經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)配合第1頁 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科一個主要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指經(jīng)過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞直接細小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進行處理新技術(shù)（PCNL）。概念第2頁1976年Fernstrom和Johannson首先應(yīng)用腎鏡經(jīng)過經(jīng)皮穿刺擴張腎造瘺通道進行腎盂結(jié)石取石術(shù)取得成功，建立了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。1984年經(jīng)皮腎鏡引入國內(nèi)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石技術(shù)介紹第3頁創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。病人手術(shù)安全性高、手術(shù)適應(yīng)癥證廣、結(jié)石去除率提升。縮短住院時間，易為病人接收；術(shù)后瘢痕組織增生少。與ESWL和開放手術(shù)相

2、比，直視下發(fā)覺結(jié)石并碎石取石。優(yōu)點第4頁各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡適應(yīng)癥。 以下幾個要首選經(jīng)皮腎鏡： （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； （2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄結(jié)石等； （3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效水草酸鈣結(jié)石；輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿管上段異物。適應(yīng)癥第5頁全身出血性疾病未糾正者結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴重后凸畸形不能俯臥者極度肥胖以至于建立皮腎通道有困難者嚴重心肺疾病不能耐受手術(shù)者未糾正重度糖尿病、高血壓患者手術(shù)禁忌證相對較少第6頁 但這一手術(shù)風(fēng)險大、技術(shù)含量高，有時還會不可防止出現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥。出血：是經(jīng)皮腎鏡常見

3、合并癥。如腹膜后血腫。腎盂穿刺：器械移動幅度過大輕易造成。稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。腎周積膿臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜，損傷腸管。并發(fā)癥第7頁采取連硬外麻醉，能夠確保長時間手術(shù)、利于患者屏氣配合操作。也可選取全身麻醉?，F(xiàn)在是這類手術(shù)首選，提升患者舒適度。麻醉第8頁全部患者均先行輸尿管逆行插管；手術(shù)方法第9頁然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)下自腋后線11肋間或12肋下用16號穿刺針穿刺腎盞成功后，放入斑馬導(dǎo)絲；擴張通道至F16或F18大小，推入Peel-laway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；第10頁自通道內(nèi)用Wolf硬性輸尿管腎鏡在灌注泵沖水下，用氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，然后用取石鉗取出結(jié)

4、石；術(shù)畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。第11頁手術(shù)配合第12頁成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機，冷光源壓力灌注泵：保持視野清楚，沖出碎石碎石設(shè)備：激光碎石穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超或C臂器械與儀器準備第13頁1.內(nèi)鏡器械： （1）輸尿管鏡、輸尿管異物鉗、沖洗水管（提前用2%戊二醛浸泡消毒） （2）經(jīng)皮腎穿刺針、筋膜擴張器、塑料薄鞘、斑馬導(dǎo)線、鈥激光光纖、光纖、量尺、深靜脈導(dǎo)絲。手術(shù)用具準備第14頁2、普通物品： （1）輔料包2個，手術(shù)衣1個，持物鉗1個，電切包1個，小手術(shù)包1個，消毒包2個。 （2）一次性物品：頭皮針1個，保護套3個，石蠟油1支，腦科水袋1個，輸尿管導(dǎo)管3、4、5號各1根，豬尾巴管F5

5、、6各1根，16號雙腔尿管1根，腎造瘺管16號1根，引流袋2個，11號尖刀1個，924角針1個，7號絲線1包，注射器10ml、20ml各備幾個，亞甲藍1支，生理鹽水500ml、ml按需準備。 （3）體位用物：截石位用具一套，俯臥位用具一套。手術(shù)用具準備第15頁手術(shù)用具準備3、儀器安置：各種儀器依據(jù)使用需要安置于適當位置：B超機、成像系統(tǒng)、加壓灌注泵在手術(shù)床一側(cè)（如患者是在左側(cè)腎結(jié)石，則放置在床左側(cè)），碎石機放在床另一側(cè)。第16頁手術(shù)步驟1、先安置截石位，常規(guī)消毒鋪巾，鏈接好攝像頭、纖維導(dǎo)光術(shù)。經(jīng)過輸尿管鏡在直視下，幫助術(shù)者逆行插入F5型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并將其固定在尿管上預(yù)防導(dǎo)管術(shù)中脫落，

6、導(dǎo)管尾端接生理鹽水連續(xù)滴注造成“人工腎盂積水”。第17頁手術(shù)步驟2、改置為俯臥位（患側(cè)腰下墊一小枕，使病人腰背部隆起，有利于穿刺），胸下及膝下分別放置軟枕頭下放一頭圈，患側(cè)抬高30度，雙手置于頭部兩側(cè)舒適約束。第18頁手術(shù)步驟3、常規(guī)消毒鋪巾，貼上腦外科切口保護膜（搜集術(shù)中沖洗液，預(yù)防浸濕無菌單，起到保護手術(shù)區(qū)不被污染和保護病人不受灌注液冷刺激作用），集液袋尾端接水桶。連接好攝像頭、纖維導(dǎo)光術(shù)、灌注管、碎石機手柄等。第19頁手術(shù)步驟4、定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道。在腋后線與第十二肋緣交叉點或交叉點以下2cm處切開皮膚1.0cm1.5cm小切口。在B型超聲引導(dǎo)下，穿刺腎集合系統(tǒng)，穿刺成功后置入斑馬

7、導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲用擴張器逐步擴張至Fr 14Fr 16。再推入經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯，觀察尋找結(jié)石。第20頁手術(shù)步驟5、體內(nèi)碎石 觀察到結(jié)石后使用超聲碎石機進行碎石，講結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出詳細檢驗各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。第21頁護理配合 心理護理 因為該手術(shù)是一項新技術(shù)，患者對此缺乏了解。巡回護士術(shù)前1天應(yīng)訪視患者，主動介紹手術(shù)相關(guān)步驟及注意事項，同時讓患者了解手術(shù)先進性和安全性，使其增強信心，從而以良好心態(tài)接收手術(shù)。術(shù)前第22頁護理配合 體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)過程中因分別要采取截石位和俯臥位，尤其是俯臥位，術(shù)后

8、可能因固定體位時間過長出現(xiàn)關(guān)節(jié)肢體不適。所以在術(shù)前必須向患者說明采取該體位必要性，同時指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，盡可能延長手術(shù)耐受時間，降低術(shù)后不適。術(shù)前第23頁護理配合 1、護士應(yīng)將各儀器擺放到位，B超置于健側(cè)頭部，顯像系統(tǒng)平腰部，超聲碎石機、灌注泵、吸引器置于患側(cè)，調(diào)試成功后連接各種導(dǎo)管。術(shù)中第24頁護理配合 2、連接各種導(dǎo)管 超聲手柄、彈道手柄遞給醫(yī)生用酒精消毒。連接好光纖、攝像頭、灌注管路。將足踏開關(guān)置于術(shù)者腳旁，調(diào)整手術(shù)所需治療參數(shù)，超聲碎石能量為80100%，占空比（單位時間內(nèi)脈沖輸出時間所占百分比）為80%-100%，頻率設(shè)為8-12Hz，同時確保負壓吸引和灌洗液通暢。應(yīng)注意隨時觀察及時

9、更換生理鹽水防止灌注管走空，并保持操作視野清楚。術(shù)中第25頁護理配合 3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，術(shù)中嚴密觀察各項生命體征，如有異常隨時匯報術(shù)者和麻醉醫(yī)師。術(shù)中灌洗液沖洗是確保手術(shù)視野清楚必要條件應(yīng)注意灌洗液溫度，普通控制在靠近人體正常體溫為宜。術(shù)中應(yīng)降低冷光源。氣壓彈道碎石機、超聲碎石機等全部儀器無效工作時間，開機時能量均遵照從小到大標準，結(jié)束時調(diào)至最小再關(guān)電源。術(shù)中第26頁護理配合 4、體位屢次改變中，巡回護士應(yīng)注意患者呼吸循環(huán)及四肢循環(huán)，全麻患者要注意保護眼部，注意患者保暖。術(shù)中第27頁術(shù)后整理擦凈術(shù)區(qū)周圍皮膚安置好各種導(dǎo)線、引流管、靜脈通道應(yīng)注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人平穩(wěn)后，將其護送加病房，途中注意保持引流通暢，與病房護士做好交接第28頁注意事項術(shù)中要注意鏡面保護，預(yù)防銳器碰傷鏡面。因為腎鏡器械比較長，手術(shù)過程中，手術(shù)護士應(yīng)隨時提醒術(shù)者，防止頭部或其它任何未消毒部分與腎鏡器械接觸比免污染。第29頁注意事項注意觀察患者病情改變，尿袋安置在易觀察位置，因術(shù)中灌注大量洗液，尿液產(chǎn)生較多，應(yīng)開放尿袋，防止返流。依據(jù)術(shù)者操作位置轉(zhuǎn)換及時調(diào)整監(jiān)視器方向和碎石機腳踏位置。及時添加沖洗液，預(yù)防水流中止致術(shù)野不清，影響操作。注意病人保暖，尤其是手術(shù)時間長者。注意患者顏面部眼部保護。第30