wsezc胃十二指腸課件

1、胃十二指腸疾病Disorders of Stomach and Duodenum胃十二指腸疾病1. 胃癌的發(fā)病原因、分期分型、臨床表現(xiàn)及護理2、胃癌術后并發(fā)癥及護理3、胃十二指腸潰瘍發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)及護理本節(jié)課重點胃十二指腸疾病第一節(jié) 解剖生理概要胃的解剖位置、形態(tài)和毗鄰 賁門（Cardia） 幽門（Pylorus） 分區(qū): U 胃底、賁門部 M 胃體部 L 幽門部 毗鄰：食道、十二指腸、膈、肝、脾、胰、 腎、結腸等 胃十二指腸疾病胃 的 大 體 位 置分層： 粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜胃腺：賁門腺、胃底腺、幽門腺 腺細胞：主細胞 壁細胞 粘液細胞 未分化細胞 內分泌細胞胃壁的結構胃十二指

2、腸疾病胃 周 圍 血 管 胃 周 淋 巴 結 胃十二指腸疾病沿胃的主要動脈及分支逆血流走行，匯集到根部。共分為16組，4個群。 小彎上部：腹腔淋巴結群 小彎下部：幽門上淋巴結群 大彎右側：幽門下淋巴結群 大彎上部：胰脾淋巴結群胃的淋巴引流胃癌根治性手術應清除哪些淋巴結，日本外科胃癌研究會，修訂了胃癌根治術清除淋巴結的范圍。根據(jù)癌瘤發(fā)生的部位不同，每部位又分三個站，每站均應有清除的淋巴結。清除的第一、二、三站淋巴結的手術，稱為根治、式手術這種腫瘤存在部位與各站淋巴結分布關系對臨床治療工作有一定的實際意義。 胃的神經(jīng)交感神經(jīng)：抑制運動和分泌副交感神經(jīng)：促進運動和分泌 左迷走神經(jīng)： 肝支 胃前支 鴉

3、爪 ：距幽門5- 右迷走神經(jīng)：胃后支 7cm進入胃竇 腹腔支胃 的 神 經(jīng)腹腔神經(jīng)叢交感神經(jīng)： 抑制胃的分泌和運動 迷走神經(jīng)副交感神經(jīng) ： 促進胃的分泌和運動 胃十二指腸疾病胃 的 生理胃的運動 蠕動：攪拌、研磨食物 電起搏點：胃底大彎側基層胃液分泌（15002500ml/d） 頭相 基礎分泌 餐后分泌 胃相 腸相胃十二指腸疾病是小腸的起部，長約2025厘米（相當于十二個橫指）。上端續(xù)于幽門，下端終于十二指腸空腸曲。呈C字形包繞著胰頭。除始末兩端外絕大部分為腹膜后位，在平第一腰椎與第三腰椎之間緊于腹后壁?？煞譃樯喜俊⒔挡?、水平部和升部等四部。十二指腸duodenum解剖和生理十 二 指 腸 的

4、 解 剖球部降部水平部升部胃十二指腸疾病該曲借十二指腸懸肌固定于腹后壁。十二指腸懸肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、橫紋肌和結締組織共同構成，上起于右膈腳，下附于十二指腸空腸曲的后面。此韌帶表面有腹膜被覆形成皺襞，叫做十二腸懸韌帶（Treitz韌帶），是手術中確定空腸起點的重要標志。 膽道， 十二指腸和胰腺的關系十二指腸的血管 動脈：主要來自胰十二指腸上前、上后和下動脈所形成的胰十二指腸前、后動脈弓，此外還由胃十二指腸動脈發(fā)出的十二指腸上動脈、后動脈供給。靜脈：匯入于胰十二指腸上前和上后靜脈，前者經(jīng)胃網(wǎng)膜右脈，注入腸系膜上靜脈，后者則于膽總管左側直接匯入門靜

5、脈，故于此處手術暴露膽總管時，應予注意。 十二指腸壁具有消化管典型的四層結構。上部的起始端（約2厘米）腸粘膜較平坦，故管壁薄、管腔大稱為十二指腸前庭。在鋇餐X線透視時上部的第一環(huán)皺襞與幽門瓣間形成底向幽門的三角形陰影，叫做十二指腸球部或冠部。十二指腸潰瘍的好發(fā)部位十二指腸球部潰瘍十二指腸其余各部管壁較厚，有較密集的皺襞，在降部中段后內側壁有一縱皺襞，叫做十二指腸縱襞，由膽總管和胰管斜穿腸壁所引起，縱襞下端形成十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開口處。，其上方約23厘米處有一小乳頭，為副胰管的開口處 胃和十二指腸的X線像1 角切跡2 幽門管3 幽門括約肌和 幽門4 十二指腸球部胃和十二指腸的X

6、線像1 十二指腸球部2 幽門3 幽門管4 幽門竇5 角切跡6 胃體7 胃大彎8 胃小彎9 胃底第二節(jié) 胃 癌胃十二指腸疾病胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤，乃至名列人類所有惡性腫瘤之前茅。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。我國只有5%10%的胃癌能被早期診斷。 病因1、地域環(huán)境及飲食生活因素 我國西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高 真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物2、幽門螺桿菌感染 1）促進上皮細胞過度增殖 2）誘導胃粘膜細胞調亡 3）H

7、P的毒性產物CagA、VacA可能具有致癌作用 胃十二指腸疾病病因3、癌前病變 1）癌前疾?。郝晕s性胃炎，胃息肉，殘胃 2）癌前病變：胃粘膜上皮不典型增生4、遺傳和基因 c-met, k-ras，P53、APC、DCC胃十二指腸疾病病 理大體分型 1）早期胃癌 凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小，有無淋巴結轉移，為早期胃癌。 癌灶直徑在1cm以下稱小胃癌， 胃十二指腸疾病正常食管黏膜呈淡紅色、淺黃色或淡黃白色，與橘紅色的胃黏膜比色調要淡得多。食管黏膜有比較明顯的毛細血管網(wǎng)，有時還能見到位于肌層稍粗的血管。賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互

8、相交錯，構成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅?。胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回 側面觀察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體腔，另一方為胃竇腔。胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內側壁偏后處可見到十二指腸乳頭。病 理大體分型 2）進展期胃癌 凡病變深度超過粘膜下層的胃癌 胃十二指腸疾病世界衛(wèi)生組織（WTO）分型 胃癌 乳頭狀腺

9、癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌組織學分型腺鱗癌鱗狀細胞癌類癌未分化癌普通型特殊型胃十二指腸疾病芬蘭Lauren分類法 胃癌 組織學分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指腸疾病 胃癌轉移途徑 胃癌的擴散與轉移 直接浸潤血行轉移 經(jīng)門靜脈 易轉至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉移 主要轉移途徑，根據(jù)不同位置分站胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T （tumor）代表腫瘤浸潤深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近結構或侵及食管、十二 指

10、腸胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N （node）代表淋巴結轉移N0：無轉移 N1： 16枚轉移 N2： 715枚轉移 N3 ： 15枚以上轉移胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M （metastasis）代表淋巴結轉移M0：無轉移 M1： 有遠處轉移 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀常伴有上消化道癥狀：上腹不適、進食后飽脹 惡心、嘔吐，乏力、消瘦疼痛與體重減輕是進展期胃癌常見癥狀賁門癌胸骨后疼痛與吞咽困難 胃竇癌幽門梗阻有些表現(xiàn)為嘔血、黑便晚期：腹水、黃疸、腹

11、部包塊胃十二指腸疾病診 斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡加活組織檢查腹部超聲 螺旋CT 三維仿真成像PET胃十二指腸疾病潰瘍型胃癌浸潤型胃癌A.胃充盈片 顯示胃幽門前區(qū)大彎側稍有凹陷，無充盈缺損可見B.胃加壓片顯示胃部小的充盈缺損，胃竇部粘膜增粗。病理檢查發(fā)現(xiàn)為早期胃癌 胃竇蕈傘型胃癌胃竇部浸潤型胃癌早期胃癌（隆起型）早期胃癌（淺表潰瘍型）自我診斷1、胃癌的高危險因素 胃癌的主要危險因素有： a.長期進食高鹽、熏制品、鹽腌食品者，對胃癌的發(fā)生和發(fā)展有促進作用。 有不良的飲食習慣，如進食快、愛吃熱燙食物以及一日三餐不按時進食等。 b患有萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、腸化生、惡性貧血及做過胃大部分切除術后的殘

12、胃等，都有癌變的危險。 c.有胃癌家族史者。 d.年齡在40歲以上，胃病久治不愈者。A型血型同時又合并有以上因素者，更易患胃癌。 2、胃癌的早期警告信號a.上腹部飽脹不適、隱痛或疼痛規(guī)律發(fā)生改變。 b.泛酸、噯氣、食欲減退、惡心、胃脘部灼熱和腹瀉、黑便。 c.不明原因的體重減輕、出現(xiàn)明顯消瘦。 d.50歲以上，過去無胃痛、胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者。多年前因胃患良性疾病，做過胃大部分切除術后恢復良好，近期又發(fā)生消化不良、上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便、健康狀況明顯減退者。這些癥狀雖然并不意味著就患有胃癌，但當上述癥狀持續(xù)不緩解時，就應該前往醫(yī)院請醫(yī)師作詳細的檢查。 治 療手術治療1、根治性與姑息性

13、手術1）胃癌根治性切除的手術原則 整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結，重建消化道。2）姑息性手術 姑息性胃切除術，胃腸吻合術，空腸造口術胃十二指腸疾病手術治療2、胃周淋巴結清除范圍 1）以D（dissection）表示淋巴結清除范圍，以N表示胃 周淋巴結站別。 2）第一站（N1）淋巴結未完全清除者為D0； 第一站淋巴結（N1）已全部清除為D1 第二站淋巴結（N2）已全部清除為D2 第三站淋巴結（N3）已全部清除為D3胃十二指腸疾病手術治療3、根治度的劃分A級手術：（1）DN及清除的淋巴結站別，需超越已有轉移的淋巴結站別；（2）胃切除標本的

14、切緣1厘米內無癌細胞侵潤。B級手術：切緣1厘米內有癌細胞侵潤，或淋巴結清掃范圍等同于有轉移的淋巴結站別，即DNC級手術：僅切除原發(fā)灶和部分轉移病灶，尚有腫瘤殘留者胃十二指腸疾病手術治療4、胃切除的手術方式1）胃部分切除術屬姑息切除2）胃近端大部切除，胃遠端大部切除或全胃切除，要求同時整塊切除大小網(wǎng)膜，橫結腸系膜前葉，胰腺被膜3）胃癌擴大根治術包括胰體尾及脾在內的根治性胃切除4）聯(lián)合臟器切除5）胃鏡或腹腔鏡下的微創(chuàng)手術胃十二指腸疾病術前不適 對癥護理，有效緩解疼痛及時處理穿孔、化學性腹膜炎、梗阻等術后疼痛合適體位非藥物護理：分散注意力、指導性想象、 行為療法、針灸等藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的護理 密切觀

15、察用藥反應，按需給藥，及時停藥促進病人的舒適度 術后常規(guī)護理 傷口及引流管的護理 生活與活動的護理 并發(fā)癥的預防和護理 術后并發(fā)癥的預防和護理胃出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或瘺術后梗阻傾倒綜合征飲食護理（1）相關人群在平時的飲食方面應注意，平時應以新鮮的瓜果蔬菜、粗糧為主食，肉類少吃，做到飲食搭配合理，防止體液偏酸，攝入的飲食應該做到“二酸八堿”使體液達到弱堿性。食品中的許多食物對癌細胞都有抑制的作用，如食物中鈣離子及含疏基的蒜、蔥及綠茶有明確的保護作用，其中大蒜的保護作用頗受重視。改變飲食結構：多食蔬菜、水果。適當增加豆類食物和牛奶。減少食鹽攝入量。少食或不食熏腌食品，減少亞硝胺前身物質的

16、攝入。食品保藏以冰箱冷藏為好。提倡食用大蒜、綠茶。 改變不良飲食習慣：避免暴飲暴食，三餐不定；進食不宜過快、過燙、過硬。 （2）不良嗜好：吸煙，飲酒等不良的嗜好要改變。 （3）心理方面因素：現(xiàn)在社會人們在日常生活中的壓力過大，當這種壓力過大又得不到釋放的時候，便會對身體造成傷害。 （4）其它注意：A.認真做好糧食的防霉去霉工作，保護食用水的衛(wèi)生。 大蒜:降低胃中亞硝酸鹽含量 洋蔥 :吃洋蔥能降低胃中亞硝酸鹽含量，重要的是洋蔥中含有一種櫟皮素的物質，為天然的抗癌物質菌菇類 :富含的粗纖維和鈣等都有防癌作用，還能提高人體免疫力。 椰菜花:含較多微量元素鉬，可阻斷致癌物質亞硝酸胺的合成，能起到抗癌防

17、癌作用。 【忌】（1）忌煙、酒。 （2）忌辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。 （3）忌霉變、污染、堅硬、粗糙、多纖維、油膩、粘滯不易消化食物。 （4）忌煎、炸、煙熏、腌制、生拌食物。 （5）忌暴飲暴食，硬撐硬塞。 術后飲食護理1、術后禁食，待腸蠕動恢復肛門排氣，拔除胃管后在術后五天少量飲水，每次45湯匙，2小時一次。 2若術后恢復正常，術后兩周后可進食低脂半流質飲食，其蛋白質含量達到正常需要量，纖維含量極少。 3患者飲食以自我感覺無不適，飲食內容以低渣、溫和、易消化為原則，少食多餐，并避免過甜、過咸、過濃飲食，如進食后出現(xiàn)惡心，腹脹等癥狀，應暫停進食。 4術后23周時，有部分病

18、人可能進甜食（如牛奶加糖等）后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù)1530分鐘可自行緩解，被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，若想要進甜食，應當同時適量進食易消化的咸食，并要控制進食速度。 5患者出院后可進食軟飯，主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，患者應細嚼慢咽，多食新鮮蔬菜水果，不吃高脂食物、腌制品，適量補充礦物質鐵和維生素，禁忌煙酒，飲食有規(guī)律，術后36個月后可逐漸根據(jù)身體情況恢復到普通飲食。 6胃癌手術后要按醫(yī)囑用藥，防止發(fā)生貧血。 胃癌術后并發(fā)癥的預防及護理對策 采用手術治療胃癌是我們最常見的一種治療辦法，這種治療特別

19、是在胃癌早期的時候效果是十分明顯的，但是在手術之后的并發(fā)癥我們一定不能掉以輕心。胃癌的手術根治性切除一般都會改變胃腸道原有的解剖通路,影響胃腸激素的分泌和營養(yǎng)物質的吸收，而且胃腸道生理功能非常復雜。所以，胃癌患者在術后會常常出現(xiàn)出血，感染等并發(fā)癥。（一）胃出血 1、術后胃出血多為吻合口出血，其原因常為縫合胃壁時未能完全縫閉血管 , 特別是在全層縫合過淺或不嚴密的情況下 , 有時胃壁血管向黏膜內出血不宜發(fā)現(xiàn)。2、近年來某些質量稍差的吻合器在手術時己閉合或吻合胃壁 , 但仍可發(fā)生延遲性出血。3、另外，應激性潰瘍也是術后胃出血的一個常見原因。其所致出血可呈彌漫性，血色常為咖啡色或黯紅色，一般常持續(xù)3

20、-5天。處理措施：1、手術時對吻合及閉合胃壁后不可靠的部位加強縫合數(shù)針，往往可減少術后滲血。2、若滲血較少可應用局部止血藥 , 也可以用腎上腺素稀釋液注入胃腔 ，常能奏效。方法為100mI生理鹽水內加腎上腺素8mg，經(jīng)胃管注入胃內，每次100 200ml，夾閉胃管后15 30分鐘后抽出，可以反復應用，直至抽出液變清亮為止。如出血量超過100mIh，則考慮出血量較大，需急診手術。3、若為應激性潰瘍所致出血，服用奧美拉唑、西米替丁及凝血酶原復合物等藥物多可奏效。此外，近年來亦有人使用奧曲肽100mg 靜注，或500-1000g在24小時內以50ugh 的速度維持靜脈滴注等治療應激性潰瘍所致出血。（

21、二）吻合口瘺吻合口瘺是胃癌術后較嚴重的并發(fā)癥，由于近年來吻合器的應用和手術技巧的提高，其發(fā)生率已有所下降。胃癌術后發(fā)生吻合口瘺的原因多為組織水腫、營養(yǎng)不良、吻合技術欠缺等。一般來講，發(fā)生于術后2-3天的吻合口瘺多為手術技術所致；而發(fā)生于7-9天者常是其他綜合因素所致。處理措施： 1、放置引流管：胃癌術后放置引流管不但可排除腹腔內殘液及殘留癌細胞，還可觀察有無出血及瘺的形成。 目前臨床上多主張在胃癌術后放置雙套管，若發(fā)生吻合口瘺可以通過沖洗及低負壓吸引保持局部清潔，促使漏口愈合。2、手術治療：吻合口瘺發(fā)生后是否行手術治療應根據(jù)漏口大小、引流量多少及全身與局部情況而定，其中體溫、脈搏、有無腹痛、白

22、細胞計數(shù)常為重要的觀察指標。若上述各項均正常，則可行保守治療；若瘺口大、發(fā)生早、引流量多、有腹痛等征象，則應以手術引流為主。3、此外，若胃癌術后發(fā)生吻合口瘺，無論采用何種方法治療都應維持蛋白量及水、電解質平衡。（三）腸梗阻 胃癌術后發(fā)生的腸梗阻較復雜，包括功能性腸梗阻和機械性腸梗阻。其中發(fā)生于胃癌術后10天左右的多為功能性腸梗阻，但也不絕對。處理措施1、功能性腸梗阻：經(jīng)補液及保守治療后可緩解，近來常用泛影葡膠80ml口服，觀察了解排出情況，由于重力的關系，12 小時內則可通氣、通便，可見有藥物排出，如不排出則需手術治療。 2、機械性腸梗阻：機械性腸梗阻的治療需視患者具體情況而定。如患者僅表現(xiàn)為

23、腹脹、曖氣、呃逆、嘔吐等，給予保守治療3-4周?？删徑狻Ｈ艋颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)腹痛、嘔吐，腹部出現(xiàn)肌痙攣、壓痛、反跳痛，甚至出現(xiàn)腸管壞死、休克等時，應行急診手術解除梗阻。此外，如為完全性腸梗阻則需手術治療。（四）胃癱胃癱是胃癌術后較常見的并發(fā)癥之一，并且往往手術徹底性越高，其出現(xiàn)的可能性越大，可能與迷走神經(jīng)切斷及胃張力改變有關。常發(fā)生于術后開始進食或飲食結構發(fā)生改變時，常有腹脹、胸悶、上腹不適等癥狀。處理措施1、藥物治療：胃癱對藥物治療的反應不一，較常用的藥物有紅霉素、新斯的明等。2、禁食、進行持續(xù)胃腸減壓。3、心理安慰：由于胃癱者常有恐懼、焦慮等現(xiàn)象，患者心理壓力較大，家屬應做好安慰工作，并且醫(yī)生

24、也應告知患者病情。幫助患者建立信心。（五）其他其他胃癌術后常見并發(fā)癥還有反流性食管炎、傾倒綜合征及術后感染等，亦應予以對癥處理 病人心理狀況是否正常，恐懼、焦慮減輕的程度，情緒是否穩(wěn)定。病人疼痛是否得到緩解或疼痛主訴減少病人營養(yǎng)狀況有無改善，水、電解質是否維持平衡。并發(fā)癥是否得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理病人和家屬是否掌握疾病及其康復知識能否主動配合護理。護理評價制定合適的飲食計劃,避免刺激性飲食。戒除煙酒、勞逸結合，養(yǎng)成良好生活習慣。正確服藥，教會病人認識、預防和處理并發(fā)癥的方法，提高生活質量。定期門診隨訪，若有不適及時就診。健康教育第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾

25、病。它的局部表現(xiàn)是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復發(fā)作，呈慢性經(jīng)過。有胃及十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)統(tǒng)計前者約占70，后者約占25，兩者并存的復合性潰瘍約占5。臨床發(fā)現(xiàn)，十二指腸潰瘍的男女發(fā)病串差異明顯，二者之比為39-85：1，而80%發(fā)生在40歲以下，尤其以男青年為最多。這是為什么呢? 胃酸過多是病因之一。有人指出：“沒有胃酸，即沒有潰瘍”，多數(shù)十二指腸潰瘍病人的胃酸分泌增加。胃酸是由胃的壁細胞分泌的，正常情況下的男性為10億，而女性僅為8億，壁細胞總數(shù)的增加與胃酸分泌的增高成正比，這就是男性易患潰瘍的先

26、天條件。潰瘍病 內科治療 抗酸劑 胃粘膜保護劑 抗幽門螺桿菌 大部分治愈 出現(xiàn)并發(fā)癥 外科治療 胃十二指腸疾病 胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。胃十二指腸疾病病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌（helicobacter pylori, HP）感染 HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧 化氫酶對胃粘膜的損傷HP菌株生成毒素相關蛋白，引起嚴重的炎癥反應HP生成細胞空泡毒素使細胞發(fā)生變性反應胃十二指腸疾病十二指腸潰瘍的發(fā)生和胃酸分泌過多有密切關系。十二指腸潰瘍病人，其平均基礎酸分泌量和最大酸分泌量，都較正常人高出 1（1/2）2倍。造成胃酸過多的原因是：1、壁細胞多，其

27、數(shù)量比正常人約多2倍；2、迷走神經(jīng)亢進，對刺激反應的敏感性較大，實驗證明，較弱的刺激可以引起十二指腸胃十二指腸潰瘍。潰瘍病人較多、較快的胃酸分泌；3、胃排空過速，在胃內未被食物中和好的酸性胃液進入十二指腸，損傷十二指腸球部粘膜，而胃的排空過速又和迷走神經(jīng)興奮有關。這樣看來，迷走神經(jīng)張力過高，以致胃酸分泌量過多，是形成十二指腸潰瘍的主要因素。 胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門螺桿菌胃十二指腸疾病 胃酸分泌過多 胃液酸度過高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化 原因： 1、迷走神經(jīng)的興奮性過度增高； 2、壁細胞數(shù)增多 3、壁細胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺 激敏感性 增高病因和發(fā)病機制胃十二

28、指腸疾病非甾體類抗炎藥與胃粘膜屏障損害 屏障：1.粘液碳酸氫鹽屏障 2.胃粘膜上皮細胞的緊密連接 3.豐富的胃粘膜血流 損害因素：非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質激素、膽汁酸 鹽、酒精病因和發(fā)病機制胃十二指腸疾病解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)還有抗炎、抗風濕作用的藥物。由于其化學結構和抗炎機制與糖皮質激素甾體抗炎藥（SAIDS）不同，故又稱為非甾體類抗炎藥（NSAIDS）。阿司匹林是這類藥物的代表，故又將這類藥物稱為阿司匹林類藥物。其他致病因素 遺傳（O型血者十二指腸潰瘍發(fā)病率高） 吸煙 心理壓力 咖啡因病因和發(fā)病機制胃十二指腸疾病周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛慢性病程上消化道X線造影檢查或纖維

29、胃鏡檢查 潰瘍病診斷胃十二指腸疾病潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見于中青年男性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季好發(fā)上腹部或劍突下的疼痛； 節(jié)律性:進食后34小時發(fā)作饑餓痛和夜間痛，進餐后緩解疼痛性質為燒灼痛或鈍痛治療無嚴重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內科治療為主， 外科手術適應證 嚴重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻 正規(guī)內科治療無效：制酸+抗HP+粘膜保護藥無效 潰瘍病程漫長，癥狀嚴重胃十二指腸疾病治療手術術式： 胃大部切除術 選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術 迷走神經(jīng)干切斷術加幽門成形術 迷走神經(jīng)干切斷術加胃竇切除術胃十二指腸疾病胃潰

30、瘍的外科治療臨床特點（與十二指腸潰瘍對比）平均發(fā)病年齡高，40-60歲基礎胃酸明顯低于十二指腸潰瘍好發(fā)于A型血人群，而十二指腸潰瘍好發(fā)于O型血者部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)腹痛節(jié)律性不明顯，餐后0.51小時開始疼痛，進食后加重體檢時壓痛點位于上腹偏左側抗酸治療緩解后易復發(fā)容易引起大出血、急性穿孔5胃潰瘍可惡變胃十二指腸疾病治療手術適應癥：1、嚴格內科治療812周，潰瘍不愈合或復發(fā) 2、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔 3、直徑2.5厘米以上巨大潰瘍或高位潰瘍4、胃十二指腸復合性潰瘍5、潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸疾病治療 首選：胃大部切除術，Billroth I式胃腸

31、吻合 曠置式胃大部切除術 潰瘍惡變的行胃癌根治術胃十二指腸疾病手術術式：急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病的嚴重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔多見于球部前壁，胃潰瘍穿孔多見于胃竇部、幽門管的小彎側慢性穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿入胰腺，為胰腺組織所包裹穿孔 化學性腹膜炎 細菌性腹膜炎 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)既往：有潰瘍病史；癥狀：急起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹，患者面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降體征：腹肌緊張“木板樣”強直；全腹有壓痛、反跳痛；叩診可有移動性濁音；肝濁音 界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。胃十二指腸疾病診 斷既往有潰瘍病史。突然發(fā)生的持續(xù)上腹劇烈疼痛，并很快轉為全腹痛。體檢有腹膜刺激

32、征，腹肌緊張呈板狀腹。X線下有膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣胃十二指腸疾病診 斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病鑒 別 診 斷急性胰腺炎：X線無膈下游離氣體、血清淀粉酶升高急性膽囊炎：右上腹壓痛反跳痛，Murphys 征陽性；B超提示膽囊炎和（或）膽囊結石急性闌尾炎：一般癥狀沒有潰瘍穿孔重，沒有氣腹，主要體征限于病灶區(qū)胃癌穿孔：鑒別困難，病情緩解后胃鏡檢查胃十二指腸疾病治療非手術治療：適應證：1、臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨局限。2、空腹穿孔。3、無出血、幽門梗阻、可以癌變。4、不屬于頑固性潰瘍。5、全身狀態(tài)差，不能耐受手術。胃十二指腸疾病治療非手術治療措施：1、禁食水，持續(xù)胃腸減壓

33、2、輸液維持水、電解質平衡及營養(yǎng)支持3、全身應用抗生素控制感染4、經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質子泵阻滯劑5、經(jīng)68小時后病情加重則立即改為行手術治療胃十二指腸疾病治療手術治療：1、單純穿孔縫合術： 優(yōu)點：操作簡便易行，手術時間短，危險性較少。 缺點：約23病人因潰瘍未愈行二次手術。2、徹底的潰瘍手術： 優(yōu)點：一次解決了穿孔和潰瘍兩個問題 缺點：但操作復雜，危險性大。胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為動脈出血通常位于球部后壁、胃小彎胃十二指腸內容物接觸及胃腸的不斷蠕動，已暫時 停止的出血，仍可再次出血 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有

34、些病人只有黑便， 無嘔血。出血量400ml時出現(xiàn)面色蒼白、脈快、血壓正常或 稍高。出血量800ml時出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)：煩躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足濕涼、脈搏細速、血壓下降、呼吸急促等。病人的實際出血量常比臨床估計的要多。腹部無體征，輕度腹脹、上腹輕壓痛。 胃十二指腸疾病診 斷潰瘍病史；10 -15%無潰瘍病史。發(fā)生嘔血與黑便。急診纖維胃鏡檢查，24小時內胃鏡檢查陽性率達70-80腹腔動脈或腸系膜上動脈造影胃十二指腸疾病鑒 別 診 斷應激性潰瘍出血胃癌出血食管靜脈曲張出血膽道出血胃十二指腸疾病治 療補充血容留置鼻胃管急診纖維胃鏡明確診斷和局部止血止血、制酸等藥物應用急癥手術止血胃十二指

35、腸疾病治療手術指征：1、出血速度快，短期內發(fā)生休克2、60歲以上，伴有動脈硬化的病人。3、近期曾發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻4、正在進行藥物治療的病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大非手術治療難以止血；5、胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高，應積極手術。6、胃鏡示動脈搏動性出血或潰瘍基底動脈顯露胃十二指腸疾病治療 手術方法： 1、包括潰瘍在內的胃大部切除2、高位潰瘍可先行局部切除，再行胃大部切除術3、對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，行潰瘍曠置，應切 開十二指腸前壁，縫扎出血動脈，或閉合十二指腸殘 端后，行動脈結扎。4、迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術。5、不能耐受手術者，可行潰瘍基底部貫

36、穿縫扎止血胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因與病理幽門梗阻分三類：1、痙攣性2、炎癥水腫性3、瘢痕性 前兩種是暫時的，瘢痕性是永久的，需手術 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)腹痛的特點： 廣泛上腹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃和嘔吐現(xiàn)象，多發(fā)生在夜間或下午。梗阻的特點： 嘔吐物含各餐甚至隔日所進食物，嘔吐量大，常一次可達10002000毫升，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。胃十二指腸疾病診 斷 和 鑒 別 診 斷 診斷：長期潰瘍病史，嘔吐特征。 X線鋇餐檢查、胃鏡。鑒別診斷： 1、活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫 2、胃癌所致幽門梗阻 3、十二指腸球部以下的梗阻性病變

37、胃十二指腸疾病治 療瘢痕性梗阻是外科手術的絕對適應證術前準備：一般為45天。包括：禁食、術前留置胃管、生理鹽水洗胃、糾正貧血、改善營養(yǎng)、維持水電解質平衡手術方法：1、胃大部切除術2、迷走神經(jīng)干切斷術加胃竇部切除術3、全身情況差者，胃腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍手術方式及注意事項胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的理論基礎1、切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；3、切除了潰瘍的好發(fā)部位；4、切除了潰瘍本身。胃十二指腸疾病胃大部切除和胃腸

38、道重建的基本要求1、胃的切除范圍 胃的遠端2/3-3/4，十二指腸潰瘍應不少于60%， 胃潰瘍50%左右2、潰瘍病灶的處理 應盡量切除，十二指腸潰瘍切除困難時可行潰 瘍曠置術3、吻合口的位置與大小 結腸前，結腸后均可。胃腸吻合口大小以3-4厘 米為宜 胃大部切除術胃十二指腸疾病 胃大部切除術胃大部切除術術式Billroth I 式Billroth 式胃十二指腸疾病胃大部切除+淋巴清掃+胃腸吻合畢氏II式:殘胃-空腸吻合 胃大部切除術胃大部切除術術式胃空腸Roux-en-Y式 吻合術胃十二指腸疾病胃迷走神經(jīng)切斷術1、迷走神經(jīng)干切斷術2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術胃十二指腸疾病

39、胃十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥術后早期并發(fā)癥術后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術后梗阻胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥術后遠期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合癥潰瘍復發(fā)營養(yǎng)性并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術后腹瀉殘胃癌胃十二指腸疾病護理評估（1）健康史：現(xiàn)病史、疾病誘因、家族史和既往史身體狀況：腹部體征；生命體征；有無感染或休克；失血情況；有無水、電解質失衡及營養(yǎng)障礙實驗室及其他檢查結果心理和社會支持狀況手術病人的評估病人對手術的耐受程度麻醉、手術方式，引流管放置等恢復狀況生命體征引流液性狀切口愈合情況有無并發(fā)癥護理評估（2）常見護理診斷/問題疼痛 與潰瘍病活動有關焦慮 與疼痛和

40、病情反復有關有體液失衡的危險 與嘔吐和不能飲食有關潛在并發(fā)癥：穿孔、出血、梗阻美國心理學家馬格尼研究后指出，十二指腸潰瘍病患者的個性特征是依賴、神經(jīng)質和焦慮 護理目標病人疼痛緩解或減輕。病人焦慮減輕。病人水、電解質維持平衡。病人并發(fā)癥得到預防、及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理措施（1）非手術病人的護理 疼痛護理 飲食和營養(yǎng) 用藥護理 心理護理 緩解癥狀必要時做好手術前準備手術后病人的護理 禁食、胃腸減壓輸液和用藥護理適當體位和床上活動監(jiān)測生命體征、尿量、切口等鎮(zhèn)痛漸進恢復飲食預防和及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥 護理措施（2）重點護理（1）胃腸減壓、引流管妥善固定保持胃管和其他引流管通暢觀察引流液的性質和量飲食護理

41、 非手術病人：軟食手術后病人：禁食 4872h 腸功能恢復后：拔除胃管，少量飲水 半量 全量流質、少量多次 半流質 軟食、少量多餐 正常飲食 重點護理（2）傾倒綜合征 早發(fā)：進食甜濃流質后1020分鐘 遲發(fā)（低血糖綜合征）：食后24小時 癥狀：劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐，甚至虛脫，伴有腸鳴音亢進和腹瀉等。重點護理（3）傾倒綜合征的護理提供相關知識 餐后平臥 1520分鐘 避免過甜、過濃的流質飲食低血糖者：補充碳水化合物護理評價病人疼痛是否緩解，疼痛主訴是否減少病人焦慮減輕程度，情緒是否穩(wěn)定。病人營養(yǎng)狀況有無改善，水、電解質是否維持平衡。并發(fā)癥是否得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理健康

42、教育告知病人引起和加重潰瘍的相關因素。指導病人學會自我調節(jié)、保持樂觀情緒。指導病人合理飲食、戒除煙酒、勞逸結合指導藥物的服用：時間、方式、劑量， 提醒藥物的副作用。告知術后遠期并發(fā)癥的表現(xiàn)、預防和自我 觀察方法。 第三節(jié) 胃 癌胃十二指腸疾病病因地域環(huán)境及飲食生活因素 我國西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高 真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物幽門螺桿菌感染 1）促進上皮細胞過度增殖 2）誘導胃粘膜細胞調亡 3）HP的毒性產物CagA、VacA可能具有致癌作用 胃十二指腸疾病病因癌前病變 1）癌前疾?。郝晕s性胃炎，胃息肉，殘胃 2）癌前病變：胃粘膜上皮不典型增生遺傳和基因 c-met, k-ras，

43、P53、APC、DCC胃十二指腸疾病病 理大體分型 1）早期胃癌 凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小，有無淋巴結轉移，為早期胃癌。 癌灶直徑在1cm以下稱小胃癌， 胃十二指腸疾病正常食管黏膜呈淡紅色、淺黃色或淡黃白色，與橘紅色的胃黏膜比色調要淡得多。食管黏膜有比較明顯的毛細血管網(wǎng)，有時還能見到位于肌層稍粗的血管。賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯，構成齒狀線。正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅住Ｎ阁w小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁的黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回 側面觀

44、察呈一光滑弧形緣。正面觀察呈嵴狀緣，其一方為胃體腔，另一方為胃竇腔。胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。呈管狀，有環(huán)形皺襞，色澤與球部相同，黏膜也呈天鵝絨狀。腸管有些彎曲，在中段內側壁偏后處可見到十二指腸乳頭。病 理大體分型 2）進展期胃癌 凡病變深度超過粘膜下層的胃癌 胃十二指腸疾病世界衛(wèi)生組織（WTO）分型 胃癌 乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌組織學分型腺鱗癌鱗狀細胞癌類癌未分化癌普通型特殊型胃十二指腸疾病芬蘭Lauren分類法 胃癌 組織學分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指腸疾病 胃癌轉移途徑 胃癌的擴

45、散與轉移 直接浸潤血行轉移 經(jīng)門靜脈 易轉至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉移 主要轉移途徑，根據(jù)不同位置分站胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T （tumor）代表腫瘤浸潤深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近結構或侵及食管、十二 指腸胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N （node）代表淋巴結轉移N0：無轉移 N1： 16枚轉移 N2： 715枚轉移 N3 ： 15

46、枚以上轉移胃十二指腸疾病臨床病理分期 （TNM分期） 國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M （metastasis）代表淋巴結轉移M0：無轉移 M1： 有遠處轉移 胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀常伴有上消化道癥狀：上腹不適、進食后飽脹 惡心、嘔吐，乏力、消瘦疼痛與體重減輕是進展期胃癌常見癥狀賁門癌胸骨后疼痛與吞咽困難 胃竇癌幽門梗阻有些表現(xiàn)為嘔血、黑便晚期：腹水、黃疸、腹部包塊胃十二指腸疾病診 斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡加活組織檢查腹部超聲 螺旋CT 三維仿真成像PET胃十二指腸疾病治 療手術治療1、根治性與姑息性手術1）胃癌根治性切除的手術原則 整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周圍的淋巴結