嗜鉻細胞瘤麻醉的處理要點

1、嗜鉻細胞瘤手術(shù)麻醉的處理要點！【嗜鉻細胞瘤的病情特點】（一）嗜鉻細胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時正常量兒茶酚胺進入血液，作用于全身的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高；以去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。（二）長期大量兒茶酚胺最為重要，早期出現(xiàn)心肌引起的持續(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織受損，以心肌受累性退變，后期心肌細胞相繼被組織細胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要。（三）嗜鉻細胞

2、瘤引起的高血壓可分三類：1. 陣發(fā)性高血壓發(fā)作，占 30%50%。發(fā)作時伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、，同時伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時常大汗淋漓及極度衰弱。持續(xù)性高血壓，無陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動很大。【嗜鉻細胞瘤的麻醉前準備】（一）控制高血壓術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準備。1. -腎上腺素能阻滯藥的應(yīng)用：(1) 有明顯高血壓，收縮壓高于 150 mmHg,舒張壓高于 110 mmHg 時，可用苯芐胺，初次量 40 mg/天，口服，每天遞增 1020 mg，嚴重者可達 200 mg/天。（或口服里杰丁

3、25 mg/天，術(shù)前 1 2 h 再肌注里杰丁 35 mg。）用藥期間要預(yù)防直立性低血壓。(2) 如需迅速控制陣發(fā)性嚴重高血壓發(fā)作，可在應(yīng)用苯卞胺的同時，用里杰丁 15 mg（加于 250 ml 液體中靜滴）。應(yīng)用 12 天后隨血壓的下降即可停杰丁。2. 心得安或艾司咯爾（-腎上腺素能阻滯藥）的應(yīng)用：-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨使用，只能在應(yīng)用 -阻滯藥見效后才允許應(yīng)用，否則有可能引起全身收縮，而導(dǎo)致嚴重高血壓危象及心力衰竭。因此，只適用于應(yīng)用 -腎上腺素能阻滯藥而并發(fā)心動過速，或合并嚴重心動過速或房性心動過速時。（二）補充血容量這類常伴有紅細胞增多，血細胞壓積50%。又因經(jīng)常處于高度收縮狀

4、態(tài)，丟失了大量血漿，促使機體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補充血容量的。（三）對長期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類藥和利尿。（四）術(shù)前灌腸準備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的藥。，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉（五）麻醉前用藥可用哌替啶 5075 mg、異丙嗪 25 mg 和東莨菪堿 0.3 mg 肌注。不宜用阿托品?！臼茹t細胞瘤的麻醉】（一）的選擇1.：可用 N2O、硫噴妥鈉、安定類藥、異丙酚、芬太尼、安氟醚、異氟醚等。全身2.肌松藥：可用潘庫溴胺、阿屈可林、維庫溴胺等。少用琥珀膽堿，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。（二）麻醉方法選擇1. 吸入復(fù)合麻醉：快速誘導(dǎo)

5、氣管內(nèi)插管，吸入安氟醚（或異氟醚）-N2O-O2，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。為控制高血壓，可并用擴張藥（如硝普鈉）靜脈滴注；也可在全麻后硬膜外腔注入低濃度局麻藥，以阻滯交感神經(jīng)、擴張周圍產(chǎn)生降壓作用，對控制術(shù)中高血壓發(fā)作有效。（具體方法：全麻前施行胸 910 硬膜外腔穿刺置管，于膜前10 min 一次注入 0.5%0.8%利多卡因 1520ml；術(shù)中血壓上升時，根據(jù)需要可再注射。2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在術(shù)中血壓驟升驟降的過程中容易引起用輔助藥解除。極度不適，需應(yīng)【嗜鉻細胞瘤的術(shù)中控制血壓的方法】（一）這是嗜鉻細胞瘤手術(shù)麻醉的一項最為關(guān)鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時常出現(xiàn)血壓

6、驟然上升，收縮壓可達 200280 mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測不到。對手術(shù)中的這種血壓一升一降，在麻醉處理中必須加以主動控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺針開放二條靜脈通路，其一供輸液輸血用，另一作為控制血壓的用藥途徑。 2. 麻醉者必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈率的變化，隨時了解手術(shù)分離腫瘤的進展程度，力求緊密配合手術(shù)的血壓驟升和驟降的過程，以取得降壓和升壓的最佳效果。（二）降壓 探查分離腫瘤時，血壓常突然上升，如果超過原血壓水平的 20%時，即應(yīng)立即開始降壓。降壓方法（除上述復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴張血管藥（如硝普鈉

7、、里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁 35 mg，或單次追加硝普納 13mg 靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的 20%30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時補足血容量，不能因為血壓高而施行欠缺補充方案，十分重要?。ㄈ┥龎?當(dāng)腫瘤的周圍組織和全部切斷時，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30 秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補充液體，【同時】立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg 加入 500 ml 液體，從 10 滴/min 開始，根據(jù)血壓隨時酌情增減滴速）力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時間 取決

8、于術(shù)前的苯芐胺準備程度，以及術(shù)中血容量的補足程度。 術(shù)前準備滿意和術(shù)中血容量補足者，一般僅需慢速短時間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時至十?dāng)?shù)小時，或更長時間，才能使張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素?！臼茹t細胞瘤麻醉中的其它處理】（一）手術(shù)操作腫瘤時力求平穩(wěn)輕柔，盡量減少擠壓和牽拉，以減少誘發(fā)高血壓的。（二）麻醉中力求避免缺氧和蓄積，因兩者均促使腫瘤的兒茶酚胺增加，尤其在蓄積時極易并發(fā)嚴重心律失常，如室性心動過速，甚至心室纖顫。（三）輸血補液量應(yīng)比失血量大。在切斷腫瘤的最后顯著減少去甲腎上腺素的用量。之前，需適當(dāng)擴充血容量，這樣可（四）術(shù)中需常規(guī)連

9、續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律、心電圖、周圍循環(huán)及 SpO2、PetCO2 等。如果出現(xiàn)室性心動過速或頻繁室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因 12mg/kg 治療。急性心力衰竭并不多見，必要時可用快速洋地黃制劑。嗜鉻細胞瘤術(shù)前訪視要注意：1.患者全身功能情況，尤其心功能，有無心肌損害、心律失常等；2.血壓波動及血壓控制情況，降壓藥物的使用；3.有無電解質(zhì)紊亂；4.血容量的補充是否夠量。學(xué)一附院麻醉科常用方案為將 ATP 460mg+立其丁麻醉誘導(dǎo)前配好降血壓藥（廣西醫(yī)40mg 混合配成 50ml，再另配立其丁 20mg：20ml；再準備其他降血壓藥物如艾司洛爾、烏拉地爾及硝酸甘油等）及升血壓藥物（去甲腎上腺素 2mg 配成 50ml）。麻醉誘導(dǎo)時要緩慢平穩(wěn)，為了減少氣管插管反應(yīng)，可在插管前予利多卡因噴喉。維持麻醉深度要足夠，術(shù)中監(jiān)測動態(tài)血壓及中心壓，要在腫瘤切除前補充足夠血容量，防止腫瘤切除后去甲腎上腺素急劇減少引起血壓驟降。最要在手術(shù)開始前行血氣分析及血糖檢測，方便與腫瘤切除后的血氣分析有對比，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，避免缺氧及蓄積。（五）如果手術(shù)切除兩側(cè)