一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件

1、一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用醫(yī)學(xué)一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用醫(yī)學(xué)一氧化氮的歷史由來(lái) Robert Furchgott, Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 2019年獲諾貝爾獎(jiǎng) 1987年美國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞能產(chǎn)生一氧化氮（NO），具有舒張血管的作用，并證明其即為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRF），從而開(kāi)創(chuàng)了血管舒縮反應(yīng)生物學(xué)研究新領(lǐng)域 。一氧化氮的歷史由來(lái) Robert Furchgo通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶為環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)擴(kuò)張肺血管改善通氣血流比值入血后迅速與氧合Hb結(jié)合形成高鐵Hb，無(wú)全身反應(yīng)通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶為環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)擴(kuò)張肺血管適應(yīng)癥 新

2、生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN） 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) 先心病合并肺動(dòng)脈高壓（CHD+PH） 支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 高原肺水腫（HAPE） 慢性阻塞性肺疾病（COPOD） 海水型呼吸窘迫綜合癥（SW-RDS) 目前FDA唯一批準(zhǔn)的應(yīng)用指征是合并PPHN的足月兒低氧性呼吸衰竭。 適應(yīng)癥 禁忌癥有出血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。對(duì)已存在高鐵血紅蛋白血癥或高鐵血紅蛋白血癥遺傳敏感性人群，應(yīng)禁忌應(yīng)用NO吸入治療。禁忌癥有出血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應(yīng)用應(yīng)一氧化氮吸入裝置氣源 氣源為氮中一氧化氮（NO/N2），濃度約為800ppm，也可采用濃度為

3、(400900)ppm濃度的氣源。氣體流量控制儀 BG-95一氧化氮?dú)怏w流量控制儀 制造商：佛山分析儀有限公司 一氧化氮吸入裝置氣源BG-95 一氧化氮?dú)怏w流量控制儀 BG-95一氧化氮流量控制儀是佛山分析儀有限公司經(jīng)長(zhǎng)期研發(fā)和臨床的產(chǎn)品。該設(shè)備獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局三類注冊(cè)證。產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2019第3210769號(hào)BG-95 一氧化氮?dú)怏w流量控制儀 BG-95一氧一氧化氮接入示意圖一氧化氮接入示意圖美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）指南胎齡34w以上，生后14d以內(nèi)的新生兒如果FiO2 100%時(shí)PaO2100mmHg和/或氧合指數(shù)（OI）25時(shí)建議考慮使用iNO治療。（證據(jù)

4、等級(jí)1A）建議病程早期使用iNO ，這可能有助于減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低氧需求以及縮短N(yùn)ICU住院時(shí)間。（證據(jù)等級(jí)1A）先天性膈疝患兒不應(yīng)常規(guī)使用iNO。（證據(jù)等級(jí)1A）美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）指南胎齡34w以上，生后14d以建議iNO起始劑量為20ppm。（1A）在給予iNO后3060分鐘通過(guò)PaO2或OI是否改善判斷其治療效果，如無(wú)明顯改善則應(yīng)停止iNO治療。（1A）對(duì)于有肺實(shí)質(zhì)疾病的新生兒，建議在使用iNO前應(yīng)確認(rèn)肺泡復(fù)張良好。（1A）iNO治療有效時(shí)應(yīng)盡量維持最低有效濃度。（1A）在臨床癥狀明顯改善之前不應(yīng)停止iNO；在擬撤離iNO前應(yīng)逐步將其濃度調(diào)至1ppm并提高FiO2。（1A）

5、建議iNO起始劑量為20ppm。（1A）導(dǎo)管依賴的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生兒不宜常規(guī)使用iNO。（2C）常規(guī)iNO在治療足月或近足月兒先心病術(shù)后低氧血癥方面的證據(jù)不足。（2C）為了確保治療過(guò)程中提供持續(xù)而安全的氣流。推薦使用經(jīng)FDA批準(zhǔn)的iNO生成設(shè)備。（1C）常頻通氣時(shí)，iNO輸出端應(yīng)與加濕器干燥端相連接。（2C）在常頻通氣時(shí)，監(jiān)測(cè)探頭應(yīng)連接呼吸機(jī)的送氣端，位于INO的輸出端的下游，與患兒端的距離應(yīng)不大于15cm。（2C）導(dǎo)管依賴的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生兒不宜應(yīng)該在iNO輸出回路的下游監(jiān)測(cè)FiO2。（2C）在iNO治療過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒/呼吸機(jī)系統(tǒng)

6、的參數(shù)變化，并及時(shí)作出調(diào)整以維持（患兒）所需要的設(shè)置。（2C）建議使用最低有效劑量的iNO和O2，以免使患兒過(guò)度暴露于NO、NO2和高鐵血紅蛋白血癥。（2C）在使用前應(yīng)適當(dāng)清理INO生成系統(tǒng)，以盡量減少因忽視引起的NO2暴露。（2C）應(yīng)該在iNO輸出回路的下游監(jiān)測(cè)FiO2。（2C）建議將生成系統(tǒng)中NO2的報(bào)警值設(shè)在2ppm以防止肺中毒。（2C）建議開(kāi)始iNO治療后8小時(shí)和24小時(shí)左右分別監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白，此后應(yīng)每天監(jiān)測(cè)一次。（2C）高鐵血紅蛋白升高超過(guò)5%時(shí)應(yīng)暫停INO治療。（2C）應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)以評(píng)價(jià)iNO治療的效果。（2C）在iNO治療過(guò)程中不必清除呼出氣及其他無(wú)用氣

7、體。（2C）建議將生成系統(tǒng)中NO2的報(bào)警值設(shè)在2ppm以防止肺中毒。（2使用流程使用流程iNO在早產(chǎn)兒中應(yīng)用iNO作為危重早產(chǎn)兒的搶救治療似乎無(wú)效。早期對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒常規(guī)使用iNO不能減輕嚴(yán)重腦損傷和改善無(wú)BPD存活率。晚期使用iNO來(lái)預(yù)防BPD可能是有效的，但需要進(jìn)一步研究。iNO在早產(chǎn)兒中應(yīng)用iNO作為危重早產(chǎn)兒的搶救治療似乎無(wú)效。一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用醫(yī)學(xué)一氧化氮吸入在新生兒中應(yīng)用醫(yī)學(xué)治療中的監(jiān)護(hù)與管理OIMAPFiO2100/PaO2。血壓經(jīng)皮氧飽和度血?dú)夥治龅扔袟l件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓及心輸出量。超聲多普勒治療中的監(jiān)護(hù)與管理OIMAPFiO2100/PaO2。治療中的

8、監(jiān)護(hù)與管理檢查NO氣瓶量表上的讀數(shù)，計(jì)劃換瓶時(shí)間。持續(xù)監(jiān)測(cè)NO和NO2濃度。定期檢查所有的連接是否緊密，有無(wú)泄漏。定期監(jiān)測(cè)血液高鐵Hb濃度，治療前、后1和6h，各監(jiān)測(cè)1次，以后每天1次，濃度改變時(shí)需再次監(jiān)測(cè)。血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。 治療中的監(jiān)護(hù)與管理檢查NO氣瓶量表上的讀數(shù)，計(jì)劃換瓶時(shí)間。治療中的監(jiān)護(hù)與管理治療失?。何隢O后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的時(shí)間超過(guò)1h，或吸入時(shí)間已超過(guò)30min而PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超過(guò)2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。 治療中的監(jiān)護(hù)與管理治療失?。何隢O后PaO2低于10.7k毒副作用及其防治NO本身是一種不穩(wěn)定

9、的自由基，大劑量吸入對(duì)肺臟有直接損傷作用，但低于80ppm以內(nèi)是相對(duì)安全的。應(yīng)用中產(chǎn)生的NO2是一種強(qiáng)氧化劑，可直接損傷肺臟，引起CLD，尤其是對(duì)VLBWI。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)并預(yù)防NO2形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。 毒副作用及其防治NO本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對(duì)肺毒副作用及其防治對(duì)PS功能的影響：大劑量時(shí)功能降低，小劑量時(shí)則增加其基因表達(dá)、改善其功能及減輕缺氧的壓力。高鐵Hb的產(chǎn)生：高鐵Hb明顯增高時(shí)（如大于3%），可能會(huì)造成肺水腫等病變，此時(shí)可靜脈滴注維生素C 500mg或美蘭溶液及進(jìn)行輸血治療。吸入NO時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白水平。 毒副作用及其防治對(duì)PS功能的影響：大劑量時(shí)功能降低，小劑量時(shí)毒副作用及其防治產(chǎn)生氧自由基：NO可與分子氧反應(yīng)形成氧自由基，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制線粒體功能，損傷DNA，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導(dǎo)致PS及其相關(guān)蛋白質(zhì)損害。NO可作為退行性信使，通過(guò)細(xì)胞膜擴(kuò)散，進(jìn)一步刺激谷氨酸分泌，加重腦損傷。 毒副作用及其防治產(chǎn)生氧自由基：NO可與分子氧反應(yīng)形成氧自由基毒副作用及其防治NO依賴：在治療中不能將NO濃度降低，或在停止吸入NO后，氧飽和度下降超過(guò)10%或低于85%時(shí)提示為N