醫(yī)院感染管理科感染管理質(zhì)量考核評價標準

1、醫(yī)院感染理科 感染理質(zhì)量考核價標準考內(nèi)容（）依醫(yī)院染管規(guī)章度，分考辦法檢醫(yī)院染管質(zhì)量查內(nèi)及評方法無場檢記錄扣 5 分得整建議有并有始記落部門質(zhì)控期臨床室和關(guān)單開展院感 防工作場檢和督工作并記錄。（）監(jiān)與反次檢結(jié)果醫(yī)院量綜考核鉤 情科護部1醫(yī)院染監(jiān)（病監(jiān)測有并有始記質(zhì)科新或未展過院感監(jiān)測醫(yī)有并有始記質(zhì)科院應(yīng)先展全綜合監(jiān)測監(jiān) 測間應(yīng)少于 2 年查測資未展的 2 分已開展 年上全綜合監(jiān)測查監(jiān)測料。未展目監(jiān)測 2 分。有并有始記質(zhì)科的院應(yīng)年開目標監(jiān)測目 標監(jiān)測續(xù)時應(yīng)連 6 個以 上同時據(jù)目性監(jiān)中發(fā)的 問，采干預(yù)施并行評。監(jiān)方法正確、評價、饋、未 取預(yù)措每項 2 分。醫(yī)感染病率查應(yīng)年至開 展次。感發(fā)病應(yīng)

2、達：查監(jiān)測料。查計資抽查年度類切未展的 2 分發(fā)率超扣 2 分，有并有始記部抽查質(zhì)科質(zhì)科手病人院病 。二三級院醫(yī)感染病率 分低于 8%和 10%，切口術(shù)部感染應(yīng)低 0.5%切口術(shù)部感染超標 5 分。有院感漏報調(diào)查調(diào)查本查院感管理資料查出無報調(diào)不得，漏率超扣 部抽查質(zhì)科應(yīng)少于監(jiān)測數(shù)的 10%，漏 率于 20%。病 份。分漏測病或雖測但院漏率超過 20扣 2 分醫(yī)感染測資至少存 3 年。 醫(yī)應(yīng)在院信系統(tǒng)設(shè)中完查料?，F(xiàn)了解院感監(jiān)測統(tǒng)安每 1 年監(jiān)資料 2 分。 暫考評已成質(zhì)科質(zhì)科善院感監(jiān)測統(tǒng)與礎(chǔ)設(shè)； 醫(yī)感染測設(shè)運轉(zhuǎn)常。運情況病體耐性監(jiān)。實查看生物驗室查監(jiān)未要求測一扣 2 分。已成質(zhì)科開對多耐藥如耐氧

3、西金黃 色萄球 ( 、萬古素的球 菌VRE)多重耐鮑曼動桿等的 標監(jiān)測 個發(fā)布測信一次和饋信。2消毒滅菌果監(jiān) 消、滅效果格率須達 100%。查監(jiān)測錄項每少項扣 5 分 監(jiān)頻率一次 1 分 監(jiān)方法誤者 2 分紫線生監(jiān)測開 展其已完質(zhì)科消物品季度測滅物品月 檢，血凈化統(tǒng)每檢測 消、滅方法監(jiān)測用中化學(xué)毒劑滅菌監(jiān) 測：物監(jiān)消劑每度檢一次 滅劑每檢測次。學(xué)監(jiān)：含 消劑、氧乙等應(yīng)日檢，戊 醛周檢至少次。力蒸滅菌環(huán)氧烷氣滅 菌應(yīng)每進行藝監(jiān)，每進行 學(xué)測，月進生物測；中預(yù) 空力蒸滅菌每天滅菌進行 試驗。外線毒應(yīng)行日監(jiān)測紫 外管照強度測和物監(jiān)。3環(huán)境生學(xué)測 應(yīng)月對術(shù)室重癥護病 （ICU產(chǎn)房母嬰、新兒病查監(jiān)測錄資

4、。查醫(yī)院染暴監(jiān)測料。 了監(jiān)測法。未測不分少次或法不確扣 2 分采方法正確 5 分。已展質(zhì)科房骨髓植病、血病房血 液化室供應(yīng)無菌治室、 換室等點部進行氣和體 表的衛(wèi)學(xué)監(jiān)（？目前定論 待論。應(yīng)季度手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)室、 層潔凈房、髓移病房器 官植病、重監(jiān)護房、生 兒、母室、液透病房燒 傷房、染疾科、腔科部 門作的務(wù)人手進消毒果 的測。當(dāng)疑醫(yī)感染發(fā)與院環(huán)衛(wèi)生因素關(guān)時應(yīng)及時行監(jiān)。 具潔凈療用的醫(yī)，應(yīng)季度其主性能行監(jiān)，并展 日維護作。4定期行監(jiān)資料總結(jié)、析和 饋查測總報告臨床室或 員成員解情。已展?jié)嶀t(yī)療房的用維與監(jiān) 測加 2 分少項扣 3 分無饋或持續(xù)進措扣 5 分，已展質(zhì)科 針問題出控措施指導(dǎo)關(guān) 單實施未規(guī)定告

5、者 5 分。向院感管理員會者醫(yī)負 責(zé)報告按求程向衛(wèi)行政門和軍 醫(yī)感染理質(zhì)控制心報相 關(guān)料（對院的潔、消滅菌隔離查相關(guān)度、作規(guī)和記。已展質(zhì)科無操作術(shù)、療廢管理工作 供導(dǎo)。（）對染病醫(yī)院染控工作查資料有保健負責(zé)?？乒?dǎo)，責(zé)傳病監(jiān)上報（）對院感暴發(fā)件進報告 調(diào)分析提出制措并協(xié)、組 有部門行處；及發(fā)現(xiàn)院感 流和暴，按定的限和序進查醫(yī)院染管科資有對 房實驗為基的常監(jiān)測對 醫(yī)感染發(fā)或行預(yù)的處和 控制度無制醫(yī)感染行或發(fā)的案扣 10 分。沒制定院感暴發(fā)行的告和 控制度扣 0.5 分；已展質(zhì)科報，并確處。（）對務(wù)人有關(guān)防醫(yī)感染 職衛(wèi)生全防工作供指。 1建立全職衛(wèi)生全防體系查相關(guān)度、作規(guī)和記。 查防?？漆t(yī)感染理科

6、記錄、務(wù)人檢驗果等無記記或追記錄 1 分。 只登記無定追蹤扣 1 分； 無因分及改措施 1 分。保科負?？?建規(guī)章度，確各門職。 提操作程，血源傳播病 職接觸銳器）的場處、 報、登、監(jiān)、免預(yù)防隨 訪，并記錄 提足夠防護品和金支。 全宣傳教育培訓(xùn) 有業(yè)接原因析和進防措 施查年和 年的料。2手衛(wèi)工作查資料無度或度不全扣 1 分。已展質(zhì)控 建完善手衛(wèi)制度 有醫(yī)務(wù)員手生的傳與訓(xùn) 督指導(dǎo)況未行手生知培訓(xùn) 1 分。 無查記扣 1 分?？谱o部（）醫(yī)感染理培與教查相關(guān)錄資。 人每項達標扣 1 分已展；有證質(zhì)科1醫(yī)院染管專職員培情況 院感管理主任少每參加一全軍全國院感管理業(yè) 培或?qū)W交流動。 職人至少三年加一全軍

7、 或級以的專培訓(xùn)學(xué)術(shù)流 活。 院感管理職人每年職培 訓(xùn)少 15 學(xué)； 有專人員崗位訓(xùn)證（工 滿 1 年；考專職員相知識握情2醫(yī)院員培情況查相關(guān)錄資。全性培每年少 1 次培訓(xùn)已展；需推質(zhì)科有院各人員分類育培與 考方案實施錄。崗教育培訓(xùn)間不于 3 學(xué) 時在醫(yī)務(wù)員的院感管理識 培，每每年少于 4 學(xué)。（）參抗菌物臨應(yīng)用管理抽各級類人相關(guān)識。查相關(guān)錄。5 分每次訓(xùn)人少于 80%扣 2 分 無前培扣 5 分崗培訓(xùn)時不足 1 分；無職培扣 5 分在培訓(xùn)時不 足 1 分；每次考成績合格 2 分。 未與抗藥物床應(yīng)管理 3 分。已展質(zhì)科作（）對毒藥和一性使醫(yī)療 械器具相關(guān)明進審核對臨 科消毒械使情況行監(jiān)指導(dǎo)抽 種一次性用無醫(yī)療 品消毒械的家資檢制劑配制毒藥