住院期間病歷排序

1、最新住院期間病歷排序運(yùn)行病歷(一)體溫單按日期先后倒排(二)長(zhǎng)期醫(yī)囑單按日期先后倒排(三)臨時(shí)醫(yī)囑單按日期先后倒排(四)入院記錄(五)住院記錄學(xué)生或者 2 年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷(六)病程記錄按日期先后排列(七)術(shù)前討論記錄(八)麻醉術(shù)前訪視記錄(九)會(huì)診記錄按會(huì)診日期先后排列，未會(huì)診時(shí)放在體溫單之前(十)手術(shù)的各種記錄一次手術(shù)排在一起，順序?yàn)槁樽碛涗洠中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點(diǎn)記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后 訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十一)知情同意書順序?yàn)檩斞委熤橥鈺厥鈾z查、特殊治療 同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。(十二)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、

2、特殊治療審批表(十四)檢查報(bào)告單排列順序?yàn)樾碾妶D、B 超、放射科報(bào)告單，內(nèi)窺鏡報(bào)告單，病理報(bào)告單等。同一類型的檢查報(bào)告單按檢查日期先后排 列。(十五)檢驗(yàn)報(bào)告單按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十六)護(hù)理記錄單，排列順序?yàn)槿朐鹤o(hù)理評(píng)估單，一般護(hù)理記錄，重癥護(hù)理記錄，其它護(hù)理相關(guān)記錄單同一類型記錄單按日期先后排 序。(十七)住院病案首頁(yè)(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等出院病歷排列順序1病歷首頁(yè)。2出院記錄或死亡記錄及死亡病例討論記錄。 3住院病歷或入院記錄。4專科病歷。5病程記錄。6 特殊診療記錄單包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手 術(shù)記錄、特殊治療記錄、

3、科研統(tǒng)計(jì)表等。7會(huì)診申請(qǐng)單。8責(zé)任制護(hù)理病歷。9臨床護(hù)理記錄單順序。10特殊檢查報(bào)告單。11檢驗(yàn)報(bào)告單。12醫(yī)囑單順序。13體溫單順序。14住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。15以前住院病歷。16死亡病人的門診病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁(yè)一般項(xiàng)目是否填全；遺 漏的應(yīng)補(bǔ)填。醫(yī)囑書寫管理一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，為病人制 定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如 實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。一醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 二醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三醫(yī)囑不得涂改，需要取

4、消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī) 囑第二個(gè)字上重疊書寫 “ 取消”字樣并簽名。四一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危 重患者或手術(shù)時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍， 經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后 ,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑.五醫(yī)囑單種類：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢 查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在 24 小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單 內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、 護(hù)士簽名等。3、備用醫(yī)囑又叫預(yù)測(cè)醫(yī)囑，依病情需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn 醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑sos 醫(yī)囑。

5、長(zhǎng)期備 用醫(yī)囑，有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間 后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期 尚未執(zhí)行則失效。六醫(yī)囑書寫順序：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：第一項(xiàng)第二項(xiàng)第三項(xiàng)第四項(xiàng)第五項(xiàng)第六項(xiàng)吸入第七項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理飲食，如普食，半流食病重病危，如一般疾病不用寫臥位，如半臥位，絕對(duì)臥床特殊處理，如測(cè) Bp、R、P 半小時(shí)一次，霧化各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。2、臨時(shí)醫(yī)囑：按處理的時(shí)間順序書寫。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；?病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物 名稱、劑量和用法。七醫(yī)囑單書寫要求

6、、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一 行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；假設(shè)只余下劑量和時(shí)間， 則與未尾排齊寫于第二行。同一患者假設(shè)有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。 、同一患者假設(shè)有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接； 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。、長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止 時(shí)間后即失效。一般宜在上午 10 時(shí)前可開(kāi)出，然后集中處 理，如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動(dòng)停止。、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間 24 小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī) 師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院