睡眠呼吸暫停與心力衰竭-幻燈課件

1、睡眠呼吸暫停與心力衰竭 北京大學人民醫(yī)院 吳彥心力衰竭治療到達瓶頸，病情評價均在白天，夜間如何？2008心力衰竭預防共識 Circulation 2008年4月7日控制其他危險因素阻塞性睡眠呼吸暫停者罹患心衰的相對危險為2.4其危險性程度甚至超越了高血壓、卒中與冠心病致心衰危險持續(xù)氣道正壓通氣可能會改善該類患者的左室功能常用名詞呼吸暫停：氣流停止10秒低通氣：氣流減少50%以上，通常伴有低氧飽和AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)，每小時呼吸暫停和低通氣次數(shù)OSAS：阻塞性呼吸暫停及低通氣CSAS：中樞性呼吸暫停及低通氣輕度： AHI 5-20次/小時，血氧飽和度85%-89%；中度： AHI 21-4

2、0次/小時，血氧飽和度80%-84%；重度： AHI41次/小時，血氧飽和度80%收縮性心力衰竭呼吸暫停發(fā)生率Germany多導聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測阻塞性呼吸暫停正常氣道阻塞氣道多導聯(lián)呼吸監(jiān)測Rib cage阻塞性呼吸暫停腹式呼吸胸式呼吸氣道氣流 OSA對心血管系統(tǒng)的影響Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A) AHI與室間隔厚度(IVS)Copyright 20

3、06 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439(A) CPAP治療后室間隔厚度改善OSA與左室后壁厚度OSA與左室重量指數(shù)OSA與左室肥厚心力衰竭伴OSA的治療睡眠衛(wèi)生避免 酒精、安定、萬艾可減體重CPAP，雙水平手術或下頜骨托吸氧OSA/SHF患者CPAP 改善LVEFAHI, n / hDurationCPAP titrationLVEF, %nMansfieldKanekoSmithYo

4、shinaga6W3038yes3.51973M352123yesNR366W386.2Compliance, h40124W25yes5.6AutoChange in LVEF, %N0559OSA對心力衰竭死亡率的影響AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea; PSG polysomnography.(J Am Coll Cardiol 2007;49:162531(J Am Co

5、ll Cardiol 2007;49:162531)睡眠呼吸暫停與心血管病互為因果PrimarySecondary睡眠呼吸暫停及低通氣SecondaryPrimary心血管病多導呼吸監(jiān)測Rib cage腹式呼吸胸式呼吸氣道氣流中樞性呼吸暫停Hunter- Cheyne-Stokes Breathing in SHFCSA產生機制呼吸頻率增加，過度通氣使 PaCO2 低于閾值抑制中樞神經系統(tǒng)對呼吸肌的刺激導致中樞性呼吸暫停CSA病生理變化高?；颊?AHI達到 30左房增大舒張壓低右室功能嚴重受損OSA與CSA共存CSA是心力衰竭的結果 VariableAHI5/hrAHI 5/hr P LVEF

6、, %27220.006 RVEF, %49430.048 Atrial fibrillation,% 6200.1 NHYA Class I,%2590.09 NHYA Class II, % 53 550.09 NHYA Class III, % 22360.09 88例除外OSA（有/無CSA)的心力衰竭患者 Javaheri et al , J Am Coll Cardiol (May, 2007) Survival % Months Javaheri et al, JAAC,2007 ( N=32 )( N=56 )CSA 是死亡率獨立危險因素443635353645P=0.0190

7、P=0.0162P=0.0259P=0.00360P=0.00260P=0.00259Median survival (months)AHI5 VS 5AHI10 VS10AHI15 VS 15AHI20 VS 20AHI25 VS 25AHI30 VS30 Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point0102030405060708090100 Javaheri et al, JAAC, 2007心力衰竭伴CSA的治療ACEI減少 AHI 改善夜間氧飽和利尿劑降低心臟灌注壓，減輕 CSA，但是代謝堿中毒促進

8、CSA（PaCO2） BB減少CSA患者AHI但是這些藥物治療并未減少 CSA 發(fā)生率夜間吸氧改善低氧、減輕 CSA，但是長期治療并未改善心功能及生活質量加拿大，CSA+心力衰竭患者采用CAPA治療CSA研究擬證實改善非心臟移植存活率背景心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療Continuous Positive Airway Pressure Bradley TD et al., N Engl J Med 2005;353:2025-33.終點 (平均隨訪2 年):主要: 死亡或心臟移植次要終點：AHI, 生活質量心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療研究CANPAPPresented at

9、 ACC Scientific Sessions 2005258 例，年齡 18-79 心力衰竭，LVEF 40%, CSA.,理想藥物治療隨機，平均年齡63 years，基線LVEF 24.5%夜間 CPAPTitrated as tolerated to 10 cmH2On=128No CPAPn=130 CPAP 每天平均使用4小時CPAP 對呼吸暫停和低通氣的影響B(tài)radley TD et al., N Engl J Med 2005P0.001對照組CPAP 組治療時間 (月)呼吸暫停和低通氣頻率(每小時)504030201000 324Presented at ACC Scient

10、ific Sessions 2005主要終點：死亡或住院 p=0.54CANPAP研究平均睡眠時間：304 m（CPAP組）308 m（對照組)Presented at ACC Scientific Sessions 2005次要終點CANPAP研究: 12 weeks睡眠呼吸障礙指數(shù)AHIP0.001去甲基腎上腺素p=0.014Bradley TD et al., N Engl J Med 2005非心臟移植存活率非心臟移植存活率 (%)觀察時間 (月)對照組(32 例死亡)CPAP 組(32 例死亡)P=0.541008060402000 12 24 36 48 60CPAP沒有減少死亡或心臟移植盡管改善AHI、去甲基腎上腺素、氧飽和、LVEF由于總臨床事件發(fā)生率低于預期，提前終止研究Presented at ACC Scientific Sessions 2005CANPAP 結論起搏器治療CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧飽和縮短呼吸暫停和低通氣時間提高心排血量25%與減少二尖瓣返流相關HF伴CSA小結具有較高死亡率，但是機制不明