流行病學-第五章-病例對照研究

1、1 第五章 病例對照研究 Case Control Study 重點：病例對照研究原理、內(nèi)容、及方法的運用 病例對照研究的資料分析方法 病例對照研究的偏倚及控制 2 本章內(nèi)容 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 研究實例 第三節(jié) 研究設計和實施 第四節(jié) 資料整理與分析 第五節(jié) 常見偏倚及控制 第六節(jié) 優(yōu)點及局限性3 第一節(jié) 概述 一、概念 二、基本原理 三、研究目的 四、特點 五、研究類型 4一.概念： 選定患某病病例和未患該病的對照，分別調(diào)查其既往暴露于某個（或某些）危險因子的情況及程度，以判斷暴露危險因子與某病有無關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。5二.基本原理 以確診患某種特定疾病的病人作為病例

2、 以不患該病但具有可比性的個體作為對照 通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往危險因素暴露史 測量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學關聯(lián)6病例對照未暴露暴露未暴露acbd（1）a/a+c=b/b+d 暴露因素與疾病無關（2）a/a+cb/b+d 暴露因素為疾病危險因素（3）a/a+c1：RR1：RR=14546病例對照研究無法計算RR。只能計算比值比（odds ratio, OR來近似估計RR比值比OR，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 OR95%可信區(qū)間：47 與RR一樣，OR反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者

3、高的程度。 前提條件 : * 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 * 病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值48 OR 值是一個點估計，它不能全面反映OR值，故需用樣本OR推測總體OR所在范圍，即可信區(qū)間（confidence interval, CI)。 OR95%CI表示有95%的把握說明總體OR所在的范圍，根據(jù)可信區(qū)間是否包括1可推斷暴露因素與疾病關聯(lián)強度的可靠性，如果OR95%CI不包括，該項研究OR不等于并非由抽樣誤差所致，有理由認為研究因素是研究疾病的危險因素或保護因素；如果OR95%CI包括，說明該因素與疾病的聯(lián)系在水平上沒有統(tǒng)計學意義。49例1:p

4、66 “母親孕期腹部x線照射與兒童患癌癥關系研究” X2 結(jié)論：母親孕期腹部x線照射是兒童患癌癥的危險因素。50口服避孕藥（OC）與心肌梗死關系的病例對照研究X2結(jié)果表明:口服避孕藥者患心肌梗死的危險性是不服藥的倍，95%的可信范圍是在之間 51(二) 1:1配對資料的分析 匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子，分析結(jié)果時不應把對子拆開分析 先將資料列成表5-4的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數(shù)52 1:1配對研究中疾病與暴露的關系 病例 對照 有暴露 無暴露 合計 有暴露 a b a+b 無暴露 c d c+d 合計 a+b b+d a+b+c+d 53 例2： p6

5、8 “戴口罩與SARS感染的關系研究” X2 結(jié)論：戴口罩是防止SARS院內(nèi)感染的保護因素。 54 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關系X219.53 P0.005 OR=9.67(2.31-40.41)結(jié)論：外源性雌激素是患子宮內(nèi)膜癌的危險因 素55(三) 分層分析（stratified analysis） 分層分析是把病例組和對照組按不同特征（一般為可疑的混雜因素）分為不同層次，在分別在每一層內(nèi)分析暴露與疾病的關聯(lián)強度，從而可以在一定程度上控制混雜因素對研究結(jié)果的影響。 56. 分層分析模式 分層分析時先將資料成表5-的格式 表5-5病例對照研究分層分析摸式 57* 計算各層OR值：若各層OR值

6、無顯著性差別，則計算ORMH 。否則，不宜計算ORMH，應計算標準化死亡率或標準化率比。* 計算總的OR值(公式5-16) ： ORMH。如OR與ORMH有差別，則有混雜存在。如OR與ORMH無差別，則無混雜存在。* 計算總的x2（公式5-13）：* 得出結(jié)論：58例1：口服避孕藥（OC）與心肌梗死關系的病例對照研究 X259 OR12.80 OR2 ORMH2.79 ORMH95C.I.： X2MH11.79 結(jié)果顯示：分層后總，與分層前的粗OR （）差別不大，說明年齡對口服避孕藥與心肌 梗死的關聯(lián)影響不大。60例2. p68 61第五節(jié) 病例對照研究中的偏倚及其防止（一）選擇性偏倚: 由于

7、選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。 1.入院率偏倚：Berkson bias。由于患某病的人及具有某特征的人住院機會不一樣，就可能使與疾病無關的某特征與疾病出現(xiàn)假關聯(lián)。 控制：在多個醫(yī)院選擇病例，同時選擇醫(yī)院和社區(qū)的對象。622.現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚：Neyman bias 病例對照研究或橫斷面研究中，尤其是病死率高的疾病研究對象通常只是那些存活的病例，而對于那些已經(jīng)死亡的病例通常很難進行調(diào)查。 這些幸存者，可能會改變他們原來的暴露狀況，如改變其生活習慣。 這樣在病例對照研究或橫斷面研究中選用的病例的暴露情況可能會與隊列研究中不同。 由此造成的偏倚就是現(xiàn)患病例新

8、發(fā)病例偏倚。 控制：選用新發(fā)病例 與隊列研究結(jié)合起來進行。633.檢出癥候偏倚：病人因某些與致病無關的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，導致過高地估計了暴露程度，而產(chǎn)生的偏倚。 控制：選擇中、晚期病例作為對象。644.時間效應偏倚：將處于潛伏期或疾病早期的病人選為對照所造成的偏倚。 控制：采用敏感的疾病早期檢查技術； 開展觀察期充分長的縱向調(diào)查。65（二）信息偏倚：1.回憶偏倚：由于被調(diào)查者記憶失真或不完整 造成的偏倚?？刂疲翰捎每陀^的標準獲得資料； 用新發(fā)病例。2.調(diào)查偏倚：調(diào)查者對病例與對照調(diào)查時，自覺不自覺的采取不同的詢問方式控制： 改善調(diào)查方法或環(huán)境； 對調(diào)查員進行培訓； 同一個

9、時間，同一調(diào)查員調(diào)查病例 及其對照； 校準儀器或試劑。66（三）混雜偏倚 當研究暴露于某因素與疾病的關系時，由于一個或多個既與疾病有制約關系，又與暴露密切相關的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種誤差稱為混雜偏倚或混雜?？刂疲?設計階段：限制；匹配；隨機分組。 分析階段：分層分析；多因素數(shù)學模型。 67第六節(jié) 病例對照研究的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點：1.特別適用于罕見病的研究。2.樣本量相對于隊列研究小，省時間、省人力、省經(jīng)費，易于組織實施。3.一次可調(diào)查多個因素。4.不僅用于病因研究，還適用于研究藥物不良反應，疫苗免疫學效果等。68（二）缺點：1.不適于研究人群中暴露比例很

10、低的因素。1.不能判斷因果聯(lián)系。2.不能計算發(fā)病率、相對危險度，只能估計相對危險度。3.易產(chǎn)生偏倚：回憶偏倚、選擇偏倚等。691. 病例對照研究中常用的對照來源中，下列哪組最接近全人口的無偏樣本 A病例的配偶、同胞、親戚、同班同學等 B同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例 C病例的鄰居或所在居委、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病患者 D社會人口的非病例或健康人群的抽樣 702. 能提供較可靠信息的病例是 A現(xiàn)患病例 B已康復的病例 C新發(fā)病例 D死亡病例 713在病例對照研究中，病例組有暴露史的比例顯著高于對照組，則可認為 A暴露與該病有因果聯(lián)系 B暴露是該病的原因 C該疾病與暴露無關 D該病與暴露存在聯(lián)系 724. 在分析流行病學研究中，下列哪項是暴露的最確切含義 A暴露是指一個發(fā)病因素 B暴露是指多個危險因素 C