醫(yī)務(wù)處迎檢醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會

1、手術(shù)管理篇一.圍手術(shù)期管理制度、.術(shù)前需要完成哪些工作流程？.手術(shù)前完成各項準備和必須檢查有哪些？.哪些手術(shù)需要備血？.手術(shù)前麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師、床位醫(yī)師需要做哪些事情？.手術(shù)當日應(yīng)該包括哪些工作流程？.患者平安管理中術(shù)前核對有哪些環(huán)節(jié)？.患者平安管理中麻醉師是否可以同時麻醉倆臺手術(shù)？.手術(shù)計劃改變時需要如何處理？.書中切除的標本如何處置、管理？二、術(shù)前討論制度1,術(shù)前討論有哪兩種形式？哪些手術(shù)需要術(shù)前討論？術(shù)前討論完成的時限是多少？術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉師與患者簽訂知情同意書有何相關(guān)規(guī)定？重大手術(shù)、特殊手術(shù)是否需要討論，由何人主持？麻醉醫(yī)師對于手術(shù)后病人的評估及隨訪要求如何？三、術(shù)后管理及流程.

2、患者術(shù)后回病房由誰護送，向誰交接？.手術(shù)記錄由何人負責(zé)完成？時間限制？四、非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定.何為非計劃再次手術(shù)？.非計劃再次手術(shù)術(shù)前由何人組織討論，討論內(nèi)容情況？.非計劃再次手術(shù)如何上報？.非計劃再次手術(shù)監(jiān)測上報流程如何？五、急診手術(shù)如何操作？六、器官切除的手術(shù)如何管理？七、手術(shù)分級管理制度與程序？.手術(shù)分為哪幾級？.各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限？.常規(guī)手術(shù)如何審批？八、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序？.手術(shù)醫(yī)師能力評價周期如何規(guī)定？.如何進行手術(shù)醫(yī)師能力評價？九、手術(shù)部位識別、標示制度與流程.哪些手術(shù)需要標記？.如何進行手術(shù)部位識別標志的核查？十、手術(shù)平安核查制度與流程如何實施手術(shù)平安核查？十

3、一、手術(shù)風(fēng)險評估制度.何時進行手術(shù)風(fēng)險評估？.手術(shù)風(fēng)險評估包括哪些內(nèi)容？符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，詳見手術(shù)分級管理制度。在參與高一級別手術(shù)中，擔任主刀或一助完成該級別各項手術(shù)不少于15 例（其中在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成不少于5例）；承當本級別手術(shù)時間滿兩年度，且期間無醫(yī)療事故。當出現(xiàn)以下情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：越級手術(shù)者；在操作過程中違反操作規(guī)程且造成嚴重后果者；在本級別手術(shù)種類完成達不到50%；九、手術(shù)部位識別、標示制度與流程1、哪些手術(shù)需要標記？涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手 術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標記。2、如何進行手術(shù)部位識別標志的核查？

4、經(jīng)治醫(yī)生：手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者 身體切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位劃線進行體表標識，并與患者或家屬共同確 認及核對，并將核查結(jié)果記錄于手術(shù)平安核查表中。手術(shù)室工作人員：到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否 有記號筆劃線標示，假設(shè)無標示，禁止將患者接到手術(shù)室。麻醉醫(yī)生：在為手術(shù)患者進行麻醉前，嚴格遵守查對制度，同時必須查看 即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的 手術(shù)部位一致。假設(shè)無標示或標示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉 手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。十、手術(shù)平安核查制度與流程批注L

5、1J:加到目錄內(nèi)如何實施手術(shù)平安核查？ |手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護士三方按手術(shù)平安 核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知10 情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通 道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、 假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方按上述方式， 共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標示，并確認風(fēng) 險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情

6、況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻 醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)室巡回護士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述 方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物， 確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方核查人將以上確認內(nèi)容填入手術(shù)平安核查表后分別在麻醉實施前、手 術(shù)開始前及患者離開手術(shù)室前由核查三方共同核查確認并簽字。十一、手術(shù)報告審批制度1、哪些手術(shù)需要審批？江蘇省規(guī)定的三、四級手術(shù)及特殊手術(shù)必須實行審批制度。以及技術(shù)難度大、 手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)，包括資格準入手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、新技術(shù)新 工程、科研手術(shù)及其

7、他特殊手術(shù)。2、哪些手術(shù)屬于特殊手術(shù)？凡屬以下情形之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對 象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人等；各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；非計劃再次手術(shù)；高風(fēng)險手術(shù)； 邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；人體器官移植手術(shù)；雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；11重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)；國家及省委計委有其他特殊技術(shù)準入要求的。3、手術(shù)審批的流程是什么？需要報告審批的手術(shù)須由科主任組織全科術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、 護士長及有關(guān)人員參加。然后填寫“手術(shù)報審單”，

8、科主任簽字后報醫(yī)務(wù)處批準。醫(yī)務(wù)處人員對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可簽字。 如情況特殊，由醫(yī)務(wù)處上報上級審簽，審簽同意后方可進行手術(shù)。12核心制度篇一、首科首診負責(zé)制度如何執(zhí)行首科首診負責(zé)制度？首診醫(yī)師應(yīng)該熱情接診，按規(guī)范書寫門急診病歷，負責(zé)就診患者的診治、會診、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等。如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人，按相關(guān)院規(guī) 處理。首診醫(yī)師認為病人病情需轉(zhuǎn)外院診治，原那么上要先請本科主任或二值班會診后再 作決定。對于危重癥病人轉(zhuǎn)院要報請醫(yī)務(wù)處或總值班，聯(lián)系好轉(zhuǎn)入醫(yī)院，向病人（家 屬）充分交代病情，簽字確認。二、醫(yī)師外出會診管理制度1、醫(yī)師外出會診簡要流程是什么？邀請

9、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出書面會診單。醫(yī)務(wù)處對邀請機構(gòu)的資質(zhì)、邀請科室及人 員的資質(zhì)進行審核。被邀請科室科主任再次審核被邀請人員的資質(zhì)。被邀請醫(yī) 師或安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師前往邀請醫(yī)療機構(gòu)會診。會診單復(fù)印后交醫(yī)務(wù)處存檔。2、院內(nèi)會診如何分類？按范圍分為： 科內(nèi)會診：對本科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴 重并發(fā)癥病例或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例等進行全科會診，全科人員參加?？?間會診：是指臨床科室醫(yī)師在診療過程中根據(jù)患者病情需要或者患者要求，請本院 其它科室醫(yī)師為患者所開展的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。 院內(nèi)大會診：是指臨床科 室醫(yī)師在診療過程中根據(jù)患者病情需要或者患者要求，請本院其它3個以上科室醫(yī) 師為患者所開展

10、的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的集體診療活動。按緊急與否分：緊急會診：患者病情危重或緊急，會診醫(yī)生需在10分鐘內(nèi)趕 到進行協(xié)助診治的會診活動。普通會診：患者病情一般，需在48小時內(nèi)完成協(xié)助 診療的會診活動。3、會診人員資質(zhì)有什么要求？普通科間會診可由主治醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)生參加。全院會診應(yīng)由主治醫(yī) 師、院（科）內(nèi)專家或科字任參加。急會診由會診班醫(yī)生參加，必要時請上級醫(yī)生或13科主任參加。三、三級醫(yī)師查房制度如何開展三級醫(yī)師查房？科主任、主任或副主任醫(yī)師每周必須查房2次，以解決本科病房疑難和重癥 病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。主治醫(yī)師每日查房1-2次，對于新入院的病人

11、，必須在48小時內(nèi)做出診斷及治 療方案。住院醫(yī)師每日至少查房2次，對于新入院病人，必須在24小時內(nèi)完成住院病歷 及各項檢查，做好初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報?？剖裔t(yī)師查房如為教學(xué)查房，必須在病歷中記錄XXX醫(yī)師教學(xué)查房。四、值班、交接班制度我院的值班、交接班制度如何規(guī)定的？交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師如有 事離開時，必須向值班護士說明去向，并由有值班資質(zhì)人員替代，不得參與手術(shù)與 會診。五、危重病人搶救、報告和登記制度1、搶救工作由誰組織？搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（或二值班）組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織。2、搶救過程注意哪些內(nèi)容？一切搶救工作

12、要做好記錄，并記錄執(zhí)行時間?？陬^醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安薇、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查 對。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。對新入院或病情突變的危重病人應(yīng)及時向診療組長匯報，必要時向科主任及 醫(yī)務(wù)處報告，病危病人醫(yī)師下病危醫(yī)囑，同時應(yīng)開具病危通知單。14 管床（或值班）醫(yī)師對病危病人的病情應(yīng)立即、隨時向病人家屬交代，詳細 介紹病情開展規(guī)律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉(zhuǎn)歸等，以取得 病人家屬的理解。病危病人每天應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員查房。主任根據(jù)需要隨時查房，及時組 織科內(nèi)或全院相關(guān)醫(yī)師進行病例會診討論，制定恰當

13、的診治搶救方案。3、報告制度如何執(zhí)行？對本科室的危重病人要登記在危重病人登記本上，重點記錄病人的姓名、 年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉(zhuǎn)歸。4、手術(shù)患者如何簽署同意書？凡急需手術(shù)治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應(yīng)征得醫(yī)務(wù)處（或總 值班）同意后及時手術(shù)，并盡快通知家屬或單位。有行為能力者需有病人本人簽字。六、病例討論制度1、哪些病例需行討論？疑難病例（一周診斷不明或療效不佳的）、手術(shù)前病例（三、四類手術(shù)和特殊 手術(shù)）、死亡病例。2、病例討論有何規(guī)定？疑難病例討論和死亡病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主 持，手術(shù)前討論由科主任主持。病歷討論均由記錄者簽名，主持人總結(jié)

14、并審簽。凡死亡病例，一般應(yīng)于患者死亡后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病 例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。七、查對制度臨床科室如何執(zhí)行查對制度？開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，即：擺藥后查，服藥注射處置前查，服 藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。15清點藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要 求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對， 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人

15、查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安 全。八、住院病歷質(zhì)量管理方法.1、住院病歷檢查標準是什么？ 2015版江蘇省住院病歷評分標準中有哪些重度缺 陷？江蘇省病歷書寫規(guī)范（含江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準）執(zhí)行，共18項 重度缺陷： 字跡潦草難以識別、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模 仿他人簽名有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原那么性錯誤 使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷診斷不確切、依據(jù)不充分、名稱不規(guī)范主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成。無對新 入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查、分析討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員

16、查房記錄無對危重、疑難病人進行的病史補 充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確 的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄 無手術(shù)方案、術(shù)中考前須知、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護 理要求死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng) 驗教訓(xùn)記錄；僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄缺手術(shù)病人的手術(shù)（麻醉）記錄1611缺手術(shù)平安核查記錄12植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中13治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療14缺特殊

17、檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名15缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名16特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名17非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明 復(fù)印件18缺出院（死亡）記錄2、病歷書寫規(guī)范中對各項記錄的時限有哪些要求？入院記錄：應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。首次病程記錄：系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄, 應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成，注明書寫時間（應(yīng)注明至分）。首次病程記錄內(nèi) 容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。三級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房

18、記錄至少應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成；主治 醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病歷必須及 時有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。病危患者的病程記錄：對病危、病重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄, 每天至少1次，具體時間應(yīng)當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次 病程記錄。搶救記錄：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病例的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救 結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記。會診記錄：應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急診會診時會診 醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。 .手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)

19、于手術(shù)后及時（當日、當班）完成，第一次手術(shù)后病程 記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時書寫。術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病 程記錄規(guī)定要求記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進 行訪視記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進行隨17 訪應(yīng)到達72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記 錄中，72小時內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)。死亡記錄：應(yīng)在患者死亡后及時完成，最遲不超過24小時。住院超過30天討論記錄：對各種原因造成患者住院時間超過30天的患者，應(yīng) 分析患者病情和長時間住院的原因，可以作為大查房重點。如第33

20、天出院患者無需 進行住院超過30天討論。18技術(shù)管理篇一、什么叫醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險？醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指在醫(yī)療服務(wù)過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人 的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響 醫(yī)療工作的正常運行的危險因素和不良事件。無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否 投訴，均屬風(fēng)險處置范圍。二、風(fēng)險處置與損害分為幾級？根據(jù)醫(yī)療服務(wù)工作中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險 損害分為三級。1、一級風(fēng)險信息違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害 或招致患者投訴等不良后果的情形。2、二級風(fēng)險信息因發(fā)生一級風(fēng)險引起患方投訴；一年內(nèi)

21、累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警； 由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成較小經(jīng)濟損失。3、三級風(fēng)險信息一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險；由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟損失;出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴重, 情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院的聲譽；發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的 社會影響。三、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度1、醫(yī)療技術(shù)分幾類？分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在19.手術(shù)切口清潔程度分幾類？.麻醉分級（ASA分級）包括哪幾級？.手術(shù)風(fēng)險分級如何計算？ 十二、手術(shù)報

22、告審批制度.哪些手術(shù)需要審批？.哪些手術(shù)屬于特殊手術(shù)？.手術(shù)審批的流程是什么？核心制度篇一、首科首診負責(zé)制度如何執(zhí)行首科首診負責(zé)制度？ 二、醫(yī)師外出會診管理制度.醫(yī)師外出會診簡要流程是什么？.院內(nèi)會診如何分類？.會診人員資質(zhì)有什么要求？ 三、三級醫(yī)師查房制度 如何開展三級醫(yī)師查房制度？ 四、值班、交接班制度 我院的值班、交接班制度如何規(guī)定的？ 五、危重病人搶救、報告和登記制度.搶救工作由誰組織？.搶救過程注意哪些內(nèi)容？.報告制度何如執(zhí)行？.手術(shù)患者如何簽署同意書？ 六、病例討論制度.哪些病歷需要討論？.病歷討論有何規(guī)定？七、查對制度臨床科室如何執(zhí)行查對制度？ 八、住院病歷質(zhì)量管理方法.住院病歷

23、檢查標準是什么？ 2013版江蘇省住院病歷評分標準中有哪些重度缺陷?.病歷書寫規(guī)范中對各項記錄的時限有哪些要求？技術(shù)管理篇一、什么叫醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險？二、風(fēng)險處置與損害分為幾級？三、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度.醫(yī)療技術(shù)分兒類？.第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)是如何申報的？.高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度規(guī)范和對象？四、新技術(shù)、新工程保障患者平安的措施和風(fēng)險處置預(yù)案L減少新技術(shù)、新工程給患者帶來危害的措施？.什么是醫(yī)療新技術(shù)新工程？.醫(yī)療新技術(shù)新工程分類？.醫(yī)療新技術(shù)新工程準入流程？.新技術(shù)新工程臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程？臨床應(yīng)用中能確保其平安性、有效性的技術(shù)。由院內(nèi)授權(quán)管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性確切

24、，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高， 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由省廳授權(quán)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指涉及重大倫理問題、高風(fēng)險、平安性及有效性尚需經(jīng)規(guī)范 的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由衛(wèi) 生部授權(quán)。2、第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)是如何申報的？第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用需由我院醫(yī)療技術(shù)倫理委員會審核后報上級衛(wèi)生行政部門備案，具體申報程序如下：科室提出申請，并填寫相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書。醫(yī)務(wù)處對申報材料進行初審，申報科室根據(jù)醫(yī)務(wù)處要求補充有關(guān)材料。申請材料完備后，由醫(yī)務(wù)處呈報院醫(yī)療技術(shù)倫理委員會審核，并邀申請科 室進行辯論。醫(yī)務(wù)處按照相關(guān)要

25、求，備齊材料，上報上級衛(wèi)生行政部門備案。 醫(yī)務(wù)處負責(zé)將審核結(jié)果反響科室，并做好相關(guān)存檔。3、高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度范圍和對象？手術(shù)、麻醉及二、三類醫(yī)療技術(shù)工程列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，其中手術(shù)、 麻醉分別實行分級管理，對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行資格分級授權(quán)。四、新技術(shù)、新工程保障患者平安的措施和風(fēng)險處置預(yù)案1、減少新技術(shù)、新工程給患者帶來危害的措施？嚴格執(zhí)行新技術(shù)新工程準入制度，嚴格執(zhí)行知情同意程序，嚴格執(zhí)行療效的 分析評價程序，建立新技術(shù)新工程風(fēng)險預(yù)警機制，一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟 動風(fēng)險損害處置預(yù)案。2、什么是醫(yī)療新技術(shù)新工程？凡本院、本科室原來未開展的工程，無論國內(nèi)外其他

26、單位是否已實施，均屬醫(yī) 療新技術(shù)新業(yè)務(wù)工程。3、醫(yī)療新技術(shù)新工程分類？按工程開展的科學(xué)性、先進性、實用性、平安性將新技術(shù)、新工程分為以下四類：20院級新工程：本院未開展，本省其他醫(yī)院已開展的技術(shù)工程。省級新工程：省內(nèi)未開展，國內(nèi)其他省市已開展的技術(shù)工程。國家級新工程：國內(nèi)未開展，國外已開展的技術(shù)工程。國際新工程：在國內(nèi)外均未開展的技術(shù)工程。4、醫(yī)療新技術(shù)新工程準入流程？由所在科室進行可行性研究，在確認其平安性、有效性及倫理、道德方面評 定的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫（淮安市第一人民醫(yī)院新技術(shù)、 新工程申請表）。醫(yī)務(wù)處定期組織院醫(yī)療倫理委員會、院醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)委員對新技術(shù)新工程準

27、入進行評審。工程組開展科室科主任及工程組全體成員參加評審會，由工程組負責(zé)人對開 展工程的先進性、適用性、可行性、效益評價、技術(shù)難度及是否符合倫理等方面進 行匯報。根據(jù)工程組匯報及現(xiàn)場答疑情況，專家組成員進行現(xiàn)場打分并判定其是否能 通過、不通過及修改完善后重新認定。5、新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程？醫(yī)務(wù)處作為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新工程進行全程管理和評價, 制定醫(yī)院新技術(shù)、新工程管理檔案，對全院開展新技術(shù)、新工程不定期進行督查， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并催促相關(guān)科室及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到 最低程度；在新技術(shù)、新工程臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知

28、義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，征得其同意方可實施；新技術(shù)、新工程時限周期為兩年，起始時間從醫(yī)院批準或上級衛(wèi)生部門批準 之日起計算；各科室在開展新技術(shù)、新工程過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處匯 報；新技術(shù)工程按期完成后應(yīng)作出書面匯總，填寫淮安市第一人民醫(yī)院新技術(shù) 新工程結(jié)題報告，由醫(yī)務(wù)處組織專家對工程進行結(jié)題評審。驗收通過并結(jié)題的新 技術(shù)新工程將不再納入新技術(shù)、新工程管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展21應(yīng)用。6、新技術(shù)、新工程的中止流程? 新技術(shù)、新工程在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當立即停止該項 醫(yī)療技術(shù)、工程的臨床應(yīng)用，并及時向主管部門報告：該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁

29、止使用；從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員獲知關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā) 生變化，不能正常臨床應(yīng)用；發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果；中期評估經(jīng)倫理及技術(shù)委員會論證確認該技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。22專項管理篇一、營養(yǎng)科應(yīng)知應(yīng)會1、如何對患者進行營養(yǎng)篩查？根據(jù)患者營養(yǎng)狀況進行評分，對暫無營養(yǎng)風(fēng)險的患者一周后進行再次篩查，同 時在病程記錄中記錄。2、你有沒有告訴患者飲食、活動方面的考前須知？有，并在病程錄中記錄。3、什么時候需要請營養(yǎng)師會診？營養(yǎng)風(fēng)險篩查23分，對篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，如不請營養(yǎng)科會診，在 病程錄中注明原因。4、營養(yǎng)液開封后，如不能一次用完，怎么辦？靜脈營養(yǎng)液一一丟

30、棄；腸內(nèi)營養(yǎng)液一一確認無污染后、密封置4度冰箱保存， 重新加熱后4h內(nèi)用完；否那么直接丟棄。5、飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求？疾病診斷、胃腸耐受情況、年齡、種族等。6、你開具的飲食醫(yī)囑與營養(yǎng)師建議有沖突，你會怎么辦？醫(yī)院的規(guī)定是怎樣的？服從營養(yǎng)（醫(yī)）師的建議；醫(yī)院規(guī)定臨床醫(yī)師無正當理由拒絕修改的，由所在科室主任責(zé)令改正，并上報 醫(yī)務(wù)處記入醫(yī)師定期考核檔案。7、腸外營養(yǎng)配方由誰來計算？處方由誰來執(zhí)行？臨床醫(yī)師或營養(yǎng)（醫(yī)）師計算；藥師配制，護士執(zhí)行。8、如何對住院患者進行營養(yǎng)評估？所有患者入院后24小時內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)生或責(zé)任護士必須完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查并填寫 住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查表。對營養(yǎng)風(fēng)險評分V3分的患者，

31、經(jīng)治醫(yī)生可自行調(diào)整營養(yǎng)醫(yī)囑，必要時請營養(yǎng)科 會診；對營養(yǎng)風(fēng)險評分23分的患者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查后24小時內(nèi) 向營養(yǎng)科發(fā)出會診申請，危重癥病人可 通知營養(yǎng)科。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時將營養(yǎng)評估結(jié)果及相關(guān)營養(yǎng)治療情況記入病歷。如患者不接受23 或中途自愿停止營養(yǎng)治療，患者或家屬必須簽訂自愿放棄營養(yǎng)治療同意書。對出院后飲食營養(yǎng)有特殊要求的患者，經(jīng)治醫(yī)生必須根據(jù)需要給予出院營養(yǎng)健 康宣教和指導(dǎo)，并在出院記錄中寫明。二、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險評估，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞 的常規(guī)與措施.何為靜脈血栓栓塞癥？深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。近50%腿部近端DVT

32、 的患者有無病癥PE；約80%的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT（主要是無病癥性）；局部DVT可無 任何病癥，首發(fā)病癥即PE； 50%以上近端DVT開展至PE。.術(shù)后易形成血栓的常見原因？下肢靜脈血流緩慢或淤滯：圍術(shù)期臥床制動；術(shù)中體位扭曲；靜脈曲張病 史等；血液高凝狀態(tài)：妊娠期婦女；圍術(shù)期“脫水”狀態(tài)；麻醉及創(chuàng)傷后組織因 子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活；腎病綜合征、腎功能低下；靜脈壁損傷：術(shù)中使用止血帶、手術(shù)機械操作，中心靜脈置管等。.深靜脈血栓形成的好發(fā)因素？吸煙肥胖、高齡長期臥床或下肢癱瘓惡性腫瘤：發(fā)生率提高3-5倍 既往有靜脈曲張、靜脈血栓病史重大復(fù)合性創(chuàng)傷：骨盆骨折和急性脊髓損傷 嚴重內(nèi)科疾?。焊哐?/p>

33、壓、糖尿病、急性心肌梗死等妊娠期婦女，尤其是剖宮產(chǎn)分娩。.防止形成靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防措施？（1）基本預(yù)防措施（2）機械預(yù)防措施（3）藥物預(yù)防措施。5、骨科大手術(shù)后抗凝時間要求？骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持24續(xù)3個月，深靜脈血栓形成預(yù)防時間一般不少于7T0天，可延長至28-35天。三、院科兩級人員緊急替代方案與程序各班人員緊急替代程序及方案：白天：如科室因工作繁忙而人員缺乏，或當班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅持完 成工作時，由科室下一級醫(yī)師替代完成；假設(shè)后者沒有能力完成該診療操作，那么需向 科主任報告，請求派相應(yīng)的人員替代，如遇特殊情況，可報告醫(yī)務(wù)處，予

34、以協(xié)調(diào)解 決。夜間及節(jié)假日：當遇到人員缺乏，或當班人員因故不能堅持完成工作時，由當 班人員負責(zé)聯(lián)系備班人員接替，并報告科主任，如遇特殊情況，可報告院總值班， 予以協(xié)調(diào)解決。四、抗菌藥物管理1、抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍？抗菌藥物用于細菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病，缺乏細菌及上述病 原微生物感染的相關(guān)證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均屬于無指征應(yīng) 用抗菌藥物。2、抗菌藥物的使用頻次是如何規(guī)定的？青霉素類、頭泡菌素類和其他B-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴型抗 菌藥物，應(yīng)一日屢次給藥。氟喳諾酮類、氨基糖苔類等濃度依賴型可一日給藥1次 （重癥感染者除外）。3、抗菌藥物的使用療程是如何

35、規(guī)定的？抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般病人應(yīng)觀察72小時，重癥病人觀察48小時 后，再進行必要的藥物品種與方案的調(diào)整。嚴禁無理由調(diào)整抗菌藥物，反對無正當 理由的術(shù)前預(yù)防和術(shù)后用藥不一致?？咕幬锏挠盟幆煶蹋话愀腥炯膊≡诓“Y體征消失后，可考慮在72小時內(nèi)停 用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。4、聯(lián)合用藥的指征和原那么？嚴格掌握聯(lián)合用藥的指征和原那么，以期到達協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生。25聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，聯(lián)合 用藥指征包括：原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌

36、感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、 深部真菌病。5、什么情況下I類切口手術(shù)可以預(yù)防使用抗菌藥物？ 術(shù)前工3個危險因素，手術(shù)范圍大（皮膚切口1501）或者直接手術(shù)區(qū)域累及 兩個以上臟器）、時間長（手術(shù)時間工3小時）、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手 術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；有異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置 換等；病人感染危險因素是指高齡、糖尿病、免疫功能低下（WBCW2.0*l（）9、總蛋 白W45g/L、球蛋白W16g/L、淋

37、巴細胞亞群細胞比例明顯異常、先天性或獲得性免 疫功能缺陷）、營養(yǎng)不良等。清潔腸道用藥：實施結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物, 減少術(shù)后并發(fā)感染機會。6、預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇？選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等 綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、平安及價格 相對低廉的抗菌藥物。頭抱菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四 肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭施菌素 如頭抱嗖琳、頭抱拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭 陰性桿菌，那么多使用第二代頭匏菌素

38、如頭袍味辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用 第三代頭抱菌素如頭抱曲松、頭袍嘎腸。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及 經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、26 三代頭匏菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝嗖。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、 膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭抱曲松、頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦，或哌拉 西林。I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭泡哇琳b2g；頭抱拉定 l-2g；頭抱映辛1.5g；頭抱曲松1-2g；甲硝嗖0. 5go對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過 敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性 桿菌感染。必要時可聯(lián)

39、合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行 人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換 等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。7、如何規(guī)范術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物？術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù) 時間超過3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不 超過24小時，個別情況可延長至48小時，并要在病程記錄中做出詳細說明。腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié) 鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù) 患者原那么上不預(yù)防使用

40、抗菌藥物。I類切口及介入患者預(yù)防性抗菌藥物使用率30%以下。預(yù)防性抗菌藥物的醫(yī)囑開具不得使用長期醫(yī)囑。8、如何在病程中記錄抗菌藥物的使用？臨床醫(yī)師應(yīng)詳細記錄抗菌藥物使用的原因（預(yù)防性使用、經(jīng)驗性治療、針對性 治療），要記錄對感染部位和可能感染細菌的分析，要記錄選擇抗菌藥物的理由（包 括抗菌藥物的主要目標菌群、宿主狀態(tài)、疾病情況、臟器功能等），要記錄使用過 程中的考前須知（抗菌藥物的副作用和不良反響），要記錄調(diào)整治療的原因或停藥 的指征。9、抗菌藥物的管理目標包括哪些？到達國家對抗菌藥物管理的要求標準，即住院病人抗菌藥物抗菌藥物使用強度 力爭控制在每百人天40DDDs以下，總使用率應(yīng)控制在60%

41、以下，門診處方應(yīng)控制在 20%以下，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。全院應(yīng)用抗菌藥物的病原學(xué)檢查 比例不得低于30%。T類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%以下。2710、抗菌藥物是如何實行分級管理的？抗菌藥物實行分級管理，按“非限制使用”（1級）、“限制使用（2級） 和“特殊使用” （3級）分級管理。藥劑科將根據(jù)遴選的藥物品種，公布我院使用的抗感染藥物分類。 臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物應(yīng)具有主治醫(yī)師以上 職稱人員開具，特殊使用藥物需副主任醫(yī)師以上開具，但特殊級抗生素需經(jīng)我院指 定的抗菌藥物專家會診后方可開具。 緊急情況下（需在病程錄中予以明示）醫(yī)師可以越級使用，開具用

42、量僅限于 1天用量，且需在24小時內(nèi)（節(jié)假日除外）完善審批手續(xù)。11、門診抗菌藥物的使用是如何規(guī)定的？門診處方抗菌藥以單用為主，不得開具特殊使用級別（3級）的抗菌藥物，禁止 三聯(lián)應(yīng)用，靜脈用抗菌藥物不超過3天量，口服用不超過7天量（抗結(jié)核藥物除外）。 12、我院抗菌藥物會診制度是如何規(guī)定的？凡使用三聯(lián)抗菌藥物或特殊級抗菌藥物需要提請院內(nèi)抗菌藥物專家會診并審批 后方可開具，非工作日及中夜班急需開具該醫(yī)囑的，可開具臨時醫(yī)囑并自行通過審 批，但需48小時內(nèi)補專家會診。五、知情告知制度1、需向哪些患者告知病情？未成年患者的監(jiān)護人。神志清楚的成人本人或被委托人?；紣盒阅[瘤等疾病患者，告知其近親屬（父母、

43、配偶、子女）或被委托人。無法正確表達自己意愿的患者，告知監(jiān)護人或其他近親屬并簽字。必須緊急采取高風(fēng)險的搶救性醫(yī)療措施的患者，患者本人無法進行意愿表 達或為未成年人，且無親屬或與親屬無法聯(lián)系的，在采取搶救措施的同時應(yīng)當匯報 主管職能部門。2、告知方式有哪些？有口頭告知、書面告知和錄音錄像告知三種。3、告知內(nèi)容有哪些？28入院時病情、診斷和可能的預(yù)后、住院制度、護理常規(guī)以及介紹病區(qū)環(huán)境。告知診治方案的可行性、必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險?；颊卟∏樽兓?、特殊檢查、診斷性或有創(chuàng)性操作、使用特殊藥物或特殊治療 等時，需溝通簽字。出院時，告知出院后的考前須知，以及明確的復(fù)查時間和下一步治療計劃。六、病

44、情評估管理制度1、由誰進行病情評估？由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他人員實施。2、重點評估內(nèi)容是什么？.重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院 病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。發(fā)生特殊情況請科主任共同再次評估。必 要時申請會診，集體評估。3、病情評估完成時限是多少？普通患者24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成, 特殊情況除外。七、檢驗、檢查結(jié)果同城互認相關(guān)規(guī)定1、同城互認地域范圍、內(nèi)容范圍及時間限制？地域范圍：本省上級醫(yī)院或者本市同級醫(yī)院。內(nèi)容范圍：腫瘤病理檢查結(jié)果不在同城互認范疇內(nèi)。時間限制：檢驗結(jié)果不超過三天，影

45、像檢查結(jié)果不超過一周。檢驗檢查結(jié)果已經(jīng) 超出上述時間，但是醫(yī)師認為患者病情與當時情況沒有發(fā)生太大變化，可以謹慎 地成認相關(guān)檢驗檢查結(jié)論，但是須注意觀察患者病情變化。2、何種情況需要復(fù)查？ 對來自本省上級或者本市同級醫(yī)院的檢驗檢查結(jié)果有懷疑，認為和患者情 況不符或者患者情況已經(jīng)有變化者。核對患者身份證與檢驗檢查結(jié)果上姓名、年齡、性別不完全一致；影像學(xué) 檢查片子與報告單部位、結(jié)果不一致29.新技術(shù)新工程的中止流程？專項管理篇一、 營養(yǎng)科應(yīng)知應(yīng)會.如何對患者進行營養(yǎng)篩查？.你有沒有告訴患者飲食、活動方面的考前須知？.什么時候需要請營養(yǎng)醫(yī)師會診？.營養(yǎng)液開封后，如不能一次用完，怎么辦？.飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮

46、哪些需求？.你開出的飲食醫(yī)囑與營養(yǎng)師建議有沖突，你會怎么辦？醫(yī)院的規(guī)定是怎樣的？.腸外營養(yǎng)配方由誰來計算？處方由誰來執(zhí)行？.如何對住院患者進行營養(yǎng)評估？二、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險評估，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常 規(guī)與措施.何為靜脈血栓栓塞癥？術(shù)后易形成血栓的常見原因？深靜脈血栓形成的好發(fā)因素？防止形成靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防措施？骨科大手術(shù)后抗凝時間要求？三、院科兩級人員緊急替代方案與程序四、抗菌藥物管理.抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍？.抗菌藥物的使用頻次是如何規(guī)定的？.抗菌藥物的使用療程是如何規(guī)定的？.聯(lián)合用藥的指征和原那么？.什么情況下I類手術(shù)切口可以預(yù)防使用抗菌藥物？.預(yù)防性使用

47、抗菌藥物的選擇？.如何規(guī)范術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物？.如何在病程中記錄抗菌藥物的應(yīng)用？.抗菌藥物的管理目標包括哪些？.抗菌藥物是如何實行分級管理的？.門診抗菌藥物的使用是如何規(guī)定的？.我院抗菌藥物會診制度是如何規(guī)定的？五、知情同意制度.需向哪些患者告知病情？.告知方式有哪些？.告知內(nèi)容有哪些？六、病情評估管理制度.由誰進行病情評估？.重點評估內(nèi)容是什么？.病情評估完成時限是多少？七、檢驗、檢查結(jié)果同城互認相關(guān)規(guī)定.同城互認地域范圍、內(nèi)容范圍及時間限制？何種情況下需要復(fù)查？八、臨床檢驗危急值報告制度八、臨床檢驗危急值報告制度1、危急值報告責(zé)任人？檢驗科和檢查科的危急值上報人員為危急值報告的第一責(zé)任

48、人；門診服務(wù)中心 護士（致電8262）為危急值報告接收的第一責(zé)任人，開單醫(yī)師為第二責(zé)任人；急診 （致電急診觀察室8243、急診室8245）和病區(qū)危急值報告接受第一責(zé)任人白天為辦 公班護士，晚間為夜班護士；科室當班值班醫(yī)師為第二責(zé)任人。2、危急值報告、處理和記錄時間限制？檢驗、檢查危急值報告者10分鐘內(nèi) 聯(lián)系病區(qū)，值班醫(yī)師30分鐘內(nèi)對危急 值進行處理并在危急值記錄本上簡單登記處理措施，6小時內(nèi)在病程記錄中詳細記錄 危急值、處理措施。九、臨床輸血管理制度1、如何合理使用血液資源？輸血科在臨床輸血管理委員會及醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院臨床日常用血管 理。嚴格掌握用血指證，杜絕不必要的輸血。已經(jīng)出庫的血液

49、制品，輸血科不再回收洗滌紅細胞、RhD陰性冰凍紅細胞、血小板、冷沉淀等非常備血液制品，一 經(jīng)與市中心血站完成預(yù)約并得到確認，即視同患者已使用該血液制品。2、輸血知情同意制度如何完成？實施輸血治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血方式（異體血、自體血、 代血漿）、輸血目的、可能發(fā)生的輸血反響和經(jīng)血液途徑感染的疾病，并由醫(yī)方和 患者或其委托人（有患者書面委托書及身份證復(fù)印件）雙方共同簽署輸血治療同 意書并入病歷留存；如因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，且不能取 得患者或其近親屬意見，可經(jīng)院長或其授權(quán)的負責(zé)人書面批準后實施輸血，書面批 準意見入病歷留存。3、患者輸血前，必須接受哪些輸血前相

50、關(guān)檢查？包括：AB0血型正反定型、RhD血型鑒定、不規(guī)那么抗體篩查、交叉配血試驗、肝 功能、乙肝三對、HCV. HTV和梅毒螺旋體0304、用血申請資質(zhì)？臨床科室申請紅細胞制品800nli以內(nèi)，由主治及以上醫(yī)師申請，上級醫(yī)師審核; 申請紅細胞制品800-1600ml,還需科室主任審核簽名；一次或短期內(nèi)（一般24h） 申請輸血量超過1600毫升或以上，應(yīng)填寫大量用血審批表，經(jīng)科室主任審核簽 名，并報醫(yī)務(wù)處批準后送輸血科備案。（急診應(yīng)于事后補辦手續(xù)）5、手術(shù)前備血申請時間限制？每周一至周六上午11： 00前為輸血科接收臨床擇期手術(shù)備血標本時間，11： 00后送到輸血科的標本一律當作次日標本接收；除

51、急診手術(shù)外，星期日及法定節(jié)假 日不接受擇期手術(shù)備血。手術(shù)備血量W4U紅細胞，患者備血標本必須于手術(shù)前一個工作日上午11： 00前送達輸血科；手術(shù)備血量4U-8U紅細胞，患者備血標本必須于手術(shù)前二個工作 日上午11： 00前送達輸血科；手術(shù)備血量28U紅細胞，患者備血標本必須于手術(shù)前 三個工作日上午11： 00前送達輸血科。6、患者每次輸血時輸血記錄中應(yīng)包括哪些內(nèi)容？輸血目的、輸注品種和數(shù)量、到達的治療效果、有無輸血不良反響、輸血不良 反響處理和向輸血科反響情況、輸血全過程監(jiān)護情況、手術(shù)患者術(shù)中失血量及用血 量等，并應(yīng)以相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果作為依據(jù)。7、緊急情況下用血原那么？.緊急情況下，為爭取

52、時間搶救患者生命，經(jīng)醫(yī)務(wù)處處長/院總值班批準，輸血科 可以在已定血型，但未做交叉配血的情況下，先行將與患者同一血型的血液發(fā)往 臨床，之后立即補做交叉配血，如出現(xiàn)交叉配血不配合情況，立即通知臨床停止輸 血，并改換配合的血液輸注；情況緊急來不及定血型時，可先發(fā)2U“0”型紅細胞 或一定數(shù)量“AB”型血漿供臨床使用，之后再提供配合的血液制品；遇患者同型 血液用完，市中心血站來不及供給，患者緊急需要的情況下，在與患者或其親屬充 分溝通并取得同意后，可按照規(guī)定流程向患者提供非同型相容性血液制品。8、血液制品類型和適應(yīng)證？全血：用于急性大量血液喪失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在 持續(xù)活動性出血，估

53、計失血量超過自身血容量的30%；也可用于開展自體輸血。 懸浮紅細胞：用于紅細胞破壞過多、去失或生成障礙引起的急、慢性貧血31(伴缺氧病癥)，需要提高血液攜氧能力，且血容量基本正常或低血容量已被糾正 的患者。 洗滌紅細胞：用于防止引起同種異型白細胞抗體和防止輸入血漿中某些成 分(如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、溫抗體型自身免疫性溶 貧患者(AIHA)、高鉀血癥及肝、腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH) 的患者。冰凍紅細胞：用于RhD陰性等稀有血型的急、慢性貧血患者，及自身血液 長期保存。輻照紅細胞：用于有免疫缺陷或免疫抑制等病情的患者。濃縮血小板或機采血小板：用于各種原

54、因?qū)е碌腜it數(shù)量減少或功能異常 并伴有出血傾向或表現(xiàn)的患者。新鮮冰凍血漿(FFP)：單/多個凝血因子缺乏，PT或APTT正常參考值1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲 血者；因輸注大量庫存懸浮紅細胞(出血量或24h輸血量相當于患者自身血容 量)而出血者；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙者；口服香豆素類藥物過量引進出血者；抗凝血m (atiii)缺乏者；肝衰竭伴出血者；血栓性血小板減少性紫癲(TTP)；治療性血漿置換術(shù)。大面積燒燙傷。 普通冰凍血漿(FP)：用于第V因子和第VDI因子以外的凝血因子缺乏患者。冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病(vWD),纖維蛋白原及纖 維結(jié)合

55、蛋白缺乏癥、凝血因子viii缺乏癥患者。9、臨床應(yīng)急用血的規(guī)定？32各臨床科室不得以臨床緊急用血的名義自行采供血液，應(yīng)由市中心血站負責(zé)。10、臨床輸血不良反響報告處置流程是什么？患者在輸血過程中出現(xiàn)疑似輸血反響時，責(zé)任護士立即停止輸血；責(zé)任護士立即向主管醫(yī)生報告相關(guān)情況，并立即將病區(qū)急救設(shè)備處置到位, 將原袋余血妥善保管以備查直至查明原因；主管醫(yī)生立即至患者床邊判斷病情，確定是否發(fā)生輸血反響，如不是，處 理相關(guān)病情，決定是否繼續(xù)輸血；如是那么判定輸血反響類型，并立即對癥治療，調(diào) 查發(fā)生原因；主管醫(yī)生 向輸血科報告患者情況（姓名、床號、住院號、輸血時間、 發(fā)生輸血反響時的血袋號），抽取患者非輸血

56、側(cè)靜脈血35毫升，標記后送輸血科 備查，同時留取患者輸血反響后的第一次尿液送檢尿常規(guī)；輸血科接報后應(yīng)對臨床通報的輸血反響填寫輸血反響卡，并立即按既 定流程進行復(fù)核查證工作，結(jié)果及時向臨床反響；輸血后供、受血者血標本依法至 少在2-6保存7天；臨床根據(jù)輸血科反響結(jié)果決定增加或改變搶救方案；主管醫(yī)師和責(zé)任護士將相關(guān)情況完整記錄于患者病歷中。33.危急值報告責(zé)任人？.危急值報告、處理和記錄時間限制？九、臨床輸血管理制度.如何合理使用血液資源？.輸血知情同意制度完成？.患者輸血前，必須接受哪些輸血前相關(guān)檢查?.用血申請資質(zhì)？.手術(shù)前備血申請時間限制？.患者每次輸血時輸血記錄中應(yīng)包括哪些內(nèi)容?.緊急情況

57、下用血原那么？.血液制品類型和適應(yīng)癥？.臨床應(yīng)急用血的規(guī)定？1().臨床輸血不良反響報告處置流程是什么？一、圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前需要完成哪些工作流程？術(shù)前準備：術(shù)前用藥、術(shù)前檢查手術(shù)部位標記術(shù)前抗生素的應(yīng)用 三、四級、特殊手術(shù)審批、術(shù)前討論、手術(shù)權(quán)限術(shù)前用血評估術(shù)前手術(shù)者及麻醉師查看病人知情告知手術(shù)提前通知手術(shù)室(9)非計劃再次手術(shù)的上報2、手術(shù)前完成各項準備和必需檢查有哪些？如心電圖、胸片、三大常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、血型及感染 篩查(乙肝、HCV、HIV、梅毒抗體)等。3、哪些手術(shù)需要備血？評估出血量20%血容量的手術(shù)。4、手術(shù)前麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師、床位醫(yī)師需要做哪些事情

58、？麻醉醫(yī)師必須親自到病房訪視患者，了解患者病情，評估其麻醉風(fēng)險等級，向 患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：麻醉風(fēng)險、自付費工程等內(nèi)容, 征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。手術(shù)主刀醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義 務(wù)，包括：手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、自付費工程等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者 授權(quán)代理人簽字。床位醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄、術(shù)前討論、手術(shù)審批、手術(shù)部位標記及術(shù)前用 血評估等。5、手術(shù)當日應(yīng)該包括哪些工作流程？手術(shù)平安核查手術(shù)中出現(xiàn)異常情況與家屬的溝通術(shù)中耗材的使用術(shù)中病理標本的送檢手術(shù)前后清點工作6、患者平安管理中術(shù)前核對有哪些環(huán)節(jié)？醫(yī)護人員要

59、在手術(shù)開始前要認真按照醫(yī)院手術(shù)確認制度及工作流程，做好患者 身份、手術(shù)部位及手術(shù)方式確實認及核查工作，認真填寫手術(shù)平安核查表手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，手術(shù)中發(fā) 現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。7、手術(shù)過程中麻醉師是否可以同時麻醉兩臺手術(shù)？不可以，手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護手術(shù)病人，不得擅自離崗。8、手術(shù)計劃改變時需如何處理？手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案，術(shù)者在決定手術(shù)前，在未確定的臟器切除、 使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并需再次征得患者或家屬同意簽字 后實施，必要時向醫(yī)務(wù)處報告。9、術(shù)中切除的標本如何處置、管理？術(shù)中切除的病理標本須向患者或

60、家屬展示并在病案中記錄，手術(shù)中切取的標本 離體后30分鐘內(nèi)用10%福爾馬林液固定處理，術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手 術(shù)室專人及時送病理科，專人取回快速病理報告。二、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論有哪兩種形式？術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論、院內(nèi)術(shù)前討論。2、哪些手術(shù)需要術(shù)前討論？一、二級手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險較高的手術(shù)，凡 屬江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范中的三、四級手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前 病例討論；屬于本科室開展的新型手術(shù)工程，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；患者一般狀況差或涉及多個臟器疾病的手術(shù)；確定需要院內(nèi)專家組或全院會診、