醫(yī)院院感制度匯編

1、平安注射管理制度平安注射是保障患者醫(yī)療平安和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安的基本路徑和根本保障之一。應(yīng)定期進(jìn)行平安注射培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員樹 立平安注射意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任感，在預(yù)防接種、醫(yī)療注射時(shí)嚴(yán) 格遵守操作規(guī)程。（一）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)及查對(duì)制度，確?；颊咂桨?、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整,疑似有污染的器械和藥品不得使用。3、一次性使用無(wú)菌注射器及其針頭不能重復(fù)使用（應(yīng)做到 “一人一針一管一用”）。4、使用同一溶媒配置不同藥液時(shí)，必須每次更換未啟封的 一次性使用無(wú)菌注射器和針頭抽取溶媒。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開

2、啟日 期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；各種溶媒開啟后超 過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、棉簽等）一經(jīng)翻開，使 用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。6、使用合格的在有效期內(nèi)的皮膚消毒劑，使用時(shí)必須注明 開啟時(shí)間；皮膚消毒后應(yīng)完全待干再進(jìn)行注射。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，仔細(xì)檢查藥物的質(zhì)量，如出現(xiàn)藥液 變質(zhì)、變色、渾濁、沉淀、過(guò)期或安甑有裂痕等現(xiàn)象，不可使用。8、減少不必要的注射、輸液、輸血，合理用藥。9、加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，取得患者信任和配合，順利完成 注射操作。10、醫(yī)務(wù)人員必須參加平安注射的教育培訓(xùn)，提高平安注射 意識(shí)，掌握平安注射技術(shù)。（二）嚴(yán)防銳器傷，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安1、

3、禁止雙手回套針帽，禁止用手直接別離注射器針頭。實(shí)施以下局部處理：.針刺和切割傷口：在傷口旁端輕輕擠壓（禁止用力過(guò)大過(guò) 猛），盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行反復(fù) 沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液如75%乙醇或者0. 5% 碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。膜污染：立即用肥皂液和流動(dòng)水反復(fù)清洗污染的皮膚， 用生理鹽水沖洗粘膜。況在感控辦安排下采取必要的醫(yī)療措施并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀 察。.病職業(yè)暴露后當(dāng)事人應(yīng)保存職業(yè)暴露的相關(guān)物件及其詳 細(xì)資料來(lái)識(shí)別其傳染性，盡快查明傳染源常見傳染病感染情況。.辦對(duì)職業(yè)暴露源、職業(yè)暴露者以及暴露具體情形進(jìn)行評(píng) 估，提供職業(yè)暴露者特異性預(yù)防處置的方案，在暴露者知情

4、同意 的情況下實(shí)施。特異性預(yù)防處置方案包括抗艾滋病藥物治療28 天、注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗等。.科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的所有信息均應(yīng)嚴(yán)格保 密，不得向無(wú)關(guān)人員透露，以免給當(dāng)事人造成不良影響。.業(yè)暴露后任何科室和個(gè)人不得隱瞞、謊報(bào)和緩報(bào)。因隱 瞞、謊報(bào)和緩報(bào)而造成嚴(yán)重后果的，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。.員傳染病職業(yè)暴露處置工作中所發(fā)生費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。衛(wèi)生院院感科拖把、抹布清洗消毒管理制度.抹布分區(qū)域使用、潔污分開，不同區(qū)域分別標(biāo)注不同顏色, 污染區(qū)（衛(wèi)生間、污物間）專用標(biāo)識(shí)為紅色，潛在污染區(qū)（病房、 走廊、辦公室、護(hù)士站）專用標(biāo)識(shí)為黃色，清潔區(qū)（治療室）專 用標(biāo)識(shí)為綠色

5、。.及抹布每次使用完后要徹底清洗，之后采用500mg/L含氯 消毒液（“84”消毒原液稀釋100倍）浸泡30分鐘，之后清水 清洗、晾干備用。如遇特殊傳染性疾病患者，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消 毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）相關(guān)要求進(jìn)行清潔消毒處理。.標(biāo)識(shí)的拖把、抹布需按“固定位置、標(biāo)示清晰、擺放整齊” 的要求存放，不得在治療準(zhǔn)備室、治療室等區(qū)域清洗、懸掛或保 存拖把及抹布。.設(shè)備科負(fù)責(zé)催促保潔公司落實(shí)以上管理要求，感控辦、護(hù) 理部和臨床醫(yī)技科室協(xié)助督導(dǎo)落實(shí)。衛(wèi)生院院感科衛(wèi)生院院感科抗感染藥物管理制度.嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥 物效果和不良反響，合理使用抗感染藥物。.嚴(yán)格掌握抗感染藥物

6、聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。.制定個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方 法、間隔時(shí)間、途徑。.密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng) 用。.注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。.醫(yī)院對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭(zhēng)控制在50%以下。.醫(yī)院感染由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨 詢工作。.檢驗(yàn)科和藥學(xué)部須分別履行定期公布主要致病菌及其藥 敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)， 為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。.臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) 和藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種 抗感染藥物的藥理作用、配伍禁

7、忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑， 并觀察病人用藥后的反響，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢 工作。.必要時(shí)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度 監(jiān)測(cè)和耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬(wàn)古霉素 金黃色葡萄球菌VRSA及耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE的監(jiān)測(cè)，以控制 抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。.抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：.已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。.對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜食用 抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗 感染藥物。.正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療 程。.應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。.嚴(yán)格控制抗感

8、染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。.強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依賴抗感染藥 物。衛(wèi)生院院感科醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置程序?yàn)橐?guī)范醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急 處理能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院 感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范，特制定本程序。.院感染爆發(fā)的定義：醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā) 生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑是醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間 內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似，懷疑有共同感染源的病例， 或著3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的病例現(xiàn)象。.處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源的院感病例及時(shí)報(bào)告

9、感染控制 人員一感染控制專職人員立即到病區(qū)核查一再確認(rèn)爆發(fā)時(shí)立 即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門一隔離病人加強(qiáng)消毒一同時(shí)查 找感染源和查找引起感染的因素一制定控制措施一分析調(diào)查資 料一寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。.報(bào)告口頭報(bào)告：臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源醫(yī)院感 染病例時(shí)，立即報(bào)告感染管理專職人員。3. 1. 1院感專職人員調(diào)查有醫(yī)院感染5例以上疑是病例或3 例以上確診病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，并通知相關(guān)部門。3. 1.2經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí) 內(nèi)報(bào)告所在地縣級(jí)行政部門，并同時(shí)向疾病控制中心報(bào)告。書面報(bào)告：經(jīng)核查確定后感染控制專職人員及時(shí)向 有關(guān)部門和醫(yī)院感染

10、管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容：報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、報(bào)告科室、醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí) 間、醫(yī)院感染爆發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、醫(yī)院感染爆發(fā) 的可能原因、醫(yī)院感染病例處置情況及控制措施、時(shí)間的開展趨 勢(shì)、下一步工作計(jì)劃等。4.應(yīng)急處置隔離診治病人1.1將院內(nèi)感染病人及疑似病人分室診治，與其他普通病 人隔離。1.2將傳染病人及時(shí)轉(zhuǎn)送隔離病房進(jìn)行正規(guī)的治療和護(hù) 理。1.3相關(guān)科室及時(shí)收集標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等工作。2流行病學(xué)調(diào)查：1對(duì)所有院內(nèi)感染爆發(fā)病例進(jìn)行查看，了解病史、核查 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查。2. 2進(jìn)行核實(shí)會(huì)診，確認(rèn)是否為真正的院感爆發(fā)或流

11、行的 存在。2. 3采取相應(yīng)控制措施并及時(shí)完成調(diào)查報(bào)告。5.制定控制措施根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果，采取應(yīng)急措施，及時(shí)控制醫(yī)院感 染。臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2院感專職人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。3主管院長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感 控專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái) 力方面給予保證。4積極做好診治控制工作。5根據(jù)感染爆發(fā)或流行的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng) 控制措施，必要時(shí)采取關(guān)閉病房等措施。衛(wèi)生院院感科傳染性疾病科院內(nèi)感染的消毒隔離制度及措施作為綜合性醫(yī)院的傳染病病區(qū)，必須做好消毒隔離，防止院 內(nèi)的交叉感染，切斷傳染途徑，消滅傳染源。因

12、其環(huán)境與建筑結(jié) 構(gòu)與一般綜合性醫(yī)院有所不同，有其特殊要求。為防止和減少感 染機(jī)會(huì)，我們將隔離問(wèn)題分述如下。.環(huán)境和建筑的要求感染性疾病科應(yīng)遠(yuǎn)離普通住院部，并在醫(yī)院周圍有充足的隔 離地帶，種植防護(hù)林，外筑圍墻，成為獨(dú)立的建筑單位。門診部接診室：工作人員應(yīng)有各自的出入口。應(yīng)設(shè)有專 用掛號(hào)、收款、化驗(yàn)、X線、取藥、治療等科室。病區(qū)：應(yīng)設(shè)工作人員衛(wèi)生通過(guò)間（包括更衣、淋?。?。 病房要分設(shè)小病室，不同病種病人分別安排在不同隔離病室。在 病室內(nèi)部應(yīng)按嚴(yán)密的隔離原那么進(jìn)行建筑。內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間及防護(hù)門。 通道走廊有嚴(yán)密的緩沖區(qū)或互鎖的傳遞窗，工作人員可以不進(jìn)入 病房而傳送飲食、藥品等（輕病人）。病區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)專用消毒

13、間。3其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)中心均應(yīng)有符合隔離的建筑, 還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施，如污水處理站。隔離區(qū)的劃分門診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)。L 2.1清潔區(qū)：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污 染的地方。如更衣室、辦公室、治療室、庫(kù)房、值班室等。2潛在污染區(qū)：被污染或被間接輕度污染的地方，如走 廊、化驗(yàn)室。. 2. 3污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方, 如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。.隔離設(shè)備隔離標(biāo)記、門把手上放消毒毛巾、隔離衣、衣架、速干手消毒劑、 門口設(shè)腳墊用消毒液浸泡、吸收用法、避污紙等。.隔離制度按病種分室接診、分區(qū)收治，每

14、一病種占用一個(gè)病區(qū)。3. 2病人住院入病區(qū)時(shí)，除帶必需生活用品外，其他一律不 得帶入。3. 3病人住院期間，不得互串病室，不可隨意外出，病人活 動(dòng)最好是局限于污染區(qū)內(nèi)。3. 4嚴(yán)格對(duì)陪伴及探視人員的管理。盡量控制不讓家屬陪伴 及探視。特殊病情危重的患者，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員允許可以陪伴，但必 需遵守醫(yī)院隔離規(guī)定。出院時(shí)必須經(jīng)適當(dāng)?shù)南?3. 5醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、潛在污染區(qū)工作時(shí)，需穿工作服, 隔離褲、鞋、帶帽子口罩，接觸病人前后用肥皂、流動(dòng)水洗手， 徹底沖洗是預(yù)防醫(yī)源性感染中最簡(jiǎn)單有效的方法。尤其是接觸污 染物品，以及更換床單，收污染被服，清掃衛(wèi)生，應(yīng)立即用0.2% 過(guò)氧乙酸浸泡雙手或速干手消毒劑并徹

15、底清潔。3. 5醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不 得進(jìn)入潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。3. 6病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定,必要時(shí)專用體溫計(jì), 可用有效氯500mg/L的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他 人應(yīng)用。3. 7防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī) 會(huì)。盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固，以防滲漏與破損，在存放、取出 送檢時(shí)，容器外邊不得有被污染的可能。3. 8應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。 因這種現(xiàn)象可污染環(huán)境，濺落物是潛在的感染源，增加了疾病的 傳播機(jī)會(huì)。這樣需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落。同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的 濺落物妥善處理，用含有效

16、氯500mg-1000mg/L的消毒劑擦拭或 浸泡。3. 9檢驗(yàn)報(bào)告單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許把檢驗(yàn)報(bào)告單包纏在容器外面送檢。隔離是防止傳染 性疾病傳播的重要措施。衛(wèi)生院院感科職業(yè)平安監(jiān)測(cè)制度為做好醫(yī)院衛(wèi)生檢測(cè)工作，使操作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素的強(qiáng) 度或濃度符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防職業(yè)危害，切實(shí)保障 員工健康，根據(jù)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法，制定本制度。.目的為了預(yù)防、控制和消除職業(yè)危害，保護(hù)員工身體健康制 訂本方法。本方法適用于醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門。.術(shù)語(yǔ)和定義職業(yè)病一-是指操作者在診療、護(hù)理操作及其他職業(yè)活動(dòng) 中，因接觸職業(yè)危害因素而引起的，并列入國(guó)家公布的職業(yè)病

17、范圍的疾病。職業(yè)危害一一是指存在于工作場(chǎng)所或者接觸特定職業(yè)相 伴隨，對(duì)從事該職業(yè)活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員可能造成健康損害或者影 響的各種危害。職業(yè)禁忌癥一一是指從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)危 害因素時(shí)，比一般職業(yè)人群更易遭受職業(yè)危害和易患職業(yè)病， 或者可能導(dǎo)致原有自身疾病病情加重。或者在從事作業(yè)過(guò)程 中，可能導(dǎo)致對(duì)他人健康構(gòu)成危險(xiǎn)的特殊生理或病理狀態(tài)。 有害作業(yè)-是指在診療、護(hù)理操作過(guò)程中存在的可能影響身 體健康的因素（包括化學(xué)因素、物理因素和生物因素等）。.職責(zé)社會(huì)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)病防治實(shí)行民主管理和群眾監(jiān) 督。職業(yè)危害因素的辨識(shí)、評(píng)價(jià)、制定職業(yè)危害防治措施，開展 職業(yè)病防治的宣傳、教育，負(fù)責(zé)職業(yè)病的

18、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和檔案管理 工作3. 2人事部門負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)病患者調(diào)換工作崗位，安排休養(yǎng)。3. 3各臨床醫(yī)技部門負(fù)責(zé)職業(yè)病防治措施的實(shí)施，對(duì)職業(yè) 病防治設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常檢查、維護(hù)和定期檢測(cè)，保持正常運(yùn)轉(zhuǎn),2、禁止手持銳器隨意走動(dòng)，禁止將針等銳器隨手傳遞。3、進(jìn)行侵襲性治療、護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防 止被針頭、縫合針、等銳器刺傷或劃傷。4、銳器使用后應(yīng)立即放入防滲漏、防穿透的銳器盒內(nèi)，銳 器盒放置的位置應(yīng)醒目且方便使用。5、銳器盒內(nèi)的銳器在3/4滿時(shí)應(yīng)立即密閉，防止在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò) 程中內(nèi)容物外漏或溢出。6、接觸血液、體液時(shí)，需戴手套。7、建議推廣使用回縮自毀型平安注射器。8、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，一旦發(fā)生血源性職

19、業(yè)暴露應(yīng)立即規(guī)范處 置。衛(wèi)生院院感科并按規(guī)定發(fā)給員工符合質(zhì)量要求的個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)用品和保健 食品。4醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)病防治 管理制度和職業(yè)平安衛(wèi)生操作規(guī)程，并享有獲得職業(yè)病預(yù)防、 保健、治療和康復(fù)的權(quán)利。一般規(guī)定職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上崗前和經(jīng)常性的職業(yè) 平安衛(wèi)生和職業(yè)病防治的宣傳教育和培訓(xùn)。各臨床醫(yī)技部門應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，組織對(duì)從事有害 作業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上崗前和每年一次的職業(yè)健康檢查，并 及時(shí)將檢查結(jié)果告知本人，對(duì)人事代理、合同工應(yīng)當(dāng)在解除 合同前進(jìn)行職業(yè)病健康檢查。4. 3各臨床醫(yī)技部門不得安排有職業(yè)禁忌的員工從事與 禁忌相關(guān)的有害作業(yè)。4.4各臨床醫(yī)技部門應(yīng)在可

20、能發(fā)生急性職業(yè)中毒和職業(yè) 病的有害作業(yè)場(chǎng)所，配備醫(yī)療急救藥品和急救設(shè)施。4. 5嚴(yán)格管理有毒物品、放射源或其他對(duì)人體有害的化學(xué) 物品，并在醒目位置設(shè)置平安標(biāo)志。4. 6各級(jí)平安部門應(yīng)配備必要的檢測(cè)設(shè)備，定期對(duì)有毒氣 體、粉塵、噪聲等有害因素進(jìn)行檢測(cè)，并送檢測(cè)結(jié)果。4.7各臨床醫(yī)技部門必須采取綜合的防治措施，采用先進(jìn) 技術(shù)、先進(jìn)工藝、先進(jìn)設(shè)備和無(wú)毒材料，控制、消除職業(yè)危害的 產(chǎn)生。衛(wèi)生院院感科門急診醫(yī)院感染管理制度一、管理要求：依據(jù)WS/T591-2018版醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院 感染管理規(guī)范修訂門急診醫(yī)院感染管理制度。1、門急診的醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)門急診的醫(yī)院感 染管理工作，明確小組及其人

21、員的職責(zé)并落實(shí)。2、門急診醫(yī)院感染管理小組依據(jù)門急診醫(yī)療工作實(shí)際，制定 門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、計(jì)劃、措施和流程，開展醫(yī)院感 染管理工作。3、門急診醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織工作人員開展醫(yī)院感染 管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，對(duì)患者及陪同人員開展相應(yīng)的宣傳教 育。4、門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染管理 工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng) 價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。二、工作人員：1、應(yīng)參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2、應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及流程，特別落 實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求，隔離 工作應(yīng)符合WS/T 311的

22、要求，消毒滅菌工作應(yīng)符合WS/T 367 的要求。2.3注射、穿刺、治療、換藥、手術(shù)、清創(chuàng)等無(wú)菌診療操作 時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。三、設(shè)備設(shè)施門急診應(yīng)配備合格、充足體溫計(jì)（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品及個(gè) 人防護(hù)用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產(chǎn)品和設(shè)施等與感染預(yù) 防與控制工作相關(guān)的設(shè)施和物品，四、宣教和培訓(xùn)：4. 1.1.門急診工作人員的培訓(xùn)：門急診醫(yī)院感染管理小應(yīng)每年制定培訓(xùn)計(jì)劃，并依據(jù)工作人 員崗位特點(diǎn)開展有針對(duì)性培訓(xùn)。4. 1.2培訓(xùn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：a）門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防與控制工作的特點(diǎn)；b）醫(yī)院感染管理相關(guān)制度；c）基本的感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè) 防護(hù)、個(gè)人

23、防護(hù)用品的正確選擇和使用等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施以及清潔 消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據(jù)國(guó)家及地方公布的 法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等及時(shí)更新；d）有疫情發(fā)生時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相應(yīng)的預(yù)防與控制知識(shí) 及技能；e）對(duì)兼職人員培訓(xùn)還應(yīng)包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關(guān)感染病例監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌管理等。1.3培訓(xùn)應(yīng)符合以下要求：a）新到門急診工作的人員均應(yīng)參加崗前培訓(xùn)；b）在崗人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)，每年至少一次，并做好記錄；c）根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應(yīng)及時(shí)接受針對(duì)性培訓(xùn)。. 4培訓(xùn)效果評(píng)估應(yīng)符合以下要求：a）宜每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核或考查；b）形式包括現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)、填寫考卷、現(xiàn)場(chǎng)操作等?；颊吆图覍?、陪同人員

24、的宣教可利用折頁(yè)、宣傳畫、宣傳海報(bào)、宣傳視頻等開展多種形 式的宣教。4. 2. 2宣教內(nèi)容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療 廢物的范圍等。對(duì)確診或疑似經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行 正使用口罩的培訓(xùn)；對(duì)確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)宣 教相應(yīng)的隔離措施。4. 2.4宜對(duì)留置透析導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、 導(dǎo)尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應(yīng)的感染預(yù)防和控制 措施。五、監(jiān)測(cè)與報(bào)告監(jiān)測(cè)內(nèi)容與頻率根據(jù)我院實(shí)際情況，開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的綜合 監(jiān)測(cè)和目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等。定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測(cè)方法宜參照世界衛(wèi)

25、生組織手衛(wèi)生技術(shù)參考手 冊(cè)執(zhí)行。5.1. 3每季度開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。5. 2醫(yī)療保健相關(guān)感染爆發(fā)或疑似爆發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查醫(yī)療機(jī) 構(gòu)門急診短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相 關(guān)感染病例時(shí)，應(yīng)參照WS/T 524醫(yī)院感染爆發(fā)控制指南 的要求及時(shí)開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的流行病學(xué)調(diào)查，并采 取針對(duì)性的控制措施5. 3醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報(bào)告5. 3.1發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關(guān)感染病例24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào) 告卡報(bào)告院感科。5. 3.2工作人員工作期間出現(xiàn)院內(nèi)感染病癥，應(yīng)遵照我院院 感報(bào)告制度及時(shí)報(bào)告。5. 3. 3應(yīng)按照醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范和WS/T 524的要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保健相關(guān)

26、感染爆發(fā)和疑似爆發(fā)病例。 六、預(yù)檢分診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理方法的規(guī)定， 落實(shí)我院預(yù)檢分診制度。根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢(shì)和衛(wèi)生行政部 門發(fā)布的特定傳染病預(yù)警信息，或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要 求，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。我院目前沒有設(shè)立感染性疾病科，設(shè)立傳染病分診點(diǎn)， 落實(shí)傳染病分診管理制度。在門急診可通過(guò)掛號(hào)時(shí)詢問(wèn)、咨詢臺(tái)咨詢和醫(yī)師接診時(shí) 詢問(wèn)等多種方式對(duì)患者開展傳染病的預(yù)檢；在必要時(shí)，可建立臨 時(shí)預(yù)檢點(diǎn)進(jìn)行預(yù)檢。預(yù)檢、分診點(diǎn)配備體溫計(jì)（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、 個(gè)人防護(hù)用品和消毒產(chǎn)品等，以便隨時(shí)取用。各科室的醫(yī)師在接診過(guò)程中，應(yīng)注意詢問(wèn)患者有關(guān)的流 行病學(xué)史

27、、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、病癥和體征等對(duì)來(lái) 診的患者進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。經(jīng)預(yù)檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應(yīng)將 患者分診至分診點(diǎn)就診，同時(shí)對(duì)接診處采取必要的消毒措施。門急診設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)、告示、指引牌等，指引需要隔離 確實(shí)診或疑似傳染病患者至分診點(diǎn)就診。我院對(duì)一些傳染病不具 備救治能力時(shí)，按照相關(guān)制度應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力 的傳染病專科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。從事預(yù)檢、分診的工作人員接診患者時(shí)，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防的措施。如懷疑其患有傳染病時(shí)，應(yīng)依據(jù)其傳播途徑選擇并使 用適宜的防護(hù)用品，并正確指導(dǎo)患者使用適宜的防護(hù)用品。防護(hù) 用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。七、預(yù)防和控制感染的基本措施7.

28、 1手衛(wèi)生7. 1. 1手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合以下要求:a）門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手設(shè) 施、洗手液、干手設(shè)施或速干手消毒劑；b）可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科 等應(yīng)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。新建、改建的門急診每間 診室均應(yīng)設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。7. 1.2手衛(wèi)生指征、方法和考前須知應(yīng)符合WS/T 313的要 求。7. 2個(gè)人防護(hù)用品的選用7. 2.1根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么選用個(gè)人防護(hù)用品（手套、外科口罩、 醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、隔離衣和防護(hù)服等）。使用個(gè)人防護(hù)用品的考前須知如下：a）工

29、作人員應(yīng)掌握個(gè)人防護(hù)用品使用方法和考前須知，具體穿 脫方法參照WS/T 311執(zhí)行；b）在進(jìn)行任何一項(xiàng)診療、護(hù)理操作之前，工作人員應(yīng)評(píng)估人 體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質(zhì)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，根 據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的個(gè)人防護(hù)用品，注意使用適合個(gè)體型號(hào)的 個(gè)人防護(hù)用品；c）摘除個(gè)人防護(hù)用品時(shí)應(yīng)防止污染工作服和皮膚；d）如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應(yīng)更換手套 和隔離衣；e）使用醫(yī)用防護(hù)口罩前應(yīng)進(jìn)行密合性測(cè)試。7. 3平安注射7. 3.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握治療和用藥的指征。注射應(yīng)使用一次性的滅菌注射裝置。7. 3. 3對(duì)患血源性傳播疾病的患者實(shí)施注射時(shí)宜使用平安注射 裝置。7. 3. 4

30、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法防止時(shí), 應(yīng)保證“一人一針一管一用”，不應(yīng)使用過(guò)的針頭及注射器再次 抽取藥液。7. 3.5使用后的注射針頭等銳器應(yīng)及時(shí)放入符合規(guī)范的銳器 盒內(nèi)。4醫(yī)用物品的管理進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、 組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整 黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療廢物處理。7. 4. 3按照規(guī)定可以重復(fù)使用的診療器械、器具和物品使用后應(yīng) 按照產(chǎn)品說(shuō)明書、技術(shù)規(guī)范等要求選擇適宜的方法進(jìn)行清潔、消 毒或滅菌。5環(huán)境及物體外表清潔消毒1應(yīng)遵循WS/T 512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境環(huán)境外表清潔與

31、消毒管 理規(guī)范對(duì)不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體外表進(jìn)行消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：a）輕度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房 內(nèi)部、掛號(hào)室內(nèi)部等區(qū)域；b）中度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括門急診大廳、掛號(hào)和繳費(fèi)窗 、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等 區(qū)域；c）高度環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、 注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、 發(fā)熱門（急）診、門急診手術(shù)室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等區(qū) 域。7. 5.2衛(wèi)生間環(huán)境及物體外表的清潔和消毒，工作人員在開 始清潔、消毒前，應(yīng)穿戴好必要的個(gè)人防護(hù)用品。保持衛(wèi)生間的 環(huán)境衛(wèi)生，至

32、少每日清潔或消毒一次，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔和消毒。7. 6空氣凈化7. 6. 1空氣凈化措施應(yīng)符合WS/T 368醫(yī)院凈化管理規(guī)范的 要求。普通診室首選自然通風(fēng)，自然通風(fēng)不良可采用機(jī)械通 風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或其他合格的 空氣消毒器。診治經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者時(shí)，其診室宜采用 安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，或使用空氣凈化消 毒設(shè)備。7. 7呼吸道衛(wèi)生7. 7.1在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放 宣傳資料。對(duì)有呼吸道病癥的患者，當(dāng)其能夠耐受時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)其 戴口罩。7. 7.3應(yīng)防止與有呼吸道病癥患者的不必要近距離（Vim） 接觸。7. 7.4有呼

33、吸道病癥的工作人員在工作期間需戴外科口罩。 八、基于傳播途徑的預(yù)防措施8.1宜早期識(shí)別有呼吸道病癥、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損 傷等可能有活動(dòng)性感染的患者。8.2應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，遵循WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù) 規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取以下相應(yīng)的隔離與 防護(hù)措施：a）接觸傳播的隔離與預(yù)防：對(duì)經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、 多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分 泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應(yīng)采取接 觸傳播的隔離與預(yù)防措施。b）飛沫傳播的隔離與預(yù)防：對(duì)WS/T311中規(guī)定的情況及A群鏈球菌感染治療的最初24h內(nèi)，應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與 預(yù)防措施

34、。宜將患者安置于房門可關(guān)閉的診室，特別是劇烈咳嗽無(wú)菌技術(shù)操作管理規(guī)定無(wú)菌操作技術(shù)是指在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切 微生物侵入機(jī)體和保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的操作和 管理方法。.進(jìn)行無(wú)菌操作的環(huán)境要清潔、寬闊，控制人員流動(dòng)，防止 塵埃飛揚(yáng)。.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)要戴好帽子和口罩，口罩須遮住口鼻，帽 子要把頭發(fā)全部遮蓋，并修剪指甲、洗手。.明確無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品分開放 置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放在無(wú)菌包或無(wú)菌容器 內(nèi)；無(wú)菌物品一經(jīng)使用后必須再經(jīng)滅菌處理后方可使用；從無(wú)菌 容器內(nèi)取出的物品，雖未使用，也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。.取無(wú)菌物品時(shí)，必須使用無(wú)菌鉗或鐐。

35、手臂應(yīng)保持在腰部 或治療臺(tái)面以上。未經(jīng)滅菌的物品，不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú) 菌區(qū)，身體應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定的距離，不可面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、 咳嗽或打噴嚏。.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即 不可再用，應(yīng)予更換，重新滅菌。. 一套無(wú)菌物品，只能一個(gè)病人使用。如所備物品未使用完, 也應(yīng)視為已污染，不可再給他人使用。.一經(jīng)翻開的無(wú)菌包可保持4h,逾期即使未用，也應(yīng)視為己 被污染。.無(wú)菌包或容器外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期；無(wú)菌物品應(yīng) 放置在清潔、干燥的無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，在有效期內(nèi)使用，過(guò)期 及受潮后應(yīng)重新滅菌。衛(wèi)生院院感科 和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時(shí)應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行 呼吸道衛(wèi)

36、生/咳嗽禮儀。C）空氣傳播的隔離和預(yù)防：對(duì)WS/T311中規(guī)定的情況（肺結(jié)核、麻疹、水痘）及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫 缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應(yīng)做好空氣傳播的隔離和預(yù)防 措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于 房門可關(guān)閉的單間。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜盡快將患者安置于負(fù) 壓隔離診室?；颊卟∏槿菰S且能耐受時(shí)應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼 吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。9、醫(yī)療廢物處置根據(jù)我院醫(yī)院廢物管理制度對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、密閉 運(yùn)送相關(guān)登記保存3年。門急診公共區(qū)域應(yīng)放置生活垃圾桶，內(nèi)裝黑色垃圾袋。 但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應(yīng) 放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)

37、療廢物袋。門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科 診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進(jìn) 行診療操作的房間應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。普通診室宜放置生活垃圾桶。放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應(yīng)有醒目、清晰的 標(biāo)識(shí)。衛(wèi)生院院感科醫(yī)院感染管理制度一、根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理方法、醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。二、醫(yī)院感染管理工作在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的直接 領(lǐng)導(dǎo)下，由感控辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科 等部門按醫(yī)院感染管理方法組織實(shí)施，各科室醫(yī)院感染管理 小組及兼職監(jiān)控員負(fù)責(zé)監(jiān)督科內(nèi)日常工作。三

38、、醫(yī)院各部門員工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度規(guī)定，不 斷學(xué)習(xí)、提高防控醫(yī)院感染的知識(shí)、技能，有效地預(yù)防和控制醫(yī) 院感染的發(fā)生。四、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療或護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作 原那么和消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，不得隨意簡(jiǎn)化和變更操作程 序。五、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所經(jīng)治的住院病人進(jìn) 行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的病人應(yīng)完整、準(zhǔn)確、及 時(shí)地報(bào)告感控辦。六、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理方法中的管理措施及管理要 求做好消毒隔離以及保潔工作，并定期進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。七、一旦發(fā)生醫(yī)院感染流行成爆發(fā)流行，科室在迅速控制感染流 行的同時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感控辦井嚴(yán)格保存檢品

39、（相關(guān)的環(huán)境、器 具、藥品等）協(xié)助采樣，由有關(guān)部門進(jìn)行檢測(cè)，任何科室或個(gè)人 不得隱瞞或拒絕采樣。八、醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療器具、醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒器械按國(guó) 家有關(guān)規(guī)定由后勤部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。 采購(gòu)部門在采購(gòu)時(shí)要按規(guī)定檢查必要的證件，醫(yī)院感控辦負(fù)責(zé)進(jìn) 行監(jiān)督。九、醫(yī)療廢物和廢水按照規(guī)定規(guī)范處置。衛(wèi)生院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險(xiǎn) 管理計(jì)劃與措施為貫徹落實(shí)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南、醫(yī)院手術(shù)室 管理規(guī)范、新生兒病室建設(shè)與管理指南、醫(yī)院消毒供應(yīng) 中心管理規(guī)范等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，健全規(guī)章制度、細(xì)化操 作規(guī)程、落實(shí)各項(xiàng)措施，做好對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、 重點(diǎn)部位和高危因素

40、的風(fēng)險(xiǎn)管理和防控工作，特制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì) 劃與措施如下：(1)、開展醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè);定期對(duì)病房環(huán)境進(jìn) 行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)生和監(jiān)測(cè)護(hù)士要明確各自職責(zé)， 加強(qiáng)對(duì)本科室易感因素的監(jiān)控;醫(yī)院感控辦對(duì)臨床科室定期進(jìn)行 督查和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。(2)、消毒滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。消毒供應(yīng)室、 手術(shù)室、及臨床科室要按照醫(yī)院感染管理方法、消毒管理 方法等有關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性 醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。(3)、對(duì)耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品首選壓力蒸汽 滅菌，盡量防止使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。(4)、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)

41、當(dāng)符合 國(guó)家有關(guān)規(guī)定。(5)、一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。(6)、進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必 須到達(dá)滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品 必須到達(dá)消毒水平。(7)、醫(yī)院感控辦對(duì)消毒供應(yīng)室物品清洗效果和消毒滅菌效果定 期進(jìn)行抽查。(8)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)、注射、 插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作 規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，防止因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感 染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具及環(huán)境和物體外表污染導(dǎo) 致的醫(yī)院感染。(9)、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室、新生兒室、內(nèi)鏡診療室、 血

42、透室、口腔科、消毒供應(yīng)室等部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理。 (10)、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群如特殊手術(shù)患者、合并慢性基礎(chǔ)疾病的患 者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者、頻繁使 用抗菌藥物的、手術(shù)后患者等易感病人的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期 診斷感染病例，采取必要的干預(yù)措施。(11)、 加強(qiáng)對(duì)患者重點(diǎn)部位如手術(shù)部位、皮膚軟組織、動(dòng)靜脈 插管、泌尿道插管、呼吸機(jī)使用的監(jiān)護(hù)。(12)、加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)I;加 強(qiáng)各職能部門與臨床科室的協(xié)作與配合;加大消毒滅菌技術(shù)、無(wú) 菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、隔離與職業(yè)防護(hù)等重要環(huán)節(jié)的管理力度， 提高醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能

43、力，切實(shí)保障醫(yī)療平安。感控辦每年1-2次檢查全院臨床科室高危人群、高危因素的風(fēng)險(xiǎn) 管理措施落實(shí)及評(píng)估情況，結(jié)果反響臨床并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。臨床科室院感風(fēng)險(xiǎn)因子識(shí)別參考目錄醫(yī)院感染病例診斷、報(bào)告制度風(fēng)險(xiǎn)類型風(fēng)險(xiǎn)因子環(huán)境因素1、探視者、陪護(hù)著。2、通風(fēng)、溫度、濕度。3、布局、流程。4、醫(yī)療廢物管理。5、環(huán)境常態(tài)保潔與消毒。重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、通風(fēng)濾網(wǎng)。2、消毒設(shè)備及設(shè)施的配置和保養(yǎng)。無(wú)菌技術(shù)操作。職業(yè)防護(hù)。5、吸痰操作、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理。6、手衛(wèi)生。7、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用管理。8、器械清洗消毒流程。9、耐藥菌定植或感染病人診療隔離措施。重點(diǎn)人群1、年齡（高齡75歲或新生兒等）。2、疾病

44、（癌癥、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下）。治療（透析、免疫抑制劑、激素、放療、化療）。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。5、經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)間3天。高危因素1、耐藥菌定植或感染。2、中心靜脈插管。3、使用呼吸機(jī)。4、泌尿道插管。5、氣管插管。一、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)診 斷醫(yī)院感染病例。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的預(yù)警病例，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在 24小時(shí)以內(nèi)處置，如為院感病例在院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)療不良事 件）上報(bào)，不得隱瞞不報(bào)，不得弄虛作假。假設(shè)醫(yī)院感染性疾病同 時(shí)為國(guó)家法定傳染病或疑為傳染病者必須同時(shí)填寫傳染病上報(bào) 卡報(bào)告公衛(wèi)科。三、當(dāng)科室（病區(qū)）在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上疑是或確診的 醫(yī)院感染爆發(fā)、特殊病原體

45、或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染爆發(fā)事件， 應(yīng)立即以 的形式向感控辦報(bào)告。感控辦按爆發(fā)處置預(yù)案要求 進(jìn)行調(diào)查報(bào)告處置。四、感控辦及時(shí)統(tǒng)計(jì)、匯總感染病例，異常情況及時(shí)與臨床 科室溝通。五、感控辦對(duì)全院醫(yī)院感染病例報(bào)告工作進(jìn)行考核，對(duì)遲報(bào)、 漏報(bào)、瞞報(bào)以及填報(bào)不規(guī)范的進(jìn)行質(zhì)量控制考核，對(duì)嚴(yán)重問(wèn)題及 時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)。衛(wèi)生院院感科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度（一）各科室醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷醫(yī)院感染 病例并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控辦。（二）感控辦開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性 等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。（三）感控辦每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料

46、進(jìn)行匯總、分析，每季度在院 感通訊中將所有數(shù)據(jù)匯總，向全院醫(yī)務(wù)人員反響，特殊情況及 時(shí)匯報(bào)和反響，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。（四）感控辦開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，每年調(diào)查樣本量不 少于年監(jiān)測(cè)病人的10%,漏報(bào)率應(yīng)低于10%,醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng) 低于10%, 一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0. 5%o二、滅菌效果監(jiān)測(cè)（一）壓力蒸汽滅菌：使用壓力蒸汽滅菌器的科室必須進(jìn)行 物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。通用要求：滅菌器新安裝、移 位和大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后滅菌器 方可使用。（二）物理監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌物品和種類、數(shù) 量、

47、滅菌溫度、維持時(shí)間和滅菌日期及操作者。（三）化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué) 指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難 滅菌的部位。預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運(yùn)行前空載進(jìn)行 B-D試驗(yàn)。（四）生物監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)一次，緊急情況滅菌植入性器械時(shí), 可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作 為提前放行的標(biāo)志。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行 生物監(jiān)測(cè)。（五）干熱滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化 學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。（六）低溫滅菌監(jiān)測(cè)：低溫滅菌方法包括環(huán)氧乙烷滅菌法、 過(guò)氧化氫等離子滅菌法和低溫甲醛蒸汽滅菌法。通用要求：新安裝、移位

48、、大修、滅菌失敗、包裝材料或被 滅菌物品改變，應(yīng)對(duì)滅菌效果進(jìn)行重新評(píng)價(jià)，包括采用物理監(jiān)測(cè) 法、化學(xué)監(jiān)測(cè)法和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行監(jiān)測(cè)（重復(fù)三次），檢測(cè)合格 后，滅菌器方可使用。1、環(huán)氧乙烷滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行 化學(xué)監(jiān)測(cè)，每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。2、過(guò)氧化氫等離子滅菌：每滅菌批次應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每 包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。3、低溫甲醛蒸汽滅菌：每滅菌批次進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)，每個(gè)滅 菌物品進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。三、使用中的消毒劑、滅菌劑：進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。（一）生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。（二）化學(xué)監(jiān)測(cè)（濃度監(jiān)測(cè)）：根據(jù)消毒、滅

49、菌劑的類別、 性能定期監(jiān)測(cè)含氯消毒機(jī)、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，2%戊二醛每周 不少于一次。四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān) 測(cè)和生物監(jiān)測(cè)（一）日常監(jiān)測(cè)：使用科室應(yīng)記錄燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射 時(shí)間和使用者簽名。（二）強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：衛(wèi)生監(jiān)督部門對(duì)使用中的紫外線燈管照射 強(qiáng)度進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。（三）生物監(jiān)測(cè)：必要時(shí)進(jìn)行。五、醫(yī)療器械滅菌效果監(jiān)測(cè)（一）滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次。（二）各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。六、醫(yī)療器械消毒效果監(jiān)測(cè)（一）消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次。（二）各種消毒后的內(nèi)窺鏡如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 每季度監(jiān)測(cè)

50、一次。七、透析液檢測(cè)（一）血透室每月對(duì)進(jìn)水口、出水口透析器的透析液進(jìn)行一 次細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)。（二）當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè) 采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣物體外表和醫(yī)務(wù)人員手的 監(jiān)測(cè)。（一）院感管理的重點(diǎn)科室每月對(duì)科內(nèi)重點(diǎn)物品和環(huán)境進(jìn)行 一次采樣檢測(cè)。（二）感控辦每月對(duì)手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、血 液病房、血透室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。當(dāng)有 醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 九、各種監(jiān)測(cè)由各科室采樣，檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)。十、各種監(jiān)測(cè)采樣方法檢測(cè)方法結(jié)果判定參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí) 行

51、。十一、感控辦每月對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，異常時(shí)及時(shí)查找原 因，改進(jìn)措施，并再次監(jiān)測(cè)直至合格。衛(wèi)生院院感科消毒隔離制度.醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)必須穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽整 潔。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，必須戴口罩，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。.治療準(zhǔn)備室（以前稱為治療室）、治療室（以前稱為換藥 室）、注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、ICU、搶救室等高危 區(qū)室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志明顯。應(yīng)經(jīng)常 保持清潔、整齊、通風(fēng)、無(wú)雜物、無(wú)灰塵。每天用消毒液抹臺(tái)面 和濕式拖地面2次，每日進(jìn)行空氣消毒2次。盡量減少人員流 動(dòng)。對(duì)工作人員手、空氣、物表、消毒液、消毒或滅菌物品每季 度監(jiān)測(cè)一次并有記錄。有特殊情況發(fā)

52、生時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)采樣。.病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式 清掃，當(dāng)有血跡、體液等污染時(shí)應(yīng)及時(shí)用消毒液拖洗。.各病區(qū)工作人員應(yīng)規(guī)范落實(shí)手衛(wèi)生制度。.碘伏、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2 次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌。.無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品分開放置，無(wú)菌物品按日期依次放 入專柜，過(guò)期重新滅菌。.各種醫(yī)療器材和物品用后應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再 消毒或滅菌。各種導(dǎo)管、穿刺包、換藥碗，用后經(jīng)初步清洗處理 再與消毒供應(yīng)中心對(duì)換。.治療所用器械物品必須一人一用一消毒或滅菌。.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔 離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞

53、疽、破傷風(fēng)等應(yīng) 就地（診室或病房）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得 進(jìn)入（換藥室）治療室。.各種一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品用后按照醫(yī)療廢物管理要求分 類收集、移交。.病人衣服、床單、被套定期更換，枕芯、被褥、床墊定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度手術(shù)部位感染（SSI）是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的 感染，包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染。為加強(qiáng)外 科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國(guó) 家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，特 制定本制度。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)的培 訓(xùn)和教育，強(qiáng)化手術(shù)部位感染防控意識(shí)，主動(dòng)執(zhí)行相關(guān)的防控措 施。2、外科

54、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作中， 監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析并反響。3、科室盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡 可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。糖尿病患者應(yīng)有效控 制血糖水平。4、術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā) 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，防止使用刀片刮除毛發(fā)。5、正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍 皮膚的污染后再進(jìn)行規(guī)范消毒處理。6、如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前0. 5-2小 時(shí)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸 道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗 菌藥物。假設(shè)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手

55、術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所有抗菌藥 物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者 追加合理劑量的抗菌藥物。7、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及 攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手 術(shù)。8、手術(shù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行外科 手消毒。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原那么和手衛(wèi)生規(guī)范。9、手術(shù)進(jìn)行時(shí)保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通 氣，環(huán)境外表清潔，最大限度減少人員數(shù)量級(jí)流動(dòng)。10、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等到達(dá)滅菌水平。n、手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大 限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，防止形成 死腔。沖洗手

56、術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無(wú)菌生理鹽水 等液體。對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流, 并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保 引流充分。12、術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的 特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。13、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么及換藥流程。14、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。15、外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出 現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情 況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。衛(wèi)生院院感科重點(diǎn)科室消毒

57、隔離制度一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分區(qū)合理, 區(qū)域間標(biāo)志明確。二、工作人員進(jìn)入時(shí)需要更換專用工作服、換鞋、戴帽子、 口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。四、每天用含有效氯500mg/L消毒液擦抹物體外表及濕拖地 面2次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)以消毒劑拖地。五、每月對(duì)空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進(jìn)行細(xì)菌 學(xué)監(jiān)測(cè)，并有監(jiān)測(cè)記錄。六、病人的安置應(yīng)感染病人和非感染病人分開，特殊感染病 人單獨(dú)安置在隔離間內(nèi)。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施， 控制交叉感染，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。七、所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求處理，

58、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢 物管理要求密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。八、執(zhí)行其他相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)定。衛(wèi)生院院感科感染科消毒隔離制度一、傳染病房的醫(yī)院感染管理除了按普通病房管理外,病房?jī)?nèi) 污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)分區(qū)必須明確，標(biāo)識(shí)清楚。各病 房外必須設(shè)置感應(yīng)式洗手裝置。二、原那么上必須以病種為單位收治病人，同一病種安置在同一 病室,重危、有烈性傳染性的疾病應(yīng)單獨(dú)隔離收治。三、各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志;消化道傳染病的患者病室門 口應(yīng)設(shè)置浸泡消毒液的腳墊,并保持濕潤(rùn),掛避污紙;緩沖間設(shè)置 有裝有消毒液的洗手盆。四、所有工作人員在診治過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 并做好自我防護(hù)。五、嚴(yán)格探視陪住制度。探視陪住者應(yīng)

59、穿隔離衣、用一次性 鞋套,并限制活動(dòng)區(qū)域,不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其 它有烈性傳染性的疾病禁止探視;對(duì)危重病人的探視,可在爭(zhēng)得 醫(yī)生同意后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，穿隔離衣、戴口罩、帽子后方可 進(jìn)入病室探視。六、病室空氣每天在無(wú)人的情況下用紫外線照射1小時(shí)進(jìn)行 消毒;桌、椅、診療床、門把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每 天濕式拖地,有污染時(shí)及時(shí)用消毒液擦拭消毒:聽診器、血壓計(jì)、 手電筒用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸 機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸 泡處理后,并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺 紋管、濕化器以

60、及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸室分應(yīng)定期用消毒 液浸泡消毒處理。八、病歷夾、化驗(yàn)單以及X光片等用高強(qiáng)度紫外線燈照射 5分鐘進(jìn)行消毒處理。九、所有過(guò)圾都按醫(yī)療垃圾外理，用雙層黃色垃圾袋封裝，銳 器裝入利器盒,統(tǒng)一放入周轉(zhuǎn)箱由后勤室統(tǒng)一燃燒處理。衛(wèi)生院院感科醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制措施計(jì)劃醫(yī)源性感染的措施是一項(xiàng)綜合性的防治措施,從醫(yī)院組織 領(lǐng)導(dǎo)、制度建設(shè)、感染監(jiān)測(cè)以及教育培訓(xùn)各個(gè)方面深入開展工 作,采取行之有效的方法和杜絕措施,減少醫(yī)源性感染的發(fā)生,具 體措施如下：一、建全和完善管理體系，經(jīng)醫(yī)院導(dǎo)班子制定院內(nèi)感染控制 計(jì)劃、制度并負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和措施改進(jìn)，研究與提 出對(duì)策、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)等。二、