公正文化與患者安全課件

1、公正文化與患者安全公正文化與患者安全并非超售，而是機(jī)組員工要占座空乘工會(huì)強(qiáng)大跋扈員工驕橫霸道航空公司怕工會(huì)，只能袒護(hù)員工導(dǎo)致員工愈發(fā)放肆，暴力趕客 。并非超售，而是機(jī)組員工要占座公正文化與患者安全公正文化與患者安全當(dāng)我談公正時(shí)，我談些什么公平正義沒(méi)有偏私價(jià)值判斷平衡JUST標(biāo)準(zhǔn)原則當(dāng)我談公正時(shí)，我談些什么公平正義沒(méi)有偏私價(jià)值判斷平衡JU公正文化與患者安全公正文化是一種安全文化來(lái)源：Reason(1997),The components of safety culture: Definition of Informed, Reporting, Just, Flexible and Learnin

2、g Cultures.25134“Just” 詞根“jus”來(lái)源拉丁語(yǔ) “judicare/judex”， 意為“to judge”公正文化是一種安全文化來(lái)源：Reason(1997),The懲罰文化 懲戒作用（Discipline)懲罰文化 懲戒作用（Discipline)免責(zé)文化 缺乏對(duì)不同不安全行為的界定標(biāo)準(zhǔn)； 缺乏個(gè)人問(wèn)責(zé)制降低了從業(yè)者的犯錯(cuò)成本，不能引起從業(yè)者足夠重視， 安全改進(jìn)可能止于上報(bào)而失了反思免責(zé)文化 缺乏對(duì)不同不安全行為的界定標(biāo)準(zhǔn)；降低了從業(yè)者的犯懲罰文化免責(zé)文化因太過(guò)絕對(duì)顯得過(guò)猶不及公正文化懲罰文化免責(zé)文化因太過(guò)絕對(duì)顯得過(guò)猶不及公正文化公正文化與患者安全Outcome E

3、ngineering (2007)Just Culture Transformation_Safe Choices公正文化聯(lián)盟David Marx (2001)Patient Safety and the Just culture: A Prime for Health Care Executives首次將公正文化引入患者安全Dana-Farber Cancer InstitutePatient Safety Rounds Toolkit_ Principles of a fair and Just Culture用于指導(dǎo)日常實(shí)踐的公正文化原則 Philip G. Boysen (2013)J

4、ust Culture is a learning culture that is constantly improving and oriented toward patient safety. 公正文化是一種學(xué)習(xí)文化Sarah,et al (2013)Just Culture Assessment Tool公正文化評(píng)估工具o v e r s e a s公正文化與患者安全Outcome Engineering (Scenario 1.兩個(gè)護(hù)士從發(fā)藥系統(tǒng)中拿取了錯(cuò)誤的藥品。一位拿給患者服下，導(dǎo)致患者發(fā)生休克；另一位在床邊給藥時(shí)被（他人）發(fā)現(xiàn)藥品錯(cuò)誤并終止給藥行為，未對(duì)患者造成傷害。我們會(huì)以同樣

5、的方式處理這兩位護(hù)士嗎？Scenario 1.Scenario 2.整個(gè)外科團(tuán)隊(duì)以沒(méi)有發(fā)生任何醫(yī)療不良事件為由，為他們集體跳過(guò)術(shù)前三方安全核查做辯解。我們要因此通融他們的行為嗎？Scenario 2.Scenario 3.一位護(hù)士沒(méi)有保管好一個(gè)尚未標(biāo)記的樣本，但因?yàn)楹ε率芰P沒(méi)有上報(bào)?？紤]到護(hù)士的恐懼心理，我們要原諒她的行為嗎？Scenario 3.三種懲戒決策模型 Disciplinary Decision-Making Strategies決策模型三種懲戒決策模型決策模型一切基于行為Guide by Behaviour決策模型一切基于行為Guide by Behaviour決策模型行為分析模

6、型人因分析與分類系統(tǒng)拉斯姆森人本因素模型結(jié)合Human Factors Analysis and Classification System Rasmussens Model of Human Error行為分析模型人因分析與分類拉斯姆森結(jié)合Human FactoScenario.一個(gè)護(hù)士，因?yàn)椴幌虢行岩晃皇焖牟∪耍詻](méi)有確認(rèn)她的名牌就給她注射了抗生素，結(jié)果注射錯(cuò)了人，且這位病人對(duì)抗生素過(guò)敏；病人隨即發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)并在ICU搶救無(wú)效死亡。我們?cè)趺丛u(píng)價(jià)這位護(hù)士的行為？要懲罰她嗎？Scenario.大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)：懲罰！實(shí)行公正文化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須明確：這名護(hù)士知道有核查病人名牌這項(xiàng)規(guī)定嗎？核查病人名牌的可行性如何？其他護(hù)士都能做到給藥前核查病人名牌嗎？為什么這名護(hù)士沒(méi)去核查病人名牌？ 她是否錯(cuò)誤的認(rèn)為不去核查比較好？ 為什么她會(huì)這么認(rèn)為？大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)：懲罰！實(shí)行公正文化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須明確三項(xiàng)職責(zé)：避免引起不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)或傷害遵循程序規(guī)則得到一個(gè)（好的）