6-肝癌、肝性腦病

1、原發(fā)性肝癌 primary carcinoma of the liver第一頁，共五十六頁。概 述原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，為我國常見的惡性腫瘤之一.死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。世界上42.5的原發(fā)性肝癌發(fā)生在中國。據(jù)國內(nèi)普查資料，每10萬人口中有14.5846人發(fā)病，江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。本病可發(fā)生于任何年齡，以4049歲為多，男女之比為25:1。第二頁，共五十六頁。病因及發(fā)病機制 肝癌的病因與發(fā)病機制迄今尚未確定，可能與多因素的綜合作用有關(guān)。1、病毒性肝炎、肝硬化 2、黃曲霉毒素3、飲用水的污染：地面水常被有機致癌物(如六氯 苯、

2、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等)污染。4、化學(xué)物質(zhì)：如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機 氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。 第三頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn) 起病隱匿，早期無明顯病癥,經(jīng)甲胎蛋白AFP 普查檢出的早期肝癌，稱為亞臨床肝癌。 1中晚期表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛：為最常見且出現(xiàn)較早的病癥。 呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長快速， 肝包膜被牽拉所引起。當(dāng)肝外表的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死 的癌組織及血液流入腹腔時，可突然引起劇痛，產(chǎn)生 急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，那么引起暈厥和休克。 肝腫大：呈進行性，質(zhì)堅硬，外表多有大小不等 結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。第四頁，共五十六頁。黃疸：晚期出現(xiàn)，多由于癌腫壓迫或侵犯肝門

3、附近 的膽管引起膽道梗阻所致，也可因肝細(xì)胞廣泛損害 而引起肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化征象：脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等。惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、食欲 不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。 轉(zhuǎn)移灶病癥：肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移病癥。 少數(shù)可有伴癌綜合征：以低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌等。 第五頁，共五十六頁。2、分期與分型 臨床分期： I期(早期、亞臨床期)：無明確肝癌病癥與體征者； 期(中期)：介于I期與期之間者； 期(晚期)：有明確黃疸、腹水、惡病質(zhì)或肝外轉(zhuǎn) 移之一者。 臨床分型： 單純型：臨床和化驗檢查無明顯肝硬化表現(xiàn)者； 硬化型：臨床和化驗檢查有明顯肝硬化者； 炎癥型

4、：病情進展快，伴有持續(xù)癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶 持續(xù)升高者。 第六頁，共五十六頁。并發(fā)癥 肝性腦?。杭sl/3的病人因此死亡。 上消化道出血：約占死亡原因的15，多由食管胃底V曲張破裂出血和胃腸道粘膜糜爛出血所致。 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10的病人因癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。大量出血導(dǎo)致休克和死亡，小破口出血那么表現(xiàn)為血性腹水。 繼發(fā)感染：病人在長期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加上長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。 第七頁，共五十六頁。輔助檢查 1.甲胎蛋白(AFP) 是特異性最強的腫瘤標(biāo)記物。診斷原發(fā)性肝癌特異性強，陽性率 70-90%，假陽性極少；用

5、于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測復(fù)發(fā)。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的根底上，肝細(xì)胞癌的甲胎蛋白陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 甲胎蛋白大于500ug/L，持續(xù)4周； 甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降； 甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持續(xù)8周。2.血清酶升高：對AFP陰性或低濃度甲胎蛋白肝癌的病人 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT或GGT)及其同工酶(GGT-) -L-巖藻糖苷酶(AFU) 異常凝血酶原(AP) 第八頁，共五十六頁。3超聲波檢查 是目前肝癌影像診斷中的首選方法， 能顯示2cm以上的肝癌。4CT檢查 陽性診斷率在90以上，如經(jīng)肝動脈導(dǎo)管 注射造影劑那么可檢出5-10mm的微小病灶。 5MRI檢查

6、顯示肝癌的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血管的浸潤較清晰， 定位準(zhǔn)確，對小肝癌的檢出率達80以上。 6選擇性肝動脈造影 能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)， 對小肝癌陽性率可達87。7肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查第九頁，共五十六頁。醫(yī)療診斷要點 對肝炎史5年以上、乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性、 肝硬化、肝癌家族史、35歲以上高危人群者，進行AFP檢測，結(jié)合B超檢查1-2次/年，是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的方法。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.AFP400g/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎 源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或 影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。2.AFP400g/L，有兩種影像學(xué)檢查，或有兩種肝癌標(biāo)志 物陽性

7、及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。3.有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶包括血性腹 水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。第十頁，共五十六頁。 診 斷 中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： AFP+B超是診斷早期肝癌的根本措施 低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常 AFP500g/l持續(xù)1月或200g/l持續(xù)8周第十一頁，共五十六頁。 鑒別診斷1繼發(fā)性肝癌2肝硬化3活動性肝病 AFP與ALT同時升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追蹤觀察4.肝膿腫5.肝良性占位疾6.鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤第十二頁，共五十六頁。治 療 早期治療是改善

8、肝癌預(yù)后的最主要因素。 早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。 多模式的綜合治療： 綜合治療是指同時進行不同療法，或同一方法中選用不同藥品及不同方法先后序貫治療以提高療效。 如對不能切除的肝癌采用肝動脈結(jié)扎(HAL)，肝動脈化療(HAl)或外放射等； 生物治療中干擾素+卡介苗+混合疫苗等。 第十三頁，共五十六頁。 治 療診斷明確，病變局限于一葉或半肝者 肝功能代償良好 ，PT不低于正常50，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者第十四頁，共五十六頁。手術(shù)治療： 肝動脈插管化療 肝動脈或門靜脈分支結(jié)扎 選擇性肝動脈插管注射栓塞劑第十五頁，共五十六頁。治 療二放療三化療：全身化療 TA

9、E：療效好，反響少四中醫(yī)治療五免疫治療六并發(fā)癥的治療第十六頁，共五十六頁。預(yù) 后5cm，手術(shù)預(yù)后好。25歲以下年輕患者預(yù)后好。機體免疫功能狀態(tài)好者預(yù)后好。合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。轉(zhuǎn)氨酶顯著增高者預(yù)后差第十七頁，共五十六頁。再見再見第十八頁，共五十六頁。第十九頁，共五十六頁。 E 男性，36歲，平素健康，單位健康體檢時發(fā)現(xiàn)AFP升高，但500gL，肝功能正常，HBsAg(+), HBeAg(+) HBcAb(+)1、以下檢查方法首選的是 A.肝臟B 超 B.肝臟CT C.肝臟 MRI D.X線肝血管造影 E.一個月后復(fù)查AFP2、診斷最可能的是 A.慢性遷延性肝炎 B.慢性活動性肝炎 C

10、.肝硬化失代償期 D.原發(fā)性肝癌 E.亞臨床肝癌A第二十頁，共五十六頁。1、掌握肝性腦病的診斷、鑒別診斷及治療原那么和要點。2、熟悉肝性腦病的臨床表現(xiàn)。3、了解肝性腦病的病因、誘因及發(fā)病機理。 肝性腦病 hepatic encephalopthy,HE第二十一頁，共五十六頁。嚴(yán)重肝病代謝紊亂 主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 概 念第二十二頁，共五十六頁。相關(guān)名稱門體別離性腦病porto-systemic encephalopathy,PSE 亞臨床或隱性肝性腦病subclinical or latent HE 第二十三頁，共五十六頁。門體分流性腦病 (porto-sys

11、temic encephalopathy，PSE) ： 指腦病的發(fā)生因門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)所致，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。第二十四頁，共五十六頁。 亞臨床或隱性肝性腦病subclinical or latent， HE: 指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗和或生理檢測發(fā)現(xiàn)異常的情況，是肝性腦病發(fā)病過程的一個階段。又稱為輕微肝性腦病minimal hepatic encephalopathy,MHE。第二十五頁，共五十六頁。肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭

12、階段嚴(yán)重膽道感染 一、病 因妊娠期急性脂肪肝第二十六頁，共五十六頁。兩個主要病理根底各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成二、發(fā)病機制第二十七頁，共五十六頁。二、發(fā)病機制神經(jīng)毒素 氨中毒學(xué)說神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神經(jīng)遞質(zhì)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸氨基酸代謝不平衡學(xué)說第二十八頁，共五十六頁。氨中毒學(xué)說氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解4g)； 食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟： 腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+當(dāng)結(jié)腸內(nèi)PH6時， NH3 大量彌散入血；PH6時，那么

13、NH3 從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障。第二十九頁，共五十六頁。2、氨的去除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺腎臟排氨： 排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量 第三十頁，共五十六頁。肝性腦病時血氨增加的原因生成過多1.外源性：肝功能衰竭時腸道菌群失調(diào)，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加; 2.內(nèi)源性：肝功能減退時蛋白質(zhì)代謝增強、煩躁或躁動時肌肉活動增強。去除減少 1.肝功能衰竭時去除能力降低。 2.門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)。 3.肝功能不全發(fā)生堿中毒 ，使氨排泄減少。第

14、三十一頁，共五十六頁。HE誘因： 攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血 低鉀性堿中毒： 促使NH3透過血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高， 降低腦對氨毒的耐受性。 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。 低血糖：腦內(nèi)去氨活動降低、氨毒性增加。 第三十二頁，共五十六頁。二、發(fā)病機制神經(jīng)毒素 氨中毒學(xué)說神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZ神經(jīng)遞質(zhì)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸氨基酸代謝不平衡學(xué)說第三十三頁，共五十六頁。1.-氨基丁酸/苯二氮卓GABA/BZGABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神

15、經(jīng)傳導(dǎo)抑制-氨基丁酸是大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)。鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。第三十四頁，共五十六頁。興奮性神經(jīng)遞質(zhì) :去甲腎上腺素 多巴胺、乙酰膽堿谷氨酸和門冬氨酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì) : 5羥色胺， 氨基丁酸-羥酪胺、苯乙醇胺 （假神經(jīng)遞質(zhì)）酪氨酸、苯丙氨酸腸菌脫羧酶酪胺 苯乙胺-羥化酶相似2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第三十五頁，共五十六頁。3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸BCAA：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常3 HE1胰島素肌肉分解BCAA

16、BCAA與AAA競爭通過血腦屏障， AAA 腦內(nèi)5-HT 大腦抑制第三十六頁，共五十六頁。清蛋白合成減少 游離色氨酸增多色氨酸進入腦組織5HT5羥吲哚酸正常：色氨酸與清蛋白結(jié)合不進入血腦屏障 色氨酸肝臟病變時抑制大腦第三十七頁，共五十六頁。錳的毒性 肝硬化患者，錳在局部沉著，其具有毒性，正常時由肝膽道分泌至腸道然后排出體外，肝病時錳不能正常排出并流入體循環(huán)，在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。第三十八頁，共五十六頁。 取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的 程度以及誘因的不同而不一致。 一般根據(jù)意識障礙的程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 和腦電圖的改變，將肝性腦病分為四期。三、臨 床 表 現(xiàn)第三十九頁，共五十六頁。 分 期

17、意識障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 腦電圖 一期：前驅(qū)期 輕度性格改變和行為失常，意識清醒偶有說話慢，吐詞不清。 撲翼樣震顫 （肝震顫） 正常 二期：昏迷前期 意識錯亂、睡眠障礙、行為失常， 撲翼樣震顫、腱反射亢進、肌張力增高、巴彬斯基征+ 異常 三期：昏睡期 昏睡、精神錯亂 同上 明顯異常 四期：昏迷期神志完全喪失。 淺昏迷時同上，深昏迷時各種反射消失 明顯異常 第四十頁，共五十六頁。臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變 精神錯亂行為異?；杷杳缘谒氖豁?，共五十六頁。第四十二頁，共五十六頁。HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日

18、即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)病癥。慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試第四十三頁，共五十六頁。1、血氨測定： 正常人空腹靜脈血氨為4070ug/dl 動脈血氨含量為靜脈血氨的0.52倍 慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血氨增高， 急性肝性腦病血氨多正常。2、血清氨基酸測定 支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸降低。 芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙

19、氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高，尤其是游離色氨酸的增多有助于肝性腦病的診斷。輔 助 檢 查第四十四頁，共五十六頁。3、腦電圖檢查： 腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。 I 期腦電圖節(jié)律彌漫性減慢，波幅增高，由正常的節(jié)律813次/秒變?yōu)楣?jié)律47次/秒 II期腦病出現(xiàn)波 15次/秒 III期腦病常出現(xiàn)三相波，并在昏迷期消失。 三相波的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。第四十五頁，共五十六頁。4、誘發(fā)電位 在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反響。包括視覺誘發(fā)電位VEP)、聽覺誘發(fā)電位AEP) 和軀體誘發(fā)電位SEP)。SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大

20、。5、心理智能測定 對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價值。常用數(shù)字連接試驗和符號數(shù)字試驗，其結(jié)果容易計算，便于隨訪。第四十六頁，共五十六頁。嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)；肝性腦病的誘因；精神紊亂、昏睡或昏迷；明顯肝功能損害或血氨增高；撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 對肝硬化患者進行常規(guī)的心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。 診 斷 要 點第四十七頁，共五十六頁。 去除病因，防止誘發(fā)和加重肝性腦病。 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1.飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至4060g/d，以植物蛋白最好。2.灌腸或?qū)a：去除腸內(nèi)積食、積血

21、生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選3.抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服：3060g/d，分3次治 療 要 點第四十八頁，共五十六頁。去除和防止誘發(fā)因素：防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥等。防止大量輸液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，從而加重肝性腦病。防止快速利尿和大量放腹水，防止有效循環(huán)血量減少及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)喪失，肝臟損害加重。防止感染，防止氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加。 保持大便通暢，使含氨及其他有毒物質(zhì)在腸道存留時間延長；促進毒物吸收，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。忌用肥皂水灌腸，因其為堿性，增加氨的吸收。亦可口服或鼻飼25

22、硫酸鎂 3060ml導(dǎo)瀉。對急性門體分流性腦病昏迷病人可用乳果糖500ml加水500ml灌腸。上消化道出血出血停止后也應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉，以去除腸道內(nèi)積血，減少氨的吸收。禁食或限食者，防止發(fā)生低血糖。第四十九頁，共五十六頁。 去除病因，防止誘發(fā)和加重肝性腦病。 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1.飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至4060g/d，以植物蛋白最好。2.灌腸或?qū)a：去除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選3.抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服：3060g/d，分3次治 療 要 點第五十頁，共五十六頁。灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液 使腸內(nèi)pH值5.06.0利于NH3排出禁用肥皂水灌腸急性門體分流性腦病者首選66.7%乳果糖500ml灌腸導(dǎo)瀉硫酸鎂：口服或鼻飼25%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉乳果糖：3060g/d，分三次口服，小劑量開始 調(diào)整到每日排便23次，糞便PH56為宜乳梨醇：療效