標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷問題

1、可修改編輯 /38南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問題:精神分裂癥：1、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)2、睡眠形態(tài)紊亂3、不合作：拒服藥或藏藥4、生活自理能力下降5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6、知識(shí)缺乏7、潛在并發(fā)癥：藥物副反應(yīng)8、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)情感性精神障礙：躁狂癥：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、睡眠形態(tài)紊亂3、排便異常4有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)5、生活自理能力下降6知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)抑郁癥：1、睡眠形態(tài)紊亂2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量3、排便異常4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)5、生活自

2、理能力下降6、知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)老年癡呆（阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙）：睡眠形態(tài)紊亂1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量2、排便障礙3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、語(yǔ)言溝通困難5、自我照顧能力缺陷6、知識(shí)缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)精神活性物質(zhì)（酒精）所致精神障礙：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)3、有生命體征改變的危險(xiǎn)4、知識(shí)缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)兒童精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問題:精神發(fā)育遲滯：1、生活自理能力不足2、有受傷的危險(xiǎn)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、語(yǔ)言溝通障礙5、社會(huì)交往障礙6、知識(shí)缺乏：缺乏促進(jìn)健康知識(shí)兒童孤獨(dú)癥：1、營(yíng)

3、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險(xiǎn)3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)5、生活自理能力不足6、語(yǔ)言溝通障礙7、社會(huì)交往障礙8、知識(shí)缺乏多動(dòng)障礙：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險(xiǎn)3、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)4、有自傷、自殺的危險(xiǎn)5、生活自理能力不足6、社會(huì)交往障礙情緒障礙：1、有沖動(dòng)、傷人、毀物的危險(xiǎn)2、有自傷、自殺的危險(xiǎn)3、社會(huì)交往障礙4、舒適的改變南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名1.睡眠形態(tài)紊亂（不易入睡、時(shí)睡時(shí)醒、早醒、徹夜不眠、睡眠倒錯(cuò)、主觀性失眠）。相關(guān)

4、因素1.1精神疾?。ɑ糜X、妄想、焦慮、抑郁、恐懼、興奮）。1.2環(huán)境改變。1.3生活無(wú)規(guī)律。1.4軀體疾患：疼痛、腹瀉、尿頻。1.5思念親人。1.6其它。1病人在（。周/日內(nèi)適應(yīng)環(huán)境，在藥物作用下，每日睡眠達(dá)8小時(shí)左右。2病人在（。周/日內(nèi)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，每晚睡眠達(dá)8小時(shí)左右。3病人在（。周/日能講出23條改善睡眠的方法。1評(píng)估病人的睡眠情況，找出并盡量避免起睡眠形態(tài)紊亂的誘發(fā)因素。2為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。及時(shí)處理吵鬧、興奮的病人。工作人員做到“四輕”寸03避免睡前興奮。不宜長(zhǎng)久談話。不宜看刺激、緊張的電視。不宜喝濃茶、咖啡。4晚飯不宜吃的過飽，尿頻者睡前不宜多飲水。5做好睡前心理護(hù)理

5、：緊張心理者，工作人員可在病人視線內(nèi)活動(dòng)，讓其有安全感，思念家人者給予安慰或保證與家人聯(lián)系早日來(lái)探視等。6.減少日間睡眠時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)。7必要時(shí)遵醫(yī)囑，給予安眠藥，主觀牲失眠可給安每劑。8夜間密切觀察病人睡眠情況，不定時(shí)巡視病房,每半小時(shí)做一次記錄。9.教會(huì)病人一些利于入睡的方法（溫水泡腳、全身放松術(shù)、想象廣闊、數(shù)數(shù)字等）。第1頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名2.有沖動(dòng)傷人毀物的危險(xiǎn)相關(guān)因素2.1情緒激動(dòng)，易激惹。2.2妄想（被害、關(guān)系、嫉妒、被控制妄想）。2.3幻聽、幻視。2.4人格

6、缺陷（偏執(zhí)型，反社會(huì)型，人格障礙，癲癇人格）。2.5環(huán)境因素，活動(dòng)范圍小，不愿住院。2.6其它：藥物反應(yīng)，內(nèi)感不適，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，意識(shí)障礙。1病人在（）周/日內(nèi)能學(xué)會(huì)控制情緒的方法，恰當(dāng)表達(dá)自己的需要及欲望。2病人在（）周/日對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，能敘述造成自己憤怒及激動(dòng)的原因。3病人在（）周/日能以非發(fā)泄行為方式來(lái)處理矛盾。4病人在住院期間不造成人與物的損害。1.做好病區(qū)的安全管理工作，注意環(huán)境的安全性，減少不良刺激。2將病人置于工作人員的視線下活動(dòng)，1530分鐘巡視一次。3護(hù)理人員以坦城、尊重、溫和、接納、冷靜的態(tài)度對(duì)待病人，主動(dòng)與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。4將躁動(dòng)，易激惹病人分開管理。5觀

7、察病情，了解病人沖動(dòng)的相關(guān)因素，且及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系處理。6對(duì)人格障礙病人應(yīng)詳細(xì)分析病人的合理與不合理的要求，做好解釋工作并進(jìn)行行為治療。7病人處于激惹沖動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可給予口頭限止、藥物控制、保護(hù)性約束，并與醫(yī)生聯(lián)系處理，接近病人時(shí)需二人以上同往。8安全宣教：教育病人學(xué)會(huì)控制情緒的方法，如憤怒時(shí)從1數(shù)到10,學(xué)會(huì)正確發(fā)泄憤怒的方法：如跑步、絞衣角、撕紙頭、做操等，解釋封閉管理的必要性及沖動(dòng)后造成損害的后果。9.鼓勵(lì)病人以言語(yǔ)方法表達(dá)感覺及發(fā)泄敵意而非攻擊性行為。第2頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始曰期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽

8、名3有出走的危險(xiǎn)相關(guān)因素3.1病史中有漫游史。3.2幻覺、妄想。3.3對(duì)疾病有不正確的認(rèn)識(shí)，否認(rèn)有病。1病人在（）周/日內(nèi)對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，安心住院。2病人在（）周/日能適應(yīng)住院環(huán)境。3病人在（）周10鼓勵(lì)病人參加集體活動(dòng)，淡化沖動(dòng)行為相關(guān)因素對(duì)病人的不良影響。11.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。12給予保護(hù)性約束時(shí)要向病人解釋約束可幫助其控制激動(dòng)的情緒及行為。13約束期間定時(shí)觀察病人的安全、肢體循環(huán)、軀體舒適情況，并滿足病人的營(yíng)養(yǎng)、水份、排泄要求。14當(dāng)病人情緒激動(dòng)程度緩和后，評(píng)估病人是否可解除約束。15鼓勵(lì)病人評(píng)價(jià)約束前后的感覺（讓病人了解自將病人置于工作人員視線范圍內(nèi)活動(dòng)，每1530分鐘巡視病房

9、一次，避免病人在門口活動(dòng)。工作人員進(jìn)出病房時(shí)要注意防止病人伺機(jī)出走。*丿Z第3頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果曰期3.4思念家庭及親人。3.5不能適應(yīng)住院環(huán)境。3.6對(duì)住院反感,不愿住院。護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名安心住院。護(hù)送人員的力量，或急性4.病人在（）期暫緩帶檢查。周/日能對(duì)幻覺、4.做好病房安全管理工妄想有正確的認(rèn)作，特別是病室門窗、鑰識(shí)。匙。5.必要時(shí)給予保護(hù)性約束（需以約束護(hù)理原則處理病人）。6與家人聯(lián)系，來(lái)院探視。7向病人進(jìn)行入院指導(dǎo)，介紹住院環(huán)境，條件允許下，滿足病人的需要。8.結(jié)合病人的病情和精神癥

10、狀，向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí)。9其它。4有自傷、自殺的1病人在（）周1.將病人置于工作人員危險(xiǎn)/日對(duì)幻覺、妄想視線下活動(dòng)，將病人置于相關(guān)因素有正確的認(rèn)識(shí)，病人群體及安全的環(huán)境4.1妄想。能敘述幻覺、妄中，避免單獨(dú)居住、單獨(dú)4.2幻視、幻聽。想內(nèi)容?；顒?dòng)。4.3情緒抑郁。2.病人（）周/2觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)自4.4藥源性抑郁。日能正確評(píng)價(jià)自殺先兆，了解引起自殺、4.5藥物反應(yīng)。身價(jià)值，情緒好自傷的有關(guān)因素，病情4.6焦慮恐懼。轉(zhuǎn)并且能維持良允許時(shí)與病人共同分4.7其它。好的身體狀況。析，幫助其正確分析認(rèn)識(shí)3.病人對(duì)疾病有精神癥狀。正確的認(rèn)識(shí)，正3肯定病人的優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)處確對(duì)待別人的態(tài)和好處，讓其對(duì)自

11、身價(jià)度。值有信心。4.幫助病人了解人生的意義和目的，鼓勵(lì)樹立向性人生觀。第4頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止評(píng)價(jià)簽名日期日期病人能敘述主要的藥物副反應(yīng)，掌握處理問題的方法。病人學(xué)會(huì)應(yīng)付危機(jī)技巧以取代自殺行為。病人在出現(xiàn)自殺意念時(shí)能向工作人員訴說(shuō)。向家屬了解病人的興趣、愛好，鼓勵(lì)病人參加其喜愛的活動(dòng)。做好病區(qū)的安全管理工作，提供安全的治療環(huán)境，消除所有的危險(xiǎn)物品。7在交接班時(shí)間、吃飯時(shí)間、清晨、夜間或工作人員較少時(shí)，要特別保持密切觀察，須15分鐘觀察病人行為一次。8安排病人床位靠近護(hù)理站，必要時(shí)二十四小時(shí)對(duì)

12、一的倍伴。9鼓勵(lì)病人活動(dòng)，以松馳緊張、生氣、憤怒、焦慮的情緒。10協(xié)助病人安排日常生活作息表，并鼓勵(lì)其主動(dòng)參與。幫助病人維持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)、水分、排泄和休息。與病人建立治療性關(guān)系，每天至少陪伴病人次，每次約10分鐘。引導(dǎo)病人談?wù)撈涿艿母杏X，及如何尋求幫助。14協(xié)助病人與其他（她）病友或工作人員進(jìn)行社會(huì)互助。15提供并指導(dǎo)病人及南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止評(píng)價(jià)簽名日期日期5.不合作：拒服藥或藏藥相關(guān)因素5.1被害妄想。5.2幻聽。5.3藥物副作用使其感到難受。5.4擔(dān)心服藥后影響身體健康。5.5悲觀失望。5

13、.6否認(rèn)有病，無(wú)需服藥。1病人在（）周/日內(nèi)對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)服藥。2病人（）周/日內(nèi)能正確認(rèn)識(shí)治療作用與副作用的關(guān)系。3病人（）周/日能說(shuō)出23條藥物治療疾病的重要性，并表示在出院后能繼續(xù)堅(jiān)持服藥治療。家屬應(yīng)付及疏解自殺危機(jī)的方法。16介紹有關(guān)社會(huì)支持資源，如危機(jī)干預(yù)中心、心理咨詢中心、公安“110”，以供病人及家屬緊急之用。1護(hù)士給藥時(shí)認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到藥物到手，服藥到口，看服下肚。服藥后認(rèn)真檢查病人的口腔、手、衣袋、藥杯,病人須在工作人員視線下活動(dòng)半小時(shí)方可離開。病情允許下向病人做健康教育指導(dǎo)，使病人對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。向病人解釋可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的副作用，并與醫(yī)生聯(lián)系使用拮抗劑或調(diào)整藥物

14、。病人拒絕治療時(shí)給予耐心勸說(shuō)，勸說(shuō)無(wú)效時(shí)可給予喂服，必要時(shí)鼻飼藥物或使用長(zhǎng)效針劑。與病人建立良好的治療關(guān)系。鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)治療的感覺和看法。8了解病人拒絕治療的原因，并采取相應(yīng)的措施。南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名6生活自理能力下降或喪失相關(guān)因素6.1行為紊亂。6.2肌張力增髙（木僵、亞木僵、錐體外系反應(yīng)嚴(yán)重）。6.3四肢或軀干有外傷。6.4其它各種軀體疾患不能下床活動(dòng)。6.5軀體殘疾。6.6意識(shí)障礙。6.7其它。1病人在生活自理能力下降或喪失期間身體清潔無(wú)異味。2病人在（）周/日期內(nèi)不發(fā)

15、生因活動(dòng)不當(dāng)或不活動(dòng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥。1做好晨晚間護(hù)理，幫助或給予病人洗臉、口腔護(hù)理、洗腳、會(huì)陰護(hù)理、更衣、人廁、儀表修飾。2做好飲食護(hù)理，喂食或協(xié)助進(jìn)食。3幫助或給予病人洗澡擦浴（冬季1/周，夏季1/日）。4根據(jù)天氣變化，及時(shí)給病人增減衣物。5臥床病人需翻身，23小時(shí)一次，防止褥瘡發(fā)生。6如病人有失禁情況，及時(shí)給予更換污染的衣褲、床單位。7鼓勵(lì)病人在能力范圍內(nèi)自我料理。8長(zhǎng)期臥床肢體要處于功能位置，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（拒食、進(jìn)食量少）。相關(guān)因素7.1被害妄想。7.2幻覺、幻嗅、幻味。7.3自罪心理。7.4行為紊亂。7.5情緒抑郁。7.6疑病妄想。7.7藥物副反應(yīng)：1維

16、持足夠的營(yíng)1評(píng)估及收集有關(guān)病人飲養(yǎng)及水分的攝食改變的原因的資料并人。記錄。2病人（）周/2每周測(cè)體重一次并記錄日能對(duì)疾病正于體溫單上。確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)進(jìn)3提供含豐富營(yíng)養(yǎng)成份的食，每餐達(dá)23食物和液體。兩。3病人在住院期4陪伴病人進(jìn)餐、勸食、間體重漸增加或保持在正常范圍。喂食。5.拒食病人可給鼻飼流汁，每餐600ml左右。6必要時(shí)可請(qǐng)家屬攜帶南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期吞咽困難。7.8木僵、亞木僵。7.9挑食、偏食。7.10軀體疾病。4.病人在住院期間內(nèi)生理狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)檢查值在正常范圍。病人喜好食物來(lái)院。7了解

17、拒食原因，給予心理疏導(dǎo)。8給予良好的進(jìn)食環(huán)境，可集體進(jìn)餐，增加食欲。9注意對(duì)病人水分的攝入，定時(shí)給予飲水。10特殊情氓可給特殊飲食（軟食、半流、流汁、治療飲食）。11.進(jìn)食情況有改善時(shí)要給予正向性鼓勵(lì)。12病情允許下進(jìn)行健康教育，使病人對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)。13遵醫(yī)屬給予靜脈補(bǔ)液，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)及水的需求。開始日期評(píng)價(jià)簽名8知識(shí)缺乏：缺乏1病人（）周/促進(jìn)健康知識(shí)日能講述自身相關(guān)因素疾病的有關(guān)知8.1認(rèn)識(shí)能力受識(shí)。限，文化程度低，2病人能講述有年齡小。關(guān)疾病的康復(fù)8.2智力缺陷，交及自我護(hù)理知流障礙。識(shí)。8.3風(fēng)俗習(xí)慣，宗3病人（）周/教信仰。日掌握相應(yīng)的8.4對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)康復(fù)技能。缺乏興趣。8.5

18、信息缺乏。1收集資料，評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度及相關(guān)因素。2制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃。3評(píng)估病人對(duì)宣教知識(shí)掌握的程度。4.（）時(shí)間進(jìn)行出院教育。南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理施停止日期評(píng)價(jià)簽名9家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識(shí)相關(guān)因素9.1照顧者缺乏學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)的愿望。9.2家庭成員信息缺乏。9.3家庭成員文化水平低。出院時(shí)家屬對(duì)精神病有正確認(rèn)識(shí)。出院前家屬了解家庭護(hù)理的內(nèi)容和方法。3家屬知道如何向醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)尋求幫助。1把有關(guān)疾病特點(diǎn)、致病因素、防治方法等基本知識(shí)向家庭成員解說(shuō)。2介紹精神病家庭護(hù)理知識(shí)：()時(shí)間介

19、紹維持用藥知識(shí)。()時(shí)間講解心理護(hù)理知識(shí)。()時(shí)間指導(dǎo)家屬如何監(jiān)督、協(xié)助或替病人料理生活。()時(shí)間指導(dǎo)家屬?gòu)哪男┓矫嬗^察病情并讓家庭了解疾病復(fù)發(fā)的早期跡象及處理方法。()時(shí)間向家屬介紹應(yīng)付病人異常行為的技巧。給家屬精神支持和鼓勵(lì)。介紹能為精神病人康復(fù)提供幫助的醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。第9頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名10.排便異常：便秘相關(guān)因素10.1精神疾病所致植物神經(jīng)功能紊亂10.2藥物副反應(yīng)（抗膽堿能副作用）10.3生活習(xí)慣不良，無(wú)定時(shí)排便的習(xí)慣。10.4飲食結(jié)構(gòu)不良，粗纖維含量少，飲食過精

20、細(xì)。10.5活動(dòng)量少，長(zhǎng)期臥床。10.6進(jìn)食量少。病人（）內(nèi)排便恢復(fù)正常，每13天一次。病人能講述解除或減少便秘的方法。1鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，如每天散步23次，每次15分鐘。2鼓勵(lì)病人多食粗纖維的食物。3指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩（呈螺旋順時(shí)針方向）。5鼓勵(lì)病人增加液體攝取量25003000ml/天。6與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整藥物或給予緩瀉劑。7必要時(shí)給予灌腸，人工排便a8每日記錄大便次數(shù)，并注意大便的質(zhì)與量。第10頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期#-日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名11.體溫過高相關(guān)因素11.1

21、感染11.2非感染性炎癥11.3中暑11.4中樞性發(fā)熱11.5創(chuàng)傷1病人能配合降溫護(hù)理。2病人體溫下降0.51C,有舒適感。3避免高熱所致的并發(fā)癥。1密切觀察體溫變化。每日4次(6101418)。每4小時(shí)一次。遵醫(yī)囑執(zhí)行。2注意水份的攝人，每日不少于25003000ml。飲食給予清淡、易消化的富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時(shí)給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食飲食。皮膚護(hù)理，注意保持皮膚清潔，出汗多給予及時(shí)更換潮濕的衣褲?？谇蛔o(hù)理每日23次。6體溫超過39.5C給予物理降溫。7.安排通風(fēng)、溫度適宜的環(huán)境，讓病人感覺舒適。8給予病人安慰。9.病情允許下，讓病人了解發(fā)熱原因、有關(guān)降溫的措施及配合的事項(xiàng)。不合作者

22、或行為混亂者必要時(shí)給予暫時(shí)性保護(hù)約束。遵醫(yī)囑給予藥物治療及時(shí)對(duì)癥處理。第11頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名12潛在并發(fā)癥：藥物副反應(yīng)相關(guān)因素12.1體位性低血壓12.2錐體外系反應(yīng)12.3視力模糊12.4食欲增加、體重增加12.5嗜睡12.6便秘12.7腹瀉12.8尿浦留12.9口干、唾液減少。12.10皮膚過敏1病人了解副反應(yīng)的癥狀及應(yīng)付方法。2病人得到有效的護(hù)理，減少副反應(yīng)引起的并發(fā)癥。1觀察病人用藥后的反應(yīng)。2病情允許下，可向病人講解服藥后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。出現(xiàn)副反應(yīng)時(shí)應(yīng)在生活上給

23、予幫助。有體位性低血壓表現(xiàn)時(shí)，囑病人起床站立時(shí)動(dòng)作緩慢，不要突然改變體位。5教導(dǎo)病人穿輕便舒適，尺碼適當(dāng)?shù)钠降仔灰└吒忸^鞋。6工作人員不催促病人，給予足夠時(shí)間完成其日常生活的動(dòng)作。告知病人某些副作用只是暫時(shí)的。建議醫(yī)生使用拮抗劑或調(diào)整藥物。9避免危險(xiǎn)工作。10.工作人員以同情的態(tài)度傾聽病人的不適主訴。11做好飲食護(hù)理，防止窒息、吸入性肺炎，防止進(jìn)食過多。12.避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床，鼓勵(lì)病人多活動(dòng)。13每日記錄病人睡眠時(shí)數(shù)，合理安排睡眠的時(shí)間。第12頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名14記

24、錄大便次數(shù)。15腹瀉者檢查是否有脫水情況，維持水、電解質(zhì)平衡。16記錄小便次數(shù)，尿潴留者給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿，告知病人如感膀胱脹滿無(wú)法解出時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員給予處理。17必要時(shí)抽血測(cè)藥物濃度。18教導(dǎo)病人多飲水，如口有口腔粘膜改變時(shí)對(duì)癥處理319限制戶外活動(dòng)，避免強(qiáng)光照射皮膚。20皮膚過敏者通知生，調(diào)整藥物。21.注意皮膚衛(wèi)生，勿用手抓癢、內(nèi)衣褲保持潔。22其它。第13頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名13.自我照顧能力不足相關(guān)因素13.1病人意志減退、缺乏13.2藥物副反應(yīng)使之不愿

25、多活動(dòng)。13.3情緒抑郁而不愿多活動(dòng)。1病人身體清潔無(wú)異味。2病人能養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自我照顧日常起居活動(dòng)。1在病人尚無(wú)法執(zhí)行學(xué)習(xí)其自我照顧技巧時(shí)，護(hù)理人員需協(xié)助病人滿足其基本需求。2允許并鼓勵(lì)病人在其能力范圍內(nèi)自理日常生活。3教育病人時(shí)由簡(jiǎn)入繁，一步步不范，可接受病人適量的依賴，如陪伴、指導(dǎo)病人完成各項(xiàng)活動(dòng)。4幫助病人制訂日常個(gè)人衛(wèi)生時(shí)間表，培養(yǎng)良好的生活、衛(wèi)生習(xí)慣。飲前便后洗手。洗腳1次/日。洗操12次/周（夏季1次/日）。飯后主動(dòng)洗碗。晨起床后主動(dòng)洗臉、刷牙35對(duì)其學(xué)習(xí)及獨(dú)立完成日常活動(dòng)給予鼓勵(lì)。6.告訴病人每日對(duì)修飾儀表及整理個(gè)人床單位應(yīng)負(fù)的責(zé)任。7鼓勵(lì)病人多活動(dòng)、多參加有意義、興趣

26、的活動(dòng)。8適當(dāng)?shù)匕才艆⒓庸石?，鍛煉其?dòng)手能力和意心。9抑郁病人給予正向性鼓勵(lì)及同情支持。10.必要時(shí)給予行為治療。第14頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名14有生命體征改1病人住院期間1新病人入院時(shí)測(cè)T、P、變的危險(xiǎn)生命體征平穩(wěn)。R、BP。相關(guān)因素2病人出院前能2新入院病人三天內(nèi)監(jiān)測(cè)14.1心功能不說(shuō)出（）條不T、P每日兩次。全適時(shí)的處理辦3每天監(jiān)測(cè)T、P一次。14.2高血壓法。4按照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)病人生命14.3休克體征。14.4藥物過量5若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。6預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人

27、應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡和肺部感染，癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮。15舒適的改變相關(guān)因素15.1疼痛15.2內(nèi)感性不適15.3藥物副反應(yīng)1病人住院期間感到舒適。2病人出院前能說(shuō)出（）種緩解不舒適的方1評(píng)估病人舒適改變的原因、程度。2根據(jù)病人的情況給與針對(duì)性護(hù)理。3.內(nèi)感性不適的病人告知法?；颊卟贿m的原因，給予引導(dǎo)糾正。4藥物副反應(yīng)病人嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。第15頁(yè)南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃單續(xù)頁(yè)病區(qū)床號(hào)姓名住院號(hào)診斷始期開日護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評(píng)價(jià)簽名16有外傷（損傷、燙傷、燒傷、骨折跌倒）的危險(xiǎn)相關(guān)因素16.1老年人體質(zhì)差、反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)緩慢，步態(tài)不穩(wěn)。16.2智能障礙病人自我保護(hù)能力差。16.3情緒激惹、抑郁。16.4意識(shí)