血栓性腦梗塞 心源性腦梗塞 腔隙性腦梗塞 其它原因腦梗塞第32頁腦梗塞分型 美國分型：疾病分類（）中腦梗塞分型 發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動力學(xué) 病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其它 臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈第

11、33頁臨床常見分型結(jié)構(gòu)性影像（CT、MRI）分型（Adams分型）臨床表現(xiàn)、梗死部位（OCSP分型）病因、病理生理分型（慣用）： TOAST分型 CCS- TOAST分型 中國缺血性卒中亞型（CISS） （改良TOAST） 動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈第34頁 LSR分型（瑞士洛桑卒中登記） 大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動脈狹窄 50%或閉塞） 心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等） 腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞） 其它病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等） 病因未能確定第35頁 TOAST分型（Trial

12、 of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上與LSR相同 大動脈粥樣硬化型 心源性腦栓塞 小動脈閉塞（腔隙性腦梗死） 其它原因 未能確定病因第36頁 腦梗塞有各種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用是急性期確定梗塞部位及大小分型，然而在早期，尤其是在36小時(shí)復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。 當(dāng)前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢驗(yàn)來幫助確定，但因?yàn)樵O(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，我們提議采取OSCP分型

13、和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。第37頁OCSP分型 依據(jù)臨床表現(xiàn)快速分型，提醒受累血管及梗塞灶大小和部位第38頁 完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn) 大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等） 同向偏盲 對側(cè)偏身運(yùn)動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段鼻塞 大片腦梗塞第39頁 部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級神經(jīng)活動障礙或感覺運(yùn)動缺損，較TACI局限受累血管：MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好； MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支，或ACA及分支閉塞。 中、小梗塞第40頁后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度椎基動脈

14、綜合征 同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動障礙（交叉） 雙側(cè)感覺運(yùn)動障礙 雙眼協(xié)同活動及小腦功效障礙，長束征或視野缺損椎基動脈及其分支 大小不等腦干、小腦梗塞第41頁 腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有： 純運(yùn)動性輕偏癱（單純運(yùn)動卒中、PMS） 單純感覺卒中（PSS） 感覺運(yùn)動卒中（SMS） 共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動失調(diào)性輕偏癱 AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手拙笨綜合征大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變 小腔隙灶第42頁 影像檢出病灶后，依據(jù)影像學(xué)顯示病灶大小、部位、血供情況，判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1. 大（灶）梗塞

15、：超出一個(gè)腦葉，梗死灶面積3cm。2. ?。ㄔ睿┕Ｈ汗Ｋ涝蠲娣e在1.53cm之間。3. 腔隙性梗塞：1.5cm以下。5. 多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。 結(jié)構(gòu)性影像分型（C T 分 型） 第43頁 在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功效為主全身支持及腦保護(hù)等通用之外，各個(gè)類型重點(diǎn)：1. 大梗塞（OSCPTACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2. 中梗塞（PACI、較重POCI）：時(shí)間窗內(nèi)溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3. 小梗塞（較局限PACI、較輕POCI）：緩解改進(jìn)腦血循環(huán)。4. 腔隙性梗塞：改進(jìn)腦血循環(huán)。5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別

16、采取小或中梗塞治療方案。 分型治療 第44頁 腦梗塞分期：缺血性腦損害病理生理及生化改變呈一個(gè)動態(tài)發(fā)展過程，經(jīng)典腦梗塞在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（26個(gè)月），后遺癥期（6個(gè)月后）第45頁分期治療 第46頁 經(jīng)典腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。第47頁 急性期（1個(gè)月） 主要按分型標(biāo)準(zhǔn)治療，詳細(xì)實(shí)施上基本可分為三個(gè)階段。第48頁 第一階段（發(fā)病二十四小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)）第49頁1. 3 小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、rt-PA等溶栓。2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選取影響血壓及血容量少，作用緩解改進(jìn)腦血循環(huán)治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改進(jìn)腦營養(yǎng)代謝藥品或腦保護(hù)劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（二十四小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。第50頁 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改進(jìn)腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝治療，基本上是第一階段降纖、抗凝、改進(jìn)腦血循環(huán)、改