慢病管理課件

1、 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù) 慢病管理基本服務(wù)知識(shí) 臨洮縣疾控中心 一、實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的意義 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來(lái)，在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開(kāi)展，取得了一定的成效。實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，也是我國(guó)公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院合理分工，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用二、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版） 為進(jìn)一步規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，衛(wèi)生部在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)服務(wù)規(guī)范內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了國(guó)家

2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范二、健康教育服務(wù)規(guī)范三、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范四、06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范六、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范七、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范八、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范九、重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范十、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范 十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 三、高血壓及糖尿病服務(wù)規(guī)范的主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象1服務(wù)內(nèi)容2服務(wù)流程3服務(wù)要求4考核指標(biāo)5 35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)有重要意義1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

3、生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 3、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 考核標(biāo)準(zhǔn)要求35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)率95% 。 高血壓患者篩查高血壓的高危人群建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo),改變不良的生活方式。超重/肥胖； BMI24kg/，和/或腹型肥胖，腰圍（男90cm，女85cm）收縮壓：130139mmHg，舒張壓: 8589mmHg高血壓家族史（一

4、、二級(jí)親屬）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）男性55歲，更年期后的女性 長(zhǎng)期膳食高鹽高血壓隨訪評(píng)估的要求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。4.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 高血壓患者的生活方式干預(yù) 開(kāi)展非藥物治療的意義 減少鈉鹽攝入 合理飲食 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙、限制飲酒 心理平衡糖尿病的篩查 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的

5、2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病的高危人群年齡45歲，BMI24，以往有IGT或IFG者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動(dòng)者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿

6、病患者隨訪記錄表高血壓、糖尿病服務(wù)規(guī)范中有關(guān)概念釋義（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。（人口數(shù)*82%*18.8%） （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。高血壓、糖尿病服務(wù)規(guī)范中有關(guān)概念釋義（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)

7、內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。 （轄區(qū)人口數(shù)82%9.7% ）（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表

8、現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。（二）隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭

9、護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪2.分類干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)

10、患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：（1）對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_(kāi)展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。報(bào)表工作應(yīng)注意的問(wèn)題 1、上傳報(bào)表應(yīng)