胃十二指腸出血

1、海醫(yī)附院消化內(nèi)科內(nèi)鏡下胃、十二指腸出血治療術(shù)1概述胃、十二指腸出血分為： a)靜脈曲張性出血 b)非靜脈曲張性出血 消化性潰瘍 胃、十二指腸粘膜糜爛非靜脈曲 腫瘤 張性出血 Dieculafoy氏潰瘍 血管畸形2345一.胃、十二指腸出血治療方法藥物治療外科手術(shù)治療X線介入血管栓塞治療內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療優(yōu)勢(shì)：能夠直觀觀察到胃 、十二指腸出血部位，并能采取各種止血方法作相應(yīng)止血治療，從而避免以往常規(guī)外科手術(shù)治療方法。6二、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：消化性潰瘍并出血Dieculafoy氏潰瘍出血急性胃粘膜病變并出血血管畸形并出血腫瘤并出血Mallory-Weiss綜合征其他原因所致胃、十二指腸血管出血

2、7禁忌癥胃鏡檢查禁忌者失血性休克尚未糾正安裝心臟起搏器者禁忌高頻電凝切除8三、術(shù)前準(zhǔn)備胃鏡檢查一般在出血448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。如有休克，先抗休克治療，待血壓穩(wěn)定后再胃鏡檢查和治療。如活動(dòng)性出血可邊輸血、輸液糾正休克，邊準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡治療。有嚴(yán)重并存疾病及老年患者等高危人群，經(jīng)積極處理但血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者，需考慮急診內(nèi)鏡止血治療。9內(nèi)鏡治療前應(yīng)向病人家屬做好解釋工作，取得病人的配合，并履行知情同意書(shū)上簽字手續(xù)。在內(nèi)鏡操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)中可酌情靜脈注射安定和6542各10mg，并保持靜脈通道開(kāi)放。以防止誤吸發(fā)生，事前做好氣管插管的準(zhǔn)備工作。對(duì)有高危人群或有心血管系統(tǒng)疾病者檢查及

3、治療中均心電監(jiān)護(hù)。10四、止血操作方法1、鈦夾止血 其原理：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血血管鉗夾或周圍組織夾閉縫合，利用其閉合產(chǎn)生機(jī)械性壓迫達(dá)到止血目的。器械準(zhǔn)備：a）電子胃鏡 b）鈦夾 Olympus的Clip-850 c）鈦夾置放器（投放器）111213操作方法及步驟1）洗胃：如胃內(nèi)出血部位血液或血凝塊影響出血病灶視野，應(yīng)插胃管用生理鹽水洗盡胃內(nèi)積血。2）胃鏡檢查：尋找出血部位、病變范圍、病變性質(zhì)及有無(wú)活動(dòng)性出血。3）鈦夾止血：將鈦夾安裝于投放器上，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入，找到出血血管或部位后，助手后拉投放器外管，露出鈦夾，再后拉手柄，使鈦夾張開(kāi)到最大程度，并可根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)鈦夾方向，鈦夾對(duì)準(zhǔn)出血血管或組

4、織后，助手用力后拉投放器手柄，使鈦夾夾閉后再前推手柄，使兩者脫離。多少取決于出血情況。14151617注意事項(xiàng)1）潰瘍并出血者應(yīng)避免鉗夾壞死組織。2）選擇鈦夾金屬片前端的角度應(yīng)大于90度。3）盡可能將顯露血管與周圍組織一起鉗夾，以達(dá)到最理想的止血效果。182、氬離子凝固治療原理：氬離子血漿凝固術(shù)（APC）是利用高頻輸出電極使流向電極末端210mm處的氬氣離子化，氬離子可以導(dǎo)電，將氬離子束傳送至靶器官，能使組織表面凝固，從而起到止血和破壞有關(guān)組織等治療作用。19器械準(zhǔn)備前視胃鏡氬離子發(fā)生器（APC300）高頻電發(fā)生器（EndoCut ICC200）APC探頭（直徑2.3mm長(zhǎng)2.2mm）20電凝

5、止血原理21電凝止血示意圖22操作方法與步驟開(kāi)氬離子器瓶的閥門(mén)，注滿氬氣，氣流量為2L/分，APC功率設(shè)為5060W。胃鏡下找到出血病灶后，將APC探頭由活檢鉗鉗道插入。APC探頭置于距出血部位23mm以內(nèi)進(jìn)行凝固治療，直至組織發(fā)白凝固，出血停止。胃鏡下觀察數(shù)分鐘，確認(rèn)滲血停止后退鏡。23氬離子電凝止血24253、微波凝固術(shù)原理：內(nèi)鏡下微波凝固治療是一種新技術(shù)，它是通過(guò)微波產(chǎn)生熱效應(yīng)使局部組織壞死及小血管痙攣、血管壁腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞破壞等導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，達(dá)到止血目的。其優(yōu)點(diǎn)：1）被封血管仍保持結(jié)構(gòu)上的完整性，不會(huì)發(fā)生血管破裂或碳化點(diǎn)脫落出血。 2）適合較大范圍的黏膜糜爛出血。26器械準(zhǔn)備前視

6、胃鏡微波治療儀球狀及針狀電極272829操作步驟胃鏡下找到出血灶后，將微波電極經(jīng)胃鏡活檢鉗道送入，電極應(yīng)超出胃鏡前端2cm以上，腳踏開(kāi)關(guān)控制電流。微波輸出功率4080W，時(shí)間控制在68秒/次。對(duì)潰瘍出血，用球狀電極于出血灶或環(huán)繞潰瘍進(jìn)行點(diǎn)狀凝固或四周移動(dòng)燙烙。對(duì)腫瘤性出血者，將針狀電極插入出血灶周圍組織中進(jìn)行凝固，直至局部組織發(fā)白。30對(duì)胃黏膜下血管出血者，用球狀電極緊貼血管瘤處部位，點(diǎn)灼病灶，進(jìn)行反復(fù)發(fā)射凝固直至出血停止。觀察數(shù)分鐘，確定止血后退鏡。314、藥物噴灑止血術(shù)原理：內(nèi)鏡下噴灑止血術(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡直視下噴灑止血?jiǎng)┻_(dá)到止血目的。常用止血?jiǎng)?）凝血酶 機(jī)理：其主要使纖維蛋白原變成纖維蛋白

7、，促使血液凝固形成血塊，填堵血管破損端，達(dá)到止血目的。322）孟氏液 機(jī)理：其具有很強(qiáng)的收斂作用，能使血液凝固，在出血灶表面形成附著牢固的棕黑色收斂膜，其尚有促進(jìn)血管收縮及平滑肌收縮，有利于止血。3）生物蛋白膠 其為從生物組織中提取的多種可凝性蛋白凝膠，能有效制止組織創(chuàng)面滲血和小靜脈出血，封閉缺損組織，促進(jìn)組織創(chuàng)面愈合。其形成止血膜覆蓋在潰瘍表面，將胃酸和潰瘍面隔離開(kāi)，減少酸對(duì)潰瘍的刺激，促進(jìn)潰瘍愈合。 33器械和藥物準(zhǔn)備前視胃鏡PW-5L噴射管一次性生物蛋白膠噴灑雙腔導(dǎo)管5%10%的孟氏液醫(yī)用生物蛋白膠凝血酶溶液（凝血酶2000U加生理鹽水稀釋成20ml）34噴灑止血用生物蛋白膠35操作方法

8、及步驟內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，即用噴射管或一次性使用醫(yī)用雙腔導(dǎo)管從活檢鉗道伸出，對(duì)準(zhǔn)病灶噴灑止血溶液，直至出血停止。36注意事項(xiàng)孟氏液可引起胃腸食管平滑肌收縮而致腹痛及嘔吐，故使用濃度應(yīng)不超過(guò)10%，每次用量不能超過(guò)100ml。噴灑生物蛋白膠時(shí)，噴灑管與胃鏡前端及出血灶要保持一定距離，以防生物膠堵塞活檢鉗道。噴灑完導(dǎo)管內(nèi)的生物膠后，應(yīng)再注射少量空氣，使殘留在管內(nèi)的藥物得到使用。375、藥物注射止血術(shù)原理：其是通過(guò)在出血灶周圍注射藥物達(dá)到止血目的。常用注射止血藥1）腎上腺素 其主要是減緩或暫時(shí)阻斷出血，高滲鹽水可延長(zhǎng)腎上腺素作用時(shí)間，且可使組織腫脹，血管腔內(nèi)血栓形成。2）立止血可直接作用于凝血系

9、統(tǒng)，發(fā)揮凝血酶樣作用，使出血部位的血小板聚集。383）無(wú)水酒精可使組織脫水，血管和周圍組織固定，導(dǎo)致血管收縮、蛋白變性，形成血栓。4）1%乙氧化醇等硬化劑可引起組織壞死及血管內(nèi)血栓形成。 此外，局部注射組織腫脹可壓迫血管而止血。39器械與藥物準(zhǔn)備前視內(nèi)鏡黏膜注射針（Olympus，NM-1K，NM-3K）止血合劑（10%生理鹽水9ml、立止血1U、1腎上腺素0.5ml混合配成）1%乙氧化醇無(wú)水酒精5%魚(yú)肝油酸鈉40操作方法與步驟內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察出血灶，若病灶模糊，可先用生理鹽水沖洗，確定出血部位。可酌情選用止血合劑、無(wú)水酒精硬化劑等通過(guò)內(nèi)鏡活檢鉗道插入注射針。先注射出血灶周圍12mm的部位，環(huán)周注射，每點(diǎn)注射藥物0.51.0ml，深度23mm，可見(jiàn)組織發(fā)白、腫脹，對(duì)小血管出血者往往注射后止血停止。用生理鹽水沖洗出血灶，觀察2分鐘，病灶無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。414243注意事項(xiàng)注射時(shí)控制注射量，如使用1%乙氧化醇時(shí)總量應(yīng)小于15ml，注射止血合劑時(shí)總量應(yīng)小于10ml。血凝塊附著處為血管破裂處，可從血凝塊周圍向中央逐漸注射，即使血凝塊脫落，發(fā)生再出血也較易控制。注射止血時(shí)病人容易發(fā)生腹痛，可在治療前注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以減輕病人的痛苦。44五、并發(fā)癥的處理腹痛 術(shù)中及術(shù)后患者有時(shí)訴腹痛，可在術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。 術(shù)后潰瘍 注射后可引起潰瘍形成或原潰瘍面積擴(kuò)大，術(shù)后常規(guī)使用抑制