處方規(guī)范書寫與處方點評課件

1、做好處方點評 提高藥學服務質(zhì)量劉燕娟處方點評 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） ，衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號 ，2010年2月10日。共六章二十七條 總則（14條）組織管理（513條）處方點評的實施（914條）處方點評的結(jié)果（1519條）點評結(jié)果的應用與持續(xù)改進（2023條）監(jiān)督管理 （2427條）總則評價處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預和改進，促進合理用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性由醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同實施處方點評專家組組織管理處方點評工作小組處方點評的實施門急診處方：抽樣率不

2、應少于總處方量的1 點評絕對數(shù)不應少于100張月病區(qū)用藥醫(yī)囑單： 抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應少于1% 點評病歷絕對數(shù)不應少于30份月 處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期： 序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345總計A= C= E= G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=處方點評的實施醫(yī)院應逐步建立健全專項處方點評制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡處

3、方內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難辨未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚 用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 等含糊不清字句修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全未使用藥品規(guī)范名稱單張門急診處方5種藥品處方用量:門診7日,急診3日,延長未注明理由藥師未審核處方適宜性麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定抗菌藥物未按照臨床應用管理規(guī)定開具西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具中藥飲片未按要求開具不規(guī)范處方遴選的藥品重復給藥劑型或給藥途徑無正當理由不首選國家基本藥物聯(lián)合用藥用

4、法、用量適應證配伍或相互作用用藥不適宜處方監(jiān)督管理藥師：1.未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥 交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī) 院應當采取教育、培訓、批評等措施； 2. 對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應 當依法給予相應處罰。 您知道合理用藥嗎？合理用藥的定義對于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當醫(yī)生為病人開處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時應考慮下列18個問題： 應考慮的18個問題1所開處方藥物名稱（包括國際非專利名稱、商品名和別名等）是否正確？2處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用？3了解藥物的藥代動力

5、學參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）？4了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）5確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）？ 6.了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，應知道如何避免或減少不良反應的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應后應如何處理？ 抗菌藥物不合理用藥處方點評 抗菌藥物的不合理應用表現(xiàn)在諸多方面:無指征的預防用藥,無指征的治療用藥,抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤,給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等?？咕幬锱R床應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用是否正確合理，基于以下兩點：1、有無指征應用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理

6、?？咕幬锱R床應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺術(shù)）第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素

7、闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素常見手術(shù)預防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）抗菌藥物不合理用藥處方點評1、某科室為預防患者術(shù)后感染，醫(yī)囑用法、用

8、量為： 注射用頭孢呋辛鈉：3g，1/日，靜點。 不合理用藥處方點評：藥品說明書提示：預防手術(shù)中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5 g，2/日，術(shù)前0.5-2h給藥?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評2、患者55歲，女，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1周（2粒/次，bid ,po）無效來院就診。就診時患者咳嗽、咳痰，兩肺呼吸音減弱，可聞及少許濕羅音，雙下肢水腫，口唇紫紺，訴活動后氣喘明顯。診斷慢支并肺部感染，肺心病。醫(yī)囑：注射用頭孢哌酮3g +0.9%氯化鈉100ml,qd,iv.頭孢哌酮皮試陰性。在開始輸液3分鐘，5ml時，患者氣喘明顯，呼吸困難，最終因多臟器功能衰

9、竭，搶救無效死亡?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評不合理用藥處方點評：成人常用量：一般感染，一次1g-2g,每12小時1次；嚴重感染，一次2-3g,每8小時1次。供靜脈滴注者，取1g-2g頭孢哌酮溶解于100ml-200ml葡萄糖氯化鈉注射液或其他稀釋液中，最終藥物濃度為5mg/ml25mg/ml。該病例藥物濃度換算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml抗菌藥物不合理用藥處方點評5、患兒1歲10個月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，體重11kg。初步診斷：腸梗阻。 醫(yī)囑：1. 頭孢哌酮2g+5%葡萄糖注射 液250ml qd,iv; 2.慶大霉素注射液8萬單位（80mg）+

10、5%葡萄糖注 射液250ml，qd,iv. 3 .10%氯化鉀注射液5ml+維生素C注射液0.5g+5% 葡萄糖注射液250ml,qd,iv; 患者先輸入慶大霉素注射液，然后接著輸入注射用頭孢哌酮，當?shù)稳爰s150ml時，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。 抗菌藥物不合理用藥處方點評不合理用藥處方點評：本例為用藥失誤(ADE)。1、慶大與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌。查閱400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表提示：兩藥不宜配伍。2、慶大的使用為無適應癥用藥，且該藥為兒科慎用藥物；用藥超量：11kg小兒慶大最大量為日劑量30mg/次，（每支80mg），頭孢哌酮小兒常用量為50mg-200mg/kg,分2-3次使用

11、?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評6、患者在工作時左手食指不慎被斧頭劃傷，當時出血，左手中指活動受限，急來就診，門診清創(chuàng)后行左手食指肌腱吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后醫(yī)囑：1、頭孢呋辛3g+生理鹽水250ml,bid.ivgtt 2、左氧氟沙星0.2g+生理鹽水250ml,qd.ivgtt 3、奧美拉唑80mg+5%GS500ml,qd.ivgtt抗菌藥物不合理用藥處方點評不合理用藥處方點評： 預防感染，頭孢呋辛單次劑量過大，應為1.5g.bid. 左氧氟沙星聯(lián)用無指征。 奧美拉唑?qū)贌o適應癥用藥，患者無胃不適的表現(xiàn)，病歷中無任何胃不適的記載。 奧美拉唑用法與用量不合理，40mg奧美拉唑應溶于100ml氯化鈉

12、中抗菌藥物不合理用藥處方點評7、患者65歲，女，以雙膝關(guān)節(jié)疼痛不適近12年，加重3月伴活動受限為主訴入院。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片顯示，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎，腰椎退行性病變?；颊咝须p膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后：長期醫(yī)囑：1、頭孢甲肟2g+生理鹽水250ml，qd,ivgtt. 2、依替米星0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt. 3、疏血通注射液4 ml+5%GS250ml,qd,ivgt t. 4、低分子肝素鈣：0.6ml,qd,皮下注射。 5、拜阿司匹林：100mg,qn.po. 抗菌藥物不合理用藥處方點評不合理用藥處方點評： 1）雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應選一、二代頭孢或頭孢曲松，選擇三代頭孢頭孢甲肟均不合

13、理，預防性感染選依替米星（抑菌劑）不合理；2）頭孢甲肟與依替米星聯(lián)用無指征；3）且依替米星為氨基糖甘類抗生素，增加患者的腎毒性和經(jīng)濟負擔；4）此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素鈣、拜阿司匹林增加患者出血風險。門診處方點評舉例Qd門診處方點評舉例處方分析： 處方未注明青霉素皮試結(jié)果，存在用藥風險。 青霉素類藥物為時間依賴性抗菌藥物，且半衰期較短，僅為30分鐘左右。因此，應采取一日多次給藥的方案。藥師建議： 囑患者先行皮試 建議使用方法改為注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉 2.25g bid門診處方點評舉例處方分析： 克拉霉素為CYP3A4強抑制劑，可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加橫紋肌

14、溶解風險。處理方法： 與醫(yī)師溝通，調(diào)整處方。門診處方點評舉例患者29歲，女,診斷：腸炎、腹瀉Rp: 吡哌酸片 0.25g*12# 0.5g bid 蒙脫石散 3g*12袋 3g tid點評：蒙脫石會吸附吡哌酸，不能使吡哌酸的血藥濃度 達到有效血藥濃度。建議先口服吡哌酸，間隔1小 時左右后再服蒙脫石。用藥交代：將蒙脫石散倒入50ml溫水中稀釋，搖勻服用。 胃炎、結(jié)腸炎、腸易激綜合征餐前服用， 腹瀉者在兩餐之間服用； 胃食管反流、食管炎者餐后服用。門診處方點評舉例患者3歲， 男 診斷：腸炎Rp: 慶大霉素注射液 8萬u *6支 1/3支 bid po 阿莫西林克拉維酸鉀顆粒 156.25mg *

15、6包 1/3包 tid po雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑 1.0 * 7包 包，tid po 門診處方點評舉例點評：1、超說明書用藥：慶大霉素注射液說明書提示，小兒肌內(nèi)注射或稀釋后靜脈滴注；口服后在胃腸道內(nèi)起殺菌作用治療腸炎，但因為其有明顯的耳腎毒性，安全性沒有保障，不建議使用。 2、藥物間相互拮抗：抗菌藥與微生態(tài)制劑聯(lián)用，抗菌藥可殺滅或抑制活菌制劑，使其療效降低，如必須使用，兩藥間隔時間 2h以 上 。門診處方點評舉例患者男（司機），23歲，診斷：上感、支氣管炎Rp: 阿莫西林/克拉維酸鉀 0.375g*6 0.375g bid 復方氨酚烷胺 20片 1粒/次 tid 復方磷酸可待因溶液 150ml

16、 10ml/次 tid門診處方點評舉例點評：1、上感多為病毒感染，在不合并細菌感染時不應選擇抗菌藥物。2、阿莫西林/克拉維酸鉀屬青霉素類藥物，用前應皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3、阿莫西林/克拉維酸鉀屬時間依賴型抗生素，療效與高于4-5倍MIC的維持時間有關(guān)，應至少一日三次給藥（q8h）。 處方點評 4、復方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5、咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6、復方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患

17、者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息 ?；颊吣?20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)術(shù)后醫(yī)囑： 依替米星注射液 0.2*5支 0.9氯化鈉注射液 100ml bid ivgtt 連用5天 克林霉素 1.8*15支 5葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 連用5天 門診處方點評舉例點評： 1選藥不合理：該手術(shù)為類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預防感染，如使用，選一、二代頭孢即可，與氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機會。2給藥時間不合理：、類切口預防用藥應在術(shù)前30分鐘1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應用12天結(jié)束，應用5天不合理 。3聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林

18、霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導致嚴重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應用每天0.6-1.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間，從而影響療效。合理使用藥物相關(guān)建議 近年來，國家食品藥品監(jiān)督管理局對克林霉素注射劑、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑等抗菌藥物的嚴重藥品不良反應/事件進行了通報，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應評價中心數(shù)據(jù)庫分析顯示，不合理用藥問題已經(jīng)是引起藥物嚴重不良事件的主要原因。 不合理用藥主要表現(xiàn)在：超適應癥使用、劑量過高、用法不當、多種抗

19、菌藥物聯(lián)合應用、兒童劑量過高等方面。合理使用藥物相關(guān)建議 1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時，嚴格掌握適應癥，用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。 2、嚴格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。 3、靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。 4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時應合理選擇。 5、注意藥物的給藥間隔及給藥次數(shù)。高蛋白結(jié)合率藥物肝酶代謝藥物高風險藥物地高辛、茶堿、華法林、西咪替丁等氯化鉀、氨基糖苷、胰島素、嗎啡等需重點審核的藥物 非甾體藥物服用-年齡限制患者：男，12歲診斷：腰背痛藥物：美洛昔康片 7.5mg

20、/QDNSAID兒童用藥非甾體抗炎藥兒童用藥尼美舒利片(怡美力)12歲以下禁用塞來昔布膠囊(西樂葆)沒有在18歲以下人群中進行過臨床研究氯諾昔康片(可塞風)年齡小于18歲者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）兒童和年齡小于15歲的青少年禁用萘丁美酮片（瑞力芬）兒童應禁用雙氯芬酸鉀片（扶他捷）不推薦兒童以及14歲以下的青少年使用雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林）本品不得用于12月以下的嬰兒雙氯芬酸鈉緩釋片（迪克樂克）16歲以下的兒童不宜服用對乙酰氨基酚緩釋片（泰諾林）不推薦12歲以下兒童使用本品布洛芬緩釋膠囊（芬必得）未注明不合理用藥類型涉及藥物舉例所占比例%）超年齡用藥左氧氟沙星用于18歲以下兒童；氯諾昔

21、康用于15歲以下兒童28重復用藥利復星與可樂必妥；鈣三醇與阿法迪三 13.0不恰當?shù)穆?lián)合用藥格列齊特與格列奎酮；降壓0號與吲噠帕胺；美洛昔康與尼美舒利；尼美舒利與氨糖美辛；氯諾昔康與尼美舒利24.0違反說明書中禁忌癥用藥高血壓患者服用甘草酸二銨；孕婦服用5-單硝、倍他樂克5.0藥理作用相互拮抗顛茄片與嗎丁啉1.0適應癥與用藥不符便秘蒙脫石 ；頭痛-雙氯芬酸鈉乳膠劑4藥物在體內(nèi)發(fā)生相互作用辛伐他汀與伊曲康唑； 5-單硝與西咪替丁5.9常見不合理處方分析不合理用藥類型涉及藥物舉例所占比例(%)超年齡用藥依替米星用于18歲以下兒童；酮洛芬用于13個月兒童；左氧氟沙星用于16歲兒童30.9違反說明書中

22、禁忌證用藥12歲以下兒童使用替硝唑1.5溶媒用法不正確溶媒用量不正確醒腦靜注射液30ml 溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射液0.6g溶于0.9%氯化鈉注射液250ml中；氯化鉀注射液20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉針0.2g溶于0.9%氯化鈉注射液100ml19.1溶媒選擇不正確維生素C注射液溶于氯化鈉中；胺碘酮溶于氯化鈉中。7.4重復開藥泰諾林與泰諾感冒片合用；頭孢呋辛與頭孢克羅合用。不合理的配伍硝普鈉注射液中加入胰島素；丹參酮注射液中加入維生素C；香丹注射液中加入胰島素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用藥次數(shù)不對頭孢唑林鈉qd輸入；頭孢曲松鈉bid輸入；氨芐西林+舒巴坦鈉qd輸入。常見不合理處方分析常見超常處方無適應癥用藥、超適應癥用藥無指征使用抗生素、腫瘤輔助治療無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意加大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應用指導原則”及“疾病治療指南”可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)、類切口手術(shù)預防用藥使用含酶抑劑的內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物 常見超常處方無正當理由用高價藥預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非必需用藥，骨折手術(shù)或非手術(shù)后開具馬栗種子提取物片+脈絡疏通顆粒+