慢性病高危人群篩查和干預(yù)項目風險評估表

1、慢性病高危人群篩查和干預(yù)項目風險評估表適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)M40歲以上人群整群抽樣篩査一、檔案信息1.1基本信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：建檔日期：年月曰社區(qū)：O城市O農(nóng)村篩查員：聯(lián)系：質(zhì)控員：聯(lián)系：1.2人口學(xué)信息:性別：男口女年齡:民族：族血型：型身份證號：婚姻狀況：O未婚O已婚O喪偶O離婚o其他受教育程度：o小學(xué)及以下o初中o中專/高中o大專/大本o碩士及以上職業(yè)退休前職業(yè)：國家公務(wù)員專業(yè)技術(shù)人員職員企業(yè)管理人員工人農(nóng)民學(xué)生現(xiàn)役軍人自由職業(yè)者個體經(jīng)營者無業(yè)人員其他，請詳述個人月均醫(yī)療費用支出不含醫(yī)保支出費用500元以下500-1000元1001-3000元3001-5000元5001-10000

2、元10000元以上不詳主要醫(yī)療付費方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險全公費全自費其他社會保險其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶籍地址：省市區(qū)/縣街道/村：現(xiàn)居住地址：省市區(qū)/縣街道/村：電子郵箱可選項：主要聯(lián)系人：與本人關(guān)系：o父母o子女o兄弟姐妹o配偶o其他聯(lián)系人：二、初篩信息高血壓血壓三140/90mmHg或正在服用降壓藥：O無O有藥名：高血壓家族史：O有O無與本人關(guān)系父母子女兄弟姐妹其他親屬現(xiàn)測血壓左打：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)右打：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)2腦卒中家族史：O無O有與本人關(guān)系父母

3、子女兄弟姐妹其他親屬3血脂異常：O有O無O未知甘油三脂2.26mmol/l,或總膽固醇三，或低密度脂蛋白膽固醇LDL三，或高密度脂蛋白膽固醇HDL4.糖尿?。簅無。有O口服藥物磺脲類格列奈類Da-糖苷酶抑制劑類雙胍類格列酮類胰島素其他O胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類似物胰島素強化治療基礎(chǔ)胰島素普通胰島素短效胰島素糖尿病家族史：o有o無與本人關(guān)系父親母親雙親兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女5心房顫抖房顫：O無O有藥物冠心病家族史：O有O無與本人關(guān)系父母子女兄弟姐妹其他親屬6吸煙史：O無O已戒O有日均吸煙支煙齡年明顯超重或肥胖BMIM26kg/mJ：O否O是身高：cm體重：kg

4、腹圍：cm運動缺乏或輕體力勞動者：O是O否運動次數(shù)V3次/周且V30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動I既往腦卒中：O無O有II既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):O無O有初篩結(jié)果系統(tǒng)生成：風險分級：O腦卒中OTIA03高危O中危O低危危險標識：管理分級：強化管理標準化管理健康管理備注：有無其他病史0無飲酒情況0無0偶爾0經(jīng)常0每天酒齡年飲食習慣0葷0素0葷素結(jié)合0嗜鹽0嗜油0嗜糖A型性格0是0否語速快，追求完美，頻繁看表，語言犀利等三公共信息檢查時間：當前日期機構(gòu)類型：O基地醫(yī)院O社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院1、血脂異常：O有O無O未知甘油三脂2.26mmol/l,或總膽固醇三，或低密度脂蛋白膽固醇LDL24

5、.14mmol/l，或高密度脂蛋白膽固醇HDL確診年數(shù)：O半年以內(nèi)O1年左右（6-12月）O大約年按整數(shù)計異常類型（可多項選擇：總膽固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白膽固醇高高密度脂蛋白膽固醇高2、吸煙史：O有O無O已戒日均吸煙支煙齡年假設(shè)已戒煙，戒煙史年按整數(shù)計，曾經(jīng)吸煙年，平均吸煙支/天3、明顯超重或肥胖BMIN26kg/mJ：O否O是4、身高：cm體重：kgBMIO18O18-24O24-28O28-30O30腹圍：cm腰圍:cm臀圍:cm5、運動缺乏或輕體力勞動者：O是O否運動次數(shù)3次/周且30分鐘/次;參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動6、慢性腎?。篛無O有確診年數(shù)：O半年以內(nèi)O1年左右（6-12月

6、）O大約年按整數(shù)計7、飲酒：O無O有飲酒史：大約年按整數(shù)計O偶爾飲O經(jīng)常大量飲酒高度白酒50度，三3次/周,22兩/次8、膳食習慣：O口味偏咸O口味偏油吃蔬菜：025天/周OW2天/周9、吃水果：023天/周O很少或偶爾吃喝牛奶或酸奶：02200ml/天且25天周O很少或偶爾喝10、脈搏：(次/分)收縮壓：(mmHg)舒張壓(mmHg)11、心臟聽診：心率O整齊O不齊O無12、輔助檢查：空腹血糖GLUmmol/L標識：OfO正常0(血糖測量頻率：口23次/周口1-2次/周口1-2次/月不規(guī)律測量未測糖化血紅蛋白HbA1c(糖尿病人必做)：%標識：OfO正常O(餐后2小時血糖mmol/L標識：O

7、fO正常O(血鉀mmol/L標識：OfO正常O(尿酸umol/L/h標識：OfO正常O(甘油三酯TGmmol/L標識：OfO正常O(總膽固醇TCHOmmol/L標識：OfO正常O(低密度脂蛋白膽固醇LDL-Cmmol/L標識：OfO正常O(高密度脂蛋白膽固醇HDL-Cmmol/L標識：OfO正常O(同型半胱氨酸HCY有條件地區(qū)開展mmol/L標識：OfO正常O(13、心電圖心臟聽診有心律不齊者必做項目檢查時間：當前日期檢查機構(gòu):O基地醫(yī)院O社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：未見異常房顫缺血性改變左心室肥厚其他診斷,請詳述14、抗凝：維生素K拮抗劑華法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭低分子肝素凝血因子抑制劑

8、達比加群其他15、抗血小板：環(huán)氧化酶1抑制劑阿司匹林DADP受體拮抗劑氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶雙嘧達莫西洛他唑其他16、降同型半胱氨酸：葉酸DVitB12VitB617、降脂：降脂：他汀類辛伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀血脂康貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他18、中藥治療：中成藥湯藥19、其他藥物：其他藥物患者生存狀態(tài)生存狀態(tài)：O死亡O存活死亡時間：年月日死亡原因：腦卒中心血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病損傷和中毒其他死亡原因四?？菩畔⒁桓哐獕?.1高血壓血壓三140/90mmHg或正在服用降壓藥：O無O有確診年數(shù)：O半年以內(nèi)O1年左右(6-12月)O大約年按整數(shù)計是否服用降壓藥：O無O有1.

9、2高血壓家族史：O有O無與本人關(guān)系父母子女兄弟姐妹其他親屬1.3是否存在繼發(fā)性高血壓提示癥狀：腎炎史貧血史肌無力發(fā)作性軟癱陣發(fā)性頭痛心悸多汗1.4歷史血壓最高水平：收縮壓SBPmmHg/舒張壓DBPmmHg平常血壓：O左側(cè)O右側(cè)收縮壓SBPmmHg/舒張壓DBPmmHg平常血壓測量頻率：口三1次/周口1-3次/周不規(guī)律測量未測現(xiàn)測血壓左側(cè)：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)右打：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)1.5檢査：腎素活性ug/L標識：OfO正常0(血管緊張素Iug/L血管緊張素IIug/L醛固酮ng/ml標識：OfO正常0(標識：OfO正常0(標識：

10、OfO正常0(甲功FT4FT3TSH離子K_pmol/l_pmol/LuIU/mlmmol/LOfo正常cuOfO正常0(OfO正常0(OfO正常O(NAmmol/LCLmmol/L腎上腺CTO無異常O有異常腎動脈狹窄O無異常O有異常Ofo正常o/Ofo正常o/1.6低鹽飲食O無O有1.7降壓：利尿藥：吲達帕胺氫氯噻嗪螺內(nèi)酯咲塞米其他鈣拮抗劑：苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）馬來酸左旋苯磺氨氯地平（玄寧）苯磺酸左旋氨氯地平（施慧達）國產(chǎn)氨氯地平維拉帕米拜新同國產(chǎn)硝苯地平普通片國產(chǎn)硝苯地平緩釋片國產(chǎn)硝苯地平控釋片波依定國產(chǎn)非洛地平其他聶體阻滯劑：特拉唑嗪其他B受體阻滯劑：阿替洛爾酒石酸美托洛爾倍他樂克

11、拉貝洛爾琥珀酸美托洛爾倍他樂克緩釋片普萘洛爾比索洛爾其他ARB:坎地沙坦厄貝沙坦替米沙坦纈沙坦其他ACEI:依那普利卡托普利貝那普利其他復(fù)合制劑其他1.8藥物不良反應(yīng)：O無O有（如有不良反應(yīng)請選擇）:低血鉀高尿酸血癥高鈣血癥高血糖高脂血癥面部潮紅頭痛心率增快踝部水腫牙齦增生支氣管哮喘干咳、咽癢高血鉀白細胞減少低血糖體位性低血糖其他1.9本次隨訪周期內(nèi)因高血壓住院或急診：O是O否發(fā)病時間1：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式高血壓相關(guān)檢査：外周血管病痛風支氣管哮喘性功能異常睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病時間2：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機

12、構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式選項評分值回聲1二強回聲左側(cè)頸總：O1O2O3O4高血壓相關(guān)檢査：外周血管病痛風支氣管哮喘性功能異常睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病時間3：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式高血壓相關(guān)檢查：外周血管病痛風支氣管哮喘性功能異常睡眠呼吸暫停綜合征本次隨訪周期內(nèi)是否新增以下疾病診斷：房顫：。有。無糖尿?。骸o。有o接受降糖治療。未接受降糖治療二腦卒中腦卒中家族史：O無O有與本人關(guān)系父母子女兄弟姐妹其他親屬既往腦卒中：O無O有既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):O無O有初篩結(jié)果系統(tǒng)生成：風險分級：O腦卒中OTIAOn3高危O中危O低

13、危危險標識：管理分級：強化管理標準化管理健康管理2.2頸部血管超聲檢查時間：執(zhí)行時間檢查機構(gòu):O基地醫(yī)院O社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：全部正常任一部位有異常(可多項選擇)異常類型異常項目責任病灶部位內(nèi)膜IMT增厚(IMTMl.Omm)左側(cè)頸總右側(cè)頸總斑塊數(shù)量0無(n=0)O單發(fā)(n=l)O多發(fā)(n=2)形態(tài)規(guī)則否左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)潰瘍左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)2=中等回聲左側(cè)竇部：O10203043=低回聲左側(cè)頸內(nèi)：O10203044=混合回聲）右側(cè)頸總：O1020304右側(cè)竇部：01020304右側(cè)頸內(nèi)：01020304狹窄或閉塞狹窄率0=無狹

14、;左側(cè)頸總：00010203041=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）右側(cè)竇部：0001020304右側(cè)頸內(nèi)：0001020304支架術(shù)（CAS）術(shù)后：年月曰左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)支架術(shù)狹窄率（0=無狹;左側(cè)頸總：0001020304后再狹窄1=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）右側(cè)竇部：0001020304右側(cè)頸內(nèi)：0001020304內(nèi)膜剝

15、脫術(shù)（CEA）術(shù)后：年月日左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)CEA術(shù)后再狹窄狹窄率（0-無狹；左側(cè)頸總：00010203041=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）右側(cè)竇部：0001020304右側(cè)頸內(nèi)：00010203042.3mRS評分改進RanKin量表，僅腦卒中患者需要填寫評估時間：當前日期第評分評估機構(gòu):O基地醫(yī)院O社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院0TOC o 1-5 h z。盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活1O輕度殘疾，不能完成病前所有活動,但不需幫助能

16、照顧自己的日常生活2O中度殘疾，需部分幫助，但能獨立行走3O重度殘疾，不能獨立彳丁走，無他人幫助布能滿足自身日常生活需要4O嚴重殘疾，持續(xù)臥床，二便失禁,要求持續(xù)護理和關(guān)注，日常生活完全依賴他人5mRS得分：本次隨訪周期內(nèi)因腦卒中住院或急診：O是O否發(fā)病時間1：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式出院診斷：腦梗死O心源性O(shè)非心源性口丁口（短暫性腦缺血發(fā)作）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病時間2：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式出院診斷：腦梗死O心源性O(shè)非心源性口丁口（短暫性腦缺血發(fā)作）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)

17、病時間3：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O他診療方式出院診斷：腦梗死O心源性O(shè)非心源性口丁口（短暫性腦缺血發(fā)作）腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中出院后是否接受肢體康復(fù)治療：O是O否接受康復(fù)治療的地點：三級醫(yī)院二級醫(yī)院.社區(qū)醫(yī)院.家里.其他場所本次隨訪周期內(nèi)因心臟病住院或急診：O是O否發(fā)病時間1:年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療方式2.5頸動脈超聲3月、6月不用隨訪本次隨訪或最近一次測量：檢査時間：執(zhí)行時間檢查結(jié)果：全部正常任一部位有異常（可多項選擇）異常類型內(nèi)膜IMT異常項目增厚（IMTMl.Oinm）責任病灶部位左

18、側(cè)頸總右側(cè)頸總斑塊數(shù)量0無(n=o)O單發(fā)(n=l)O多發(fā)(n=2)形態(tài)規(guī)則否左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)潰瘍左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)回聲（1=強回聲左側(cè)頸總：O10203042=中等回聲左側(cè)竇部：O10203043=低回聲左側(cè)頸內(nèi)：010203044=混合回聲）右側(cè)頸總：01020304右側(cè)竇部：01020304右側(cè)頸內(nèi)：01020304狹窄或閉塞狹窄率（0=無狹;左側(cè)頸總：00010203041=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）右側(cè)

19、竇部：0001020304右側(cè)頸內(nèi)：0001020304支架術(shù)（CAS）術(shù)后：年月曰左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)支架術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無狹;左側(cè)頸總：00010203041=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）術(shù)后：年月曰右側(cè)竇部：O0O1020304右側(cè)頸內(nèi)：0001020304左側(cè)頸總左側(cè)竇部左側(cè)右側(cè)頸總右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi)CEA術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無狹;左側(cè)頸總：00010203041=1%-49%左側(cè)竇部：00010203042=50

20、%-69%左側(cè)頸內(nèi)：00010203043=70%-99%右側(cè)頸總：00010203044=閉塞）右側(cè)竇部：0001020304右側(cè)頸內(nèi)：0001020304三糖尿病3.1.糖尿?。?有0無患病時間月年；病程年確診醫(yī)院市級醫(yī)院縣級醫(yī)院區(qū)級醫(yī)院確診年數(shù)：0半年以內(nèi)01年左右（6-12月）0大約年按整數(shù)計3.2糖尿病家族史：0有0無與本人關(guān)系：父親母親雙親兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女3.3糖尿病類型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病繼發(fā)糖尿病3.4飲食量主食碳水化合物兩/曰水果兩/曰3.5醫(yī)院復(fù)診次/月血糖儀有無3.7血糖監(jiān)測次/曰次/周3.8近期血糖空腹血糖mmol/l近期

21、糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白檢測時間3個月眼底檢查時間6個月3.9是否服用降糖藥：0無0有蔬菜斤/曰肉除去魚肉兩/曰次/季次/年次/月非空腹血糖mmol/6個月1年1年以上1年1年以上降糖：磺脲類格列奈類Da-糖苷酶抑制劑類雙胍類格列酮類胰島素其他是胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素類似物胰島素強化治療基礎(chǔ)胰島素普通胰島素短效胰島素并發(fā)癥大血管心血管冠心病高血壓腦血管病腦卒中外周血管頸動脈下肢血管微血管視網(wǎng)膜病變腎病周圍神經(jīng)病變其他皮膚病變牙周病變感染腫瘤是否經(jīng)常出現(xiàn)低血糖否是次/日次/周次/月目前是否存在急性并發(fā)癥否是四冠心病心房顫抖房顫：O有O無其他心臟病可多項選擇：O無O有冠心病風濕性心臟?。ò?/p>

22、合并瓣膜病變）心肌病其他類型心臟病冠心?。啥囗椷x擇：o無o有與本人關(guān)系：父母子女兄弟姐妹其他親屬心臟病類型:ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛心力衰竭心律失常，類型其他發(fā)病時間2：年月入院方式：o急診住院o門診住院o其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院o門急診治療o其他診療萬式心臟病類型:ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛心力衰竭心律失常，類型其他發(fā)病時間3：年月入院方式：O急診住院O門診住院O其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診入院O門急診治療O其他診療萬式心心臟病類型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛力衰竭心律失常,類型其他診療方式患者編號：隨訪時間：年月

23、日隨訪方式：1=面對面2=冠心病管理類型：1=慢性穩(wěn)定性心絞痛(SA)；2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)；3=冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)；4=陳舊性心梗(OMI)；5=其他類型1=下降1=不能耐受1=是0=沒有加重1=加重體力活動水平是否下降？0=無下降對藥物治療能否耐受？0=能耐受是否出現(xiàn)新的伴隨疾??？0=否心絞痛發(fā)作的頻率或嚴重程度是否加重？5.阿司匹林1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑6.氯吡格雷：1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑7.華法令1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑8.B阻滯劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑9.調(diào)脂治療1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑10.ACE抑制劑或ARB1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑13.降糖藥1=按醫(yī)囑服藥2=未按醫(yī)囑服藥3=自行停藥4=無醫(yī)囑4.8冠脈造影后的病變：血管支數(shù)：單支病變，2支或2支以上的病變血管病變：左主干，前降支，盤旋支，右冠脈病變類型：A型B1型B