人禽流感診斷及治療方案

1、人禽流感診療方案摘要（2005版）一、概述人禽流行性感冒（以下稱(chēng)人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。禽流感病毒于1900年發(fā)現(xiàn)，至1955年被分離成功，并被確認(rèn)為甲型流感病毒。早在1981年，美國(guó)即有禽流感病毒H7N7感染人類(lèi)引起結(jié)膜炎的報(bào)道。1997年8月20日WHO公布，從1例3歲香港兒童體內(nèi)首次分離到禽流感病毒A H5N1株。此次疫情共確診18例，死亡6例。最近禽流感疫情2003年12月底至2005年10月，全球有118人感染禽流感，其中61人死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的最新資料：截至2005年10月20日，在越南共有91人感染禽流感，其中41人

2、死亡，成為受害最大的國(guó)家。泰國(guó)有18人感染，13人死亡；柬埔寨有4人感染，4人死亡；印度尼西亞有5人感染，3人死亡。最近禽流感疫情個(gè)案被證實(shí)月份越南泰國(guó)柬埔寨印尼證實(shí)死亡證實(shí)死亡證實(shí)死亡證實(shí)死亡第1波2004.01763300002004.021597400002004.0311210000第2波2004.08330000002004.09113200002004.1000220000第3波2004.12-2005.106421214474合 計(jì)914119134474二、病原學(xué)H5N1H5N1病毒結(jié)構(gòu)圖1、禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。病毒顆粒一般為球形、有囊膜的RNA病毒。兩種不同

3、形狀的表面釘狀物是血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分為16個(gè)H亞型（H1H16）和9個(gè)N亞型（N1N9）。多數(shù)亞型屬非致病性或低致病性，高致病性亞型主要是含H5和H7的毒株。2、禽流感病毒活力影響因素對(duì)熱比較敏感，但對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。裸露的病毒在直射陽(yáng)光下4048小時(shí)即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。三、流行病學(xué)1、傳染源主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類(lèi)，特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。2、傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播；密切接觸感染的家

4、禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水；直接接觸病毒毒株也可被感染；目前尚無(wú)人與人之間傳播的確切證據(jù)。3、易感人群一般認(rèn)為，人類(lèi)對(duì)禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。4、高危人群從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者在發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)家禽飼養(yǎng)、銷(xiāo)售及宰殺等場(chǎng)所者接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員四、臨床特征1、臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為13天，通常在7天以?xún)?nèi)。臨床癥狀：（1）H9N2亞型：輕微上呼吸道感染癥狀，甚至沒(méi)有任何癥狀。（2）H7N7亞型：主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎。（3）H5N1亞型：呈急性起病。早期類(lèi)似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，

5、熱程17天，一般為34天?？砂橛泻粑腊Y狀（流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛），病毒血癥癥狀（頭痛、肌肉酸痛和全身不適）。消化道癥狀（惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等）。重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。體征：重癥患者可有肺部實(shí)變體征等2、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。（2）病毒抗原及基因檢測(cè) 取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR

6、法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。（3）病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）分離禽流感病毒。（4）血清學(xué)檢查 發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。3、胸部影像學(xué)檢查H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。五、診斷與鑒別診斷1、診斷流行病學(xué)接觸史：在診斷中具有重要意義發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)疫點(diǎn)，有感染禽流感病毒的可能。與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者。與禽流感

7、患者有密切接觸史者有患病的可能。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)（按預(yù)警病例報(bào)告），并對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。（2）疑似病例（具備以下2條）有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)患者呼吸道分泌物標(biāo)本甲型流感病毒H亞型抗原檢測(cè)陽(yáng)性或核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。（3）確診病例（具備以下3條）有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高者

8、。3、鑒別診斷臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。六、治療1、對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。2、對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。3、抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲）實(shí)驗(yàn)室研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg，兒童

9、劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。（2）離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后，但某些毒株可能對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺有耐藥性。金剛烷胺成人劑量每日100200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。腎功能受損者酌減劑量。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。老年患者及孕婦應(yīng)慎用，哺乳期婦女、新生兒和1歲以下嬰兒禁用。金剛乙胺的毒副作用相對(duì)較輕。4、中醫(yī)藥治療（1）辨證論治輕證 毒犯肺胃癥狀：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，少痰，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，部分患

10、者伴有惡心，嘔吐，腹瀉，舌苔白、白膩或黃膩，脈浮滑數(shù)。 治法：清熱解毒，宣肺化濕，調(diào)和胃腸。 參考處方：桑葉，菊花，炒杏仁，黃連，連翹，知母，生石膏，藿香，佩蘭，蒼術(shù)，姜半夏，蘆根加減：口干者加沙參；咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母；苔膩甚者加草果；惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉；腹瀉者去知母，加馬齒莧。重證 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，少痰難咯，胸痛，憋氣喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)，舌暗紅苔黃膩或灰膩，脈細(xì)數(shù)或脈沉細(xì)欲絕。治法：清肺解毒，扶正固脫。參考處方：炙麻黃，生石膏，炒杏仁，知 母，川貝母，魚(yú)腥草，黃芩，葶藶子，虎杖，西洋參，山萸肉，炙甘草加減：高

11、熱、神志恍惚，甚則神昏譫語(yǔ)者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊），也可選用清開(kāi)靈、醒腦靜、魚(yú)腥草注射液。肢冷、汗出淋漓者去川貝母，加桂枝、干姜、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣，注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等。口唇紫紺加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾；苔黃膩甚者加藿香、佩蘭、黃連。（2）中成藥應(yīng)用 應(yīng)當(dāng)辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合應(yīng)用。解表清熱類(lèi)：可選用柴銀口服液、銀黃顆粒等。 清熱解毒類(lèi)：可選用雙黃連口服液、清熱解毒口服液（或顆粒）等。清熱開(kāi)竅類(lèi)：可選用安宮牛黃丸（或膠囊）、清開(kāi)靈口服液（或膠囊）等。清熱祛濕類(lèi)：可選用藿香正氣丸（或膠囊）、葛根芩連微丸等。 以上4類(lèi)均

12、可選用清開(kāi)靈注射劑、醒腦凈注射液、魚(yú)腥草注射劑、雙黃連粉針劑等。扶正固脫類(lèi)：可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等；也可配合使用生脈飲口服液、百令膠囊、金水寶膠囊等。5、加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。 6、重癥患者的治療重癥患者或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。七、預(yù)后與病毒亞型有關(guān)：感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多預(yù)后良好；感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率超過(guò)30%；影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、治療是否及時(shí)以及是否并發(fā)合并癥等有關(guān)。八、預(yù)防1、加強(qiáng)禽類(lèi)疾病的監(jiān)測(cè) 動(dòng)物防疫部門(mén)一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，應(yīng)立即通報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)職業(yè)暴露人員做好防護(hù)工作。2、加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類(lèi)人員的監(jiān)測(cè) 與家禽或人禽流感患者有密切接觸史者，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以進(jìn)一步明確病原，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。有條件者可在48小時(shí)以?xún)?nèi)口服神經(jīng)氨酸酶抑制劑。3、嚴(yán)格規(guī)范收治禽流感患者醫(yī)療單位的院內(nèi)感染控制措施 接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔