老年期譫妄培訓(xùn)課件

1、老年期譫妄 老年期譫妄第1頁概述譫妄又名急性腦病綜合征，是一組以急性發(fā)生意識清楚程度降低，認(rèn)知功效損害和感知覺障礙為主要臨床特點(diǎn)綜合征，在老年患者，尤其是住院患者中非經(jīng)常見。老年期譫妄第2頁譫妄在住院患者中非經(jīng)常見，并影響患者預(yù)后，有必要加深了解、早期識別和干預(yù)。譫妄是多病因疾病，易感人群在誘發(fā)原因作用下， 經(jīng)過復(fù)雜交互作用造成譫妄發(fā)生、發(fā)展。廣泛腦功效受損、神經(jīng)元萎縮、膽堿能缺乏，及其它神經(jīng)遞質(zhì)改變與譫妄發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。 老年期譫妄第3頁 譫妄臨床表現(xiàn)各種多樣，臨床醫(yī)生通常對譫妄識別不足或誤診：當(dāng)患者以興奮躁動為突出表現(xiàn)時(shí)，有可能被誤認(rèn)為“躁狂”；當(dāng)患者以恐懼不安、警覺性增高為主要表現(xiàn)時(shí)，有

2、可能被誤診為“焦慮”； 老年期譫妄第4頁當(dāng)患者以恐懼不安、警覺性增高為主要表現(xiàn)時(shí)，有可能被誤診為“焦慮”； 當(dāng)患者以活動過少為突出表現(xiàn)時(shí)，有可能被誤診為“抑郁”；而當(dāng)患者以幻覺妄想為突出表現(xiàn)時(shí)，又可能被誤認(rèn)為“精神病”。老年期譫妄第5頁越來越多臨床研究發(fā)覺，譫妄可造成患者住院時(shí)間延長、原有認(rèn)知功效障礙加重、喪失自我照料能力而需要人員照料或入住護(hù)理機(jī)構(gòu)、患者死亡率增加，從而增加患者醫(yī)療花費(fèi)和社會負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生對譫妄知識深入了解，有利于早期可校正危險(xiǎn)原因進(jìn)行干預(yù)，并在急性期給予更加好治療，從而整體改進(jìn)老年患者預(yù)后。老年期譫妄第6頁流行病學(xué) 國外文件報(bào)道，老年患者在入院時(shí)譫妄患病率為14%24%，在

3、綜合醫(yī)院住院過程中，綜合醫(yī)院患者人群發(fā)病率為6%56%。對于術(shù)后患者，譫妄發(fā)生率為15%53%。重癥監(jiān)護(hù)病房高達(dá)70%87%，而終末期患者則能夠高達(dá)84%。在已經(jīng)有研究中，譫妄患者死亡率為22%76%，說明譫妄患者死亡率很高。老年期譫妄第7頁國內(nèi)對于譫妄流行病學(xué)研究，梅偉等對698例（平均年紀(jì)不詳）全麻下進(jìn)行非心臟手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)覺術(shù)后譫妄發(fā)生率為28.2%。Shi等對164例進(jìn)行非心臟手術(shù)、入住術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房、平均年紀(jì)為69歲患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)覺術(shù)后譫妄發(fā)生率為44.5%.上述結(jié)果說明，國內(nèi)手術(shù)后譫妄發(fā)生于國外研究是一致。老年期譫妄第8頁病因和危險(xiǎn)原因 譫妄易感原因包

4、含： （1）人口學(xué)原因，年紀(jì)65歲，男性更為易感； （2）認(rèn)知功效狀態(tài)，包含癡呆、認(rèn)知功效障礙、譫妄史和抑郁癥； （3）患者功效狀態(tài)，包含功效不全、需要他人照料，被動，活動降低，跌倒史； 老年期譫妄第9頁（4）感覺障礙，如視力障礙、聽力障礙； （5）經(jīng)口攝入降低，從而造成脫水、營養(yǎng)缺乏； （6）藥品，使用各種精神活性藥品、使用各種藥品、酒精濫用； 老年期譫妄第10頁（7）合并疾病，包含患有嚴(yán)重疾病、同時(shí)存在各種疾病、慢性腎或肝功效不全、卒中史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝紊亂、骨折或外傷、終末期疾?。?（8）免疫缺點(diǎn)病毒感染。 老年期譫妄第11頁病因和危險(xiǎn)原因人口學(xué)特征大于65歲男性認(rèn)知功效狀態(tài)：癡呆，

5、認(rèn)知功效障礙，譫妄史，抑郁癥功效狀態(tài)：功效不全，需要他人照料，制動，活動少，跌倒史。共?。喊橛袊?yán)重疾病，同時(shí)存在各種疾病，肝腎功效不全，卒中史，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，代謝紊亂、骨折，外傷史。HIV易感人群多原因相互作用感覺障礙：視力、聽力障礙進(jìn)食降低，脫水，營養(yǎng)缺乏合并用藥，使用各種藥品，酒精濫用老年期譫妄第12頁譫妄誘發(fā)原因包含 ：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身系統(tǒng)疾病、外科手術(shù)、環(huán)境原因和睡眠剝奪等。 可誘發(fā)譫妄藥品包含鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥、抗膽堿能藥品、使用各種藥品治療、酒精或成癮性藥品戒斷反應(yīng)等。 一些藥品（如利多卡因）與譫妄、腦病關(guān)系非常清楚，且有劑量-效應(yīng)關(guān)系。而一些藥品（抗生素）只在患者已經(jīng)有易感原因

6、情況下，才會誘發(fā)譫妄。老年期譫妄第13頁譫妄病理生理學(xué)影像學(xué)：譫妄患者存在腦皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)大和更多腦白質(zhì)病變，這提醒，譫妄是因?yàn)閺V泛腦功效失調(diào)、而非局灶腦結(jié)構(gòu)破壞所致；神經(jīng)元萎縮可能在譫妄發(fā)生過程中起到了一定作用。老年期譫妄第14頁神經(jīng)遞質(zhì)和生物學(xué)標(biāo)識： 膽堿能缺乏在譫妄發(fā)生中起到了主要作用?？鼓憠A能藥品可誘發(fā)譫妄，在住院患者中尤為常見。使用膽堿酯酶抑制劑藥能夠逆轉(zhuǎn)由抗膽堿藥品所致譫妄。 血清抗膽堿能活性，反應(yīng)了內(nèi)源性抗膽堿能物質(zhì)及外源性抗膽堿能藥品及其代謝產(chǎn)物反抗膽堿能活性影響。老年期譫妄第15頁其它神經(jīng)遞質(zhì)異常包含腦內(nèi)多巴胺能功效水平升高、多巴胺與膽堿能系統(tǒng)不平衡。使用抗帕金森病藥品可造

7、成譫妄，而多巴胺拮抗藥，如氟哌啶醇可有效控制譫妄癥狀，其它神經(jīng)造成假說包括谷氨酸、氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素等。老年期譫妄第16頁臨床證據(jù)提醒，創(chuàng)傷、感染或手術(shù)可增加促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，這在易感個(gè)體就有可能誘發(fā)譫妄。 外周分泌細(xì)胞因子可引發(fā)小膠質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞夸大反應(yīng)，從而造成腦內(nèi)嚴(yán)重炎性反應(yīng)。 促炎細(xì)胞因子能夠顯著影響乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺合成或釋放，從而破壞神經(jīng)元間信號傳遞，或直接含有神經(jīng)毒性作用。 老年期譫妄第17頁另外，已經(jīng)有研究證實(shí)，譫妄患者促炎細(xì)胞因子水平有所增加。癡呆患者腦內(nèi)存在與慢性神經(jīng)退行性改變相關(guān)輕度炎癥反應(yīng)，這也就能夠解釋為何癡呆患者出現(xiàn)譫妄風(fēng)險(xiǎn)有所增

8、加。老年期譫妄第18頁急性應(yīng)激相關(guān)高皮質(zhì)醇水平與譫妄發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。很多研究證實(shí)，術(shù)后譫妄患者皮質(zhì)醇水平高于未出現(xiàn)譫妄者；還有研究證實(shí)，在譫妄患者，地塞米松抑制試驗(yàn)出現(xiàn)了異常抑制，提醒皮質(zhì)醇調(diào)整障礙造成了皮質(zhì)醇異常升高。皮質(zhì)醇在譫妄病理生理進(jìn)程中作用機(jī)制有待于深入研究。老年期譫妄第19頁分子生物學(xué)進(jìn)展：6項(xiàng)研究檢測了血清截脂蛋白（APO）s4等位基因與譫妄關(guān)系，因?yàn)檎J(rèn)知功效障礙是譫妄主要危險(xiǎn)原因，而認(rèn)知功效障礙、癡呆與APOs4等位基因之間存在聯(lián)絡(luò)，故提出了血清截脂蛋白s4 等位基因與譫妄之間存在聯(lián)絡(luò)假說。 老年期譫妄第20頁截脂蛋白主要作用是調(diào)整膽固醇代謝，另外在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，截脂蛋白對神

9、經(jīng)可塑性、神經(jīng)元修復(fù)起到一定作用。 在動物研究中，APOs4基因型與炎性反應(yīng)增加、腦內(nèi)膽堿酯酶活性降低相關(guān)?；谝陨显?，APOs4基于型攜帶者與譫妄之間聯(lián)絡(luò)存在一定理論基礎(chǔ)。多巴胺過量在譫妄病理生理進(jìn)程中發(fā)揮了主要作用。老年期譫妄第21頁臨床評定臨床表現(xiàn)： 譫妄常急性起病，病程短暫、常連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，呈波動性病程，病情嚴(yán)重程度可在二十四小時(shí)內(nèi)發(fā)生快速改變。 老年期譫妄第22頁有報(bào)道顯示對100例發(fā)生譫妄住院患者使用譫妄評分量表-98修訂版（DRS-98）對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行評定。結(jié)果發(fā)覺，譫妄臨床表現(xiàn)分為兩組。 老年期譫妄第23頁一組為神經(jīng)精神癥狀和行為改變，表現(xiàn)為： （1）97%患者出現(xiàn)睡眠

10、覺醒周期改變，可表現(xiàn)為白天嗜睡、晚上失眠、睡眠間斷或晝夜節(jié)律顛倒； （2）60%患者可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺，以豐富視幻覺為經(jīng)典表現(xiàn)；老年期譫妄第24頁（3）31%可出現(xiàn)妄想，如被害妄想； （4）53%53%可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)安，如間斷害怕、恐懼、焦慮、易激惹、憤恨、欣快等； （5）57%患者可出現(xiàn)言語障礙，表現(xiàn)為離題、急促不清言語，找詞困難甚至失語； 老年期譫妄第25頁（6）54%患者出現(xiàn)思維紊亂，患者言語不連貫、語無倫次，話題漫無目標(biāo)、與周圍環(huán)境不相關(guān)，觀點(diǎn)不清楚或矛盾； （7）62%患者可出現(xiàn)精神運(yùn)動性激越；（8）62%患者可出現(xiàn)精神運(yùn)動性遲滯。老年期譫妄第26頁另一組臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功效障礙，表現(xiàn)為

11、： （1）76%患者可出現(xiàn)定向力障礙，如時(shí)間、空間、人物等； （2）97%患者可出現(xiàn)注意力障礙，表現(xiàn)為注意喚起困難，難于集中和保持注意力，也極難轉(zhuǎn)移患者注意力， 老年期譫妄第27頁（3）88%患者出現(xiàn)短期記憶障礙； （4）89%患者出現(xiàn)長久記憶障礙； （5）87%患者出現(xiàn)視空間障礙。老年期譫妄第28頁基于患者精神活動和覺醒水平，譫妄可分為活動增多型、活動降低型及混合型三種類型 ：在活動增多型，患者臨床表現(xiàn)為煩躁不安、激越、警覺性增高、含有攻擊性，而且常出現(xiàn)幻覺和妄想。 活動降低型中，患者常表現(xiàn)為睡眠增多，反應(yīng)速度慢、自主運(yùn)動降低。 老年期譫妄第29頁混合型患者同時(shí)含有活動增多型和降低型特征。活

12、動降低型或混合型更輕易被漏診或誤診為抑郁癥和癡呆。有研究認(rèn)為，不一樣臨床表現(xiàn)病理生理機(jī)制有所不一樣，其預(yù)后也可能存在一定差異。老年期譫妄第30頁對認(rèn)知功效長久損害：通常認(rèn)為譫妄是短暫腦功效障礙，一旦造成譫妄病因得到有效糾正和治療，譫妄臨床癥狀就能得以緩解，但近年研究發(fā)覺，很多譫妄患者癥狀可連續(xù)數(shù)月甚至多年，有研究者在此基礎(chǔ)上提出了“連續(xù)性譫妄概念”。 老年期譫妄第31頁1966-相關(guān)連續(xù)性譫妄進(jìn)行了系統(tǒng)綜述?；颊咴谌朐簳r(shí)符合譫妄診療標(biāo)準(zhǔn)，在出院時(shí)或出院后仍符合譫妄診療標(biāo)準(zhǔn)。年紀(jì)為72-89歲?；颊咴诔鲈簳r(shí)、出院1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，連續(xù)性譫妄合并百分比分別為44.7%，32.8%。25.6

13、%和21%。其中，有一篇文件進(jìn)行了12個(gè)月隨訪，該對列41%患者在出院12個(gè)月時(shí)符合譫妄診療標(biāo)準(zhǔn)。老年期譫妄第32頁譫妄對患者認(rèn)知功效影響很可能不是暫時(shí)，對部分患者、尤其在譫妄出現(xiàn)前已患有癡呆患者，譫妄可造成患者連續(xù)而長久癥狀或認(rèn)知功效損害。所以，在譫妄發(fā)生后，對這些患者臨床表現(xiàn)和認(rèn)知功效進(jìn)行長久隨訪，將有利于加深對譫妄臨床相了解。老年期譫妄第33頁診療標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)有譫妄診療標(biāo)準(zhǔn)中，DSM-IV和ICD-10對譫妄描述存在一定差異，ICD-10標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)精神運(yùn)動障礙和睡眠覺醒周期紊亂，而DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)則更強(qiáng)調(diào)病情波動性，總體看來，DSM-VI和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)有很好一致性，但也存在一定差異。 老

14、年期譫妄第34頁評定工具 鑒于譫妄嚴(yán)重后果，越來越多治療指南提議對含有危險(xiǎn)原因住院患者常規(guī)使用評定工具對譫妄進(jìn)行篩查。當(dāng)前臨床最常使用、且研究報(bào)道文件最多譫妄評定工具是譫妄評定方法（CAM）。 老年期譫妄第35頁老年期譫妄第36頁CAM要求經(jīng)過培訓(xùn)評定者在完成對患者訪談、修訂簡短認(rèn)知測試和數(shù)字廣度測試后，能對患者以下9個(gè)維度進(jìn)行判斷： 急性起?。ɑ颊呤欠翊嬖谂c基線相比急性精神狀態(tài)改變）； 注意力障礙（患者是否存在集中能力困難，如輕易分心，或難以跟隨交談內(nèi)容）； 老年期譫妄第37頁思維不連貫（患者思維內(nèi)容是否是紊亂或不連貫，如對白散漫而不相關(guān)，不清楚而不合邏輯想法，不可預(yù)測地從這個(gè)內(nèi)容轉(zhuǎn)換到另一

15、個(gè)內(nèi)容）；覺醒程度改變（患者覺醒程度是正常、警覺性增高、嗜睡昏睡還是昏迷）；定向力障礙（在訪談中患者是否定為在醫(yī)院以外其它地方、不在自己床上、對時(shí)間判定出現(xiàn)偏差）； 老年期譫妄第38頁記憶障礙（訪談中是否能證實(shí)患者出現(xiàn)記憶問題，如不記得在醫(yī)院發(fā)生事情、不能記住指令）；知覺障礙（是否有證實(shí)患者出現(xiàn)知覺紊亂，如幻覺、錯(cuò)覺和誤解，如誤認(rèn)為某樣?xùn)|西移動了而實(shí)際上沒有）；精神運(yùn)動性激越（在訪談中患者是否是出現(xiàn)活動降低，如呆滯、老盯著一個(gè)地方、一個(gè)姿勢維持很長時(shí)間或運(yùn)動非常遲緩）； 老年期譫妄第39頁睡眠-覺醒周期紊亂（是否有證據(jù)提醒患者出現(xiàn)覺醒周期紊亂，如白天睡眠過多而晚上睡眠降低）。 假如患者同時(shí)存在

16、1、急性起病且含有波動性病程和2、注意力障礙，以及3、思維不連貫或4、覺醒程度改變中一項(xiàng)，則提醒患者存在譫妄。 老年期譫妄第40頁針對重癥監(jiān)護(hù)病房患者，Eiy-EW等開發(fā)出了一套專門用于ICU患者評定方法，即CAM-ICU，其內(nèi)容也是基于DSM-IV診療標(biāo)準(zhǔn)中4個(gè)維度，判斷是否患者為譫妄過程與CAM相同，但問詢問題更符合ICU患者特征。老年期譫妄第41頁如針對思維不連貫，問詢以下兩套問題中一套：石頭是否能飄浮在水面上？海里有魚嗎？1磅比2磅更重嗎？你能用錘子釘釘子嗎？老年期譫妄第42頁或：葉子是否能飄浮在水面上？海里有大象嗎？2磅比1磅更重嗎你能用錘子切木頭嗎？老年期譫妄第43頁假如患者2道以

17、上問題答錯(cuò)或不能跟隨指令，則認(rèn)為其存在思維不連貫。經(jīng)過培訓(xùn)，ICU護(hù)士或醫(yī)生平均只需要1min就能完成評定，且對照DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，評定敏感性和特異性靠近95%。老年期譫妄第44頁預(yù)防和治療預(yù)防 ： 預(yù)防譫妄是降低譫妄發(fā)生及其并發(fā)癥最有效伎倆。當(dāng)前研究提醒，經(jīng)過各種路徑降低譫妄危險(xiǎn)原因，能有效預(yù)防譫妄。干預(yù)危險(xiǎn)原因，包含認(rèn)知功效障礙、制動、睡眠剝奪、視覺障礙、聽力障礙、脫水，對此采取針對性干預(yù)辦法。老年期譫妄第45頁有學(xué)者在使用抗精神病藥品預(yù)防譫妄方面進(jìn)行了一些前期性研究，得出了一些有意義結(jié)果。在一項(xiàng)研究中發(fā)覺，術(shù)后連續(xù)5d在晚9點(diǎn)使用靜脈注射氟哌啶醇5mg，能顯著降低胃腸道手術(shù)后譫妄發(fā)生率（

18、10.5%，4/38）。又有研究發(fā)覺，預(yù)防性地使用氟哌啶醇能降低譫妄嚴(yán)重程度、縮短譫妄病程、降低住院時(shí)間，但不能降低譫妄發(fā)生率。老年期譫妄第46頁對于新型抗精神病藥，有研究發(fā)覺在心臟手術(shù)后馬上舌下含服1mg利培酮能將譫妄發(fā)生率從31%降低至11%。進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照預(yù)防性研究發(fā)覺，對于擇期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，與撫慰劑組（40.2%，82/204）相比，在圍術(shù)期口服10mg奧氮平能顯著降低術(shù)后譫妄發(fā)生率（14.3%，28/196）。上述臨床試驗(yàn)結(jié)果要應(yīng)用于臨床還需要更多重復(fù)、并能得出結(jié)論一致臨床干預(yù)研究。老年期譫妄第47頁老年期譫妄第48頁治療：一旦譫妄發(fā)生，對于譫妄治療目標(biāo)包含

19、：發(fā)覺可能病因、針對病因進(jìn)行治療，提供支持、防止并發(fā)癥，針對行為癥狀進(jìn)行治療。老年期譫妄第49頁因?yàn)樽d妄是臨床急癥，治療首要目標(biāo)是馬上發(fā)覺譫妄易感原因和誘發(fā)原因。支持性治療包含保護(hù)患者氣道，維持水、電解質(zhì)平衡，改變體位和活動以預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成，防止使用軀體束縛，滿足患者日常照料需求。老年期譫妄第50頁每個(gè)譫妄患者均要進(jìn)行非藥品治療。當(dāng)患者癥狀會危害本人或他人安全，或造成必要治療（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管）無法進(jìn)行時(shí)，要考慮藥品治療。老年期譫妄第51頁1非藥品治療 ：非藥品治療是全部譫妄患者一線治療，包含為患者提供定向資料和行為干預(yù)。照料者需要給患者提供清楚指令、與患者保持經(jīng)常眼神交流；

20、對于有視力或聽力障礙患者，經(jīng)過使用輔助設(shè)備最大程度地降低這些障礙對患者帶來影響。老年期譫妄第52頁因?yàn)槭`會降低患者活動、加重激越、存在損傷風(fēng)險(xiǎn)，并有可能延長譫妄連續(xù)時(shí)間，所以應(yīng)盡可能防止使用。其它環(huán)境干預(yù)包含降低病房和醫(yī)務(wù)人員更換，為患者提供平靜環(huán)境，夜間提供低亮度照明。降低夜間噪聲，使患者擁有一個(gè)不被打攪睡眠，對于治療譫妄非常主要。老年期譫妄第53頁盡管驗(yàn)證上述認(rèn)知、情緒和環(huán)境干預(yù)臨床試驗(yàn)不多，但當(dāng)前已作為譫妄患者常規(guī)治療用于臨床、未發(fā)覺顯著副作用。 老年期譫妄第54頁為了降低患者安眠藥使用，需要對患者睡眠進(jìn)行非藥品干預(yù)，包含（上表）中提到睡前熱飲料、放松音樂和后背按摩。上述辦法是可行而有

21、效，一項(xiàng)研究證實(shí)，上述方案能將住院環(huán)境下安眠使用從54%降低到31%。老年期譫妄第55頁2.藥品治療 當(dāng)患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為紊亂（如激越或幻覺）或需要鎮(zhèn)靜（如患者有危害本身行為、高度興奮、中止必要治療如氣管插管危險(xiǎn)）時(shí)，要考慮藥品治療。任何治療譫妄藥品，均應(yīng)從低劑量開始、并盡可能短時(shí)間地使用。老年期譫妄第56頁氟哌啶醇是治療譫妄行為紊亂一線藥品。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)中心系統(tǒng)綜述提醒，低劑量氟哌啶醇（3mg/d）可有效降低譫妄程度和連續(xù)時(shí)間，而非僅僅治療譫妄行為癥狀。低劑量氟哌啶醇與非經(jīng)典抗精神病藥（奧氮平、利培酮）療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)相當(dāng)；但高劑量氟哌啶醇會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。老年期譫妄第57頁近期一篇綜述比較了利培酮、奧氮平治療譫妄行為癥狀有效性，結(jié)果發(fā)覺，當(dāng)利培酮日劑量為0.5-4mg時(shí)，對80%8