影響未破裂動脈瘤出血的多因素分析

1、影響未破裂動脈瘤出血的多因素分析【關(guān)鍵詞】未破裂動脈瘤出血因素當(dāng)今，對未破裂顱內(nèi)動脈瘤(unrupturedintraranialaneuryss，UIAs)破裂因素的研究存在相當(dāng)大的差異，各國家和地區(qū)的技術(shù)程度、條件的不同，選擇錄入標(biāo)準(zhǔn)的不同，以及隨訪時間的長短，以及其他各種各樣的因素，都會對結(jié)果產(chǎn)生重大影響。目前對影響動脈瘤破裂的因素還沒有形成一個統(tǒng)一的共識。但隨著先進的神經(jīng)影像技術(shù)、顯微神經(jīng)外科和血管內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對未破裂動脈瘤的認(rèn)識必將進步到一個新的高度。1動脈瘤的大小動脈瘤的大小可能是最主要的影響破裂危險性的因素。國際未破裂動脈瘤結(jié)合研究ISUIA的一項前瞻性研究1把未破裂動脈瘤

2、分為兩組：一組為前循環(huán)動脈瘤，五年累積破裂率分別為0(37)，2.6%(712),14.5%(1324),40%(25)。另一組為后循環(huán)動脈瘤包括后交通動脈瘤，對同大小分類中，五年破裂率分別為2.5%,14.5%,18.4%,50%。動脈瘤破裂率在兩組之間差異無顯著性。但顯示了一個隨動脈瘤直徑增加而增加的破裂率。Rinkel等2對包括Juvela等在內(nèi)的9項隨訪研究進展了回憶:495例患者中有75例(15.2)在隨訪中發(fā)生了破裂，年破裂率為1.9，女性患者較男性患者易于破裂、年齡大者更易于破裂；病癥性動脈瘤破裂率明顯高于無病癥性動脈瘤，其年破裂率分別為6.5和0.8；后循環(huán)和直徑10動脈瘤較易

3、破裂，比數(shù)比RR另一項對727例UIAs,平均隨訪了7.5年的國際調(diào)查顯示1，動脈瘤直徑10，年破裂率為0.05；直徑10，年破裂率為1；直徑25的宏大UIAs，第1年的破裂率為6。1987年iebers等3在前期65例患者的根底上報告了對130例共161個未破裂顱內(nèi)動脈瘤的隨訪結(jié)果，平均隨訪時間8.3年，結(jié)果有15例破裂，其中14例死亡，且直徑均10，而10者共102例無一例破裂，x回歸分析提示僅有動脈瘤直徑是破裂的危險因素(P0.0001)Juvela等4認(rèn)為：動脈瘤直徑每增加1，其破裂的危險性相應(yīng)增加1.1倍P=0.05。調(diào)整動脈瘤群體的性別、高血壓后，動脈瘤大小和患者年齡仍是影響動脈瘤

4、破裂的有效危險因素。動脈瘤直徑是明確的破裂危險因素，盡管目前動脈瘤易破裂的臨界大小并不確切。2動脈瘤的位置Rinkel等2報告，大腦前動脈和大腦中動脈動脈瘤的年破裂危險性是1%，頸內(nèi)動脈動脈瘤為1.2%，后循環(huán)動脈瘤為4.4%。國際合作研究統(tǒng)計1，不同部位動脈瘤破裂的危險度不同，后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端的UIAs更加容易破裂。對先前沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH，位于后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端部位的直徑25、1024和10的UIAs，在7.5年期間的破裂危險率分別為45、15和2，其余位置在7.5年期間的出血率那么分別為8、3和0。Inagaa等5對769個未破裂動脈瘤的觀察研

5、究中發(fā)現(xiàn)，67在研究期間發(fā)生了破裂，33未破裂。其中，前交通動脈瘤中89破裂，中動脈62，頸內(nèi)58，椎基底53。隨訪到的55個未破裂動脈瘤中，只有4個10，2個位于前交通動脈。各家報道的破裂的危險部位不完全一致。3性別影響Juvela等6認(rèn)為，女性是動脈瘤形成的危險因素。Iat等7發(fā)現(xiàn)，50歲以上的破裂動脈瘤患者中，55%60%是女性。Rinkel等2回憶文獻統(tǒng)計結(jié)果，男性和女性的破裂的危險性分別為1.3%和2.6%。有些報道顯示，女性動脈瘤破裂的比率高于男性8。這可能和內(nèi)分泌因素有關(guān)，絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素程度下降，可使組織內(nèi)膠原蛋白含量降低，從而血管壁的脆性增加，動脈瘤易于形成和開展。另外，妊娠

6、、分娩時，動脈瘤易于破裂。4年齡各家報道的結(jié)果不一。有的認(rèn)為年齡越大，未破裂顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的可能性越大。iebers等9認(rèn)為，年齡59歲者，發(fā)生破裂出血的危險性是年輕患者的兩倍。iebers等10對4060例患者的隨訪，進一步說明年齡是影響未破裂顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的高危因素。但另一些學(xué)者卻報告，隨著年齡的增長，動脈瘤破裂的危險性反而降低1113。5高血壓高血壓患者為高血流動力，其不僅可以影響動脈瘤的形成，而且可以影響動脈瘤的破裂出血13，14。但高血壓對動脈瘤破裂的影響還存在爭議。Juvela15認(rèn)為高血壓在致死性SAH患者中有重要意義，但在一般的SAH中與非高血壓患者沒有明顯差異。Tay

7、lr等13報告，高血壓僅使老齡患者動脈瘤破裂的危險性增高。而Asari等16報告，高血壓的存在使動脈瘤破裂的總體危險性增高。6吸煙研究說明，吸煙可以影響動脈瘤的形成、加速其增長，并誘發(fā)其破裂出血。Juvela15對142例病人進展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙是導(dǎo)致SAH的一個獨立因素，吸煙可使血壓短暫升高，且吸煙可使血管壁發(fā)生病理性變化，可導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生。過量吸煙作為時間依賴性相關(guān)變量，是動脈瘤破裂最危險的因素17。ISUIA回憶性調(diào)查研究1結(jié)果說明，動脈瘤患者中吸煙者占60.6%。Juvela等6,15,18,19經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在芬蘭蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，吸煙者占45%75%，而在成年人中，吸煙者只

8、占20%35%，說明吸煙可能促進動脈瘤形成或生長加速相關(guān)，從而增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險。7家族史Rnkainen等20研究東芬蘭來自于91個家庭113例顱內(nèi)動脈瘤患者動脈瘤203個發(fā)現(xiàn)約10%的動脈瘤患者有家族史。進一步細致的調(diào)查顯示，在動脈瘤性SAH患者第一代親屬中，患顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險性要較普通人群高出24倍，而同胞的相對危險性高達6倍2,20,21。Raayakers22用RA挑選193例散發(fā)腦動脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的626例第1代直系親屬，結(jié)果有25例4%有腦動脈瘤的存在，其中同胞是最危險的因素，比起子代的危險度更高，而多發(fā)性或年輕的腦動脈瘤患者其親屬的患病率更高。8其他因素研究說

9、明，動脈瘤的形態(tài)、有無病癥、多發(fā)與單發(fā)、飲酒、服用某些藥物等與動脈瘤破裂之間有關(guān)。分葉狀動脈瘤比規(guī)那么者更易破裂。病癥性動脈瘤較無病癥性動脈瘤易于破裂，如表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻木或有占位效應(yīng)的動脈瘤破裂的危險性也比擬高2。多發(fā)性者較單發(fā)的動脈瘤更易于破裂，如以前曾出現(xiàn)某個動脈瘤破裂，那么其他未破裂顱內(nèi)動脈瘤出現(xiàn)破裂的可能性大大增加1。Juvela等11對報道142例共181個未破裂動脈瘤，平均隨訪13.9年，年出血率為1.4%，其中病癥性動脈瘤為每年3.6%,偶爾性動脈瘤為每年1.5%，多發(fā)性動脈瘤為每年1.3%。飲酒(尤其是狂歡飲酒)4,6,11,23、可卡因和安非他明濫用24、口服避孕藥25及膽固

10、醇程度高于6.3l/L26，均與動脈瘤形成及SAH危險性相關(guān)?？鼓幬锛胺晴摅w抗炎藥應(yīng)用:沒有證據(jù)支持未破裂動脈瘤患者應(yīng)用抗凝藥物會增加發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險。但是對于這類患者，防止應(yīng)用抗凝藥物可以降低動脈瘤破裂預(yù)后不良的風(fēng)險，有證據(jù)說明應(yīng)用抗凝藥物的患者動脈瘤破裂預(yù)后不良，病死率至少增高2倍2。目前，對未破裂動脈瘤的病因與發(fā)病機制仍不確定，一般認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤的形成、生長與破裂是動脈管壁在長期血流應(yīng)力作用下發(fā)生的退行性改變。影響未破裂顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的因素較多。綜上所述，動脈瘤的大小是影響破裂危險性的最主要因素，高血壓對動脈瘤破裂危險的影響不明確;其他因素，如動脈瘤的部位、形狀、多發(fā)性、性

11、別、年齡和病癥、吸煙、藥物及家族史等對動脈瘤的破裂都可能有一定的影響?！緟⒖嘉墨I】1InternatinalStudyfUnrupturedIntraranialAneuryssInvestigatrsUnrupturedintraranialaneuryss-riskfruptureandrisksfsurgialinterventinNEnglJed，1998，339：1725-17332RinkelGJ,Djibuti,van-GijnJ.Prevaleneandriskfrupturefintraranialaneuryss:asysteatirevie.Strke,1998,29(1

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