2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結模板

1、第11頁共11頁2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結模板鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標為通過科學的質(zhì)量，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標。一、質(zhì)控指標：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實行目標責任制管理，院質(zhì)控辦每月_檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結果及時反饋，并定期向院領導和質(zhì)量管理委員會匯報。(一)科室重視醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務學習的措施、計劃，有活動記錄。(二)強化終末質(zhì)量管

2、理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責外，并有院病案質(zhì)量管理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。(三)開展“三基”“三嚴”訓練，每半年業(yè)務考核、技能考核，要求參考率_%，合格分_分。(四)有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在_%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在_%之內(nèi)。(五)藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導與不良反應監(jiān)測，合格率大于_%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。(六)院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應突發(fā)性傳染性疾病的預防、處理和治療。(七)院感_健全、有院感控制方案、

3、管理制度和考評辦法，并定期通報。(八)為確保各項規(guī)章制度的落實，_有關職能科室，對各類人員崗位責任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。(九)各科室能積極完成各項公派任務，如搶救工傷、衛(wèi)生救災、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理(一)加強門診管理，改善服務態(tài)度，指導病人就醫(yī)，完善相應措施。(二)門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進修、實習醫(yī)師不得單獨出門診。(三)嚴格執(zhí)行門診“首診負責制”，嚴禁推諉病人，對疑難病人應及時請求上級醫(yī)師或相關專科醫(yī)師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒

4、有結束時，第二天持有關檢查報告復診時，應及時給予診治，不得重復掛號。若首診醫(yī)師不在，當班?？漆t(yī)師應予接診，不得推諉。(四)門診應保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。(五)急救通道_小時開放，急診室人員、床位、設置、藥品、器械、通訊機車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。(六)急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時，應盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實施緊急搶救時，若專科醫(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護人員應積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應追究其責任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時，

5、及時向值班醫(yī)師匯報，當班醫(yī)護人員應經(jīng)常巡視病人，對危重或手術需住院的病人，急診室應及時通知有關科室，并攜帶有關診療資料護送病人到病房。(七)新入院病人到達病房后，當班護士要及時做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有_意事項，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認真書寫病歷和各種記錄，要求新病人_分鐘內(nèi)得到妥善處理。(八)嚴格執(zhí)行_省病歷書寫規(guī)范，新入院病人入院病歷_小時內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進修實習醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽名，以負其責。同時在患者入院_小時內(nèi)書寫入院診斷。在診療過

6、程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。(九)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，凡住院期間進行任何檢查、會診、換藥和小治療及護理項目等，均應有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分，護士執(zhí)行醫(yī)囑應記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。(十)嚴格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任(科主任)醫(yī)師每周至少查房_次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于_次，值班醫(yī)師

7、晚間應巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療方案科學合理，診療方案能及時落實。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)_討論。病程記錄及時，內(nèi)容充實，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實習期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過_小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領下級醫(yī)師進行教學查房，能及時督查診療方案的落實。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應進行審閱，修改

8、并簽名以示負責。科主任主要是負責全科三級查房的_、督查工作，定期(每月)進行效果評價。實行百分制對查房質(zhì)量進行考核。嚴格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人_天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，_天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人_小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。_天內(nèi)必須有副主任查房記錄。(十一)嚴格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須_疑難病例討論或者院外會診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對討論內(nèi)容進行詳細記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后，應盡快前去會診，即使

9、有特殊情況最遲不超過_小時。一般急診會診應在接到會診通知單后立即進行會診，最遲不超過_分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場。急診(包括工傷)搶救會診，可先行電話通知會診科室(事后補寫會診申請單)，最后不超過_分鐘。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務科。各科會診意見均應詳細記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。(十二)嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應按時交接班，危重病人應做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況(手術、會診)，應向當班護士交代去向，認真作好交接班記錄，結交內(nèi)容準確、詳細，重點突出，交接班本妥善保

10、管、以備查驗。(十三)嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進行任何技術操作必須嚴格按照技術操作規(guī)程進行，嚴禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準，任何人不準安排院外人員來院實習、進修，嚴禁進修醫(yī)師、護士或_在院內(nèi)獨立工作，進修醫(yī)師、護士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負責。(十四)加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡，有方案、措施、目標及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關合理使用抗生素管理辦法。(十五)加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量信息反饋

11、系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執(zhí)行輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于_%，因病情需要輸血時，應與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查。(十六)加強手術審批，術前討論及手術分級管理制度，疑難、危重、大手術、新手術術前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率_%，手術室要加強對手術分級的管理并落實圍手術期的監(jiān)護制度。(十七)病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實施科內(nèi)把關，進行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率_%。(十八)醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當

12、天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標本要嚴格把關，必要時重采重做，污物、廢棄標本應按規(guī)定處理。(十九)放射科、ct室要堅持_讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結果正確。(二十)ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率_%2、手術前后符合率_%3、急診危重病人搶救成功率_%4、病房危重病人搶救成功率_%5、無菌手術切口甲級愈合率_%6、住院產(chǎn)婦死亡率_%7、麻醉死亡率_%8、門診處方合格率_%9、門診病歷書寫合格率_%10、甲級病案率_%11、醫(yī)護人員“三基

13、”考核合格率(合格標準為_分)_%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率_%14、醫(yī)院感染漏報率_%15、無菌手術切口感染率_%16、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率_%17、ct檢查陽性率_%18、大型_光機陽性率_%，_光機射片甲片率_%，廢片率_%19、醫(yī)療設備，儀器完好率_%20、病床使用率適宜范圍_%21、平均住院日_天22、病床使用率適宜范圍_%23、單病種質(zhì)量控制(平均住院天數(shù)、平均住院費用、治愈率)嚴格按照單病種臨床路徑規(guī)定24、護理技術操作合格率(合格率標準_分)_%25、基礎護理合格率(合格標準_分)_%26、特護、一級護理合格率(合格標準_分)_

14、%27、護理文書書寫合格率(合格標準_分)_%28、急救藥品完好率_%29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率_%31、健康教育覆蓋率_%32、法定傳染病報告率_%33、醫(yī)療安全不良事件報告率_%，藥品和醫(yī)療器械手術麻醉履行患者告知率_%34、甲級病歷率_%35、手術安全核查率_%36、擇期手術患者術前平均住院日_天37、術前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率_%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率_%39、清潔手術切口甲級愈合率_%40、清潔手術切口感染率_%41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例_%43、住院患者抗菌藥物使用率_%44、門診患者抗菌藥物處方比例_%

15、45、抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下46、i類手術切口手術患者預防使用抗菌藥物比例_%47、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前_分鐘至_小時48、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間_小時49、輸血適應癥合格率_%。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結模板（二）醫(yī)療安全管理工作方案通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、成立醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責，副院長、醫(yī)療組、護理部、醫(yī)技、藥劑科室負責人組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量

16、管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。二、健全規(guī)章制度：1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查首診負責制度；病歷書寫制度及規(guī)范；危急重癥搶救制度；三級醫(yī)師負責制；查房制度；術前討論及手術審批制度；醫(yī)囑制度；會診制度；值班及交班制度；危重、疑難病例及死亡病例討論

17、制度；醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度；傳染病登記及報告制度；業(yè)務學習制度；查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。三、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)

18、生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、醫(yī)療質(zhì)控小組應定期_人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”強化培訓，達到人人參與，人人合格。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。四、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力。(3)、分管院長應_職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。(5)醫(yī)療質(zhì)控小組應每周對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種