診斷學-01.3-病歷的書寫規(guī)范課件

1、 病歷書寫規(guī)范 重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院內分泌科 Department of Endocrinology, Yongchuan Hospital, Chongqing Medical University李志勇Li Zhi yong概述 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 包括門（急）診病歷和住院病歷。第一部分 書寫基本原則第二部分 如何寫好病歷第三部分 病歷評價標準第一部分 書寫基本原則層次規(guī)范 一、* （前空2字） （一） *（靠左邊，前空2字） 1.* （1）* 1）* * *名詞規(guī)范 1.以全國自然科學名詞審定委員會公布的醫(yī)學名詞為準 2.

2、醫(yī)學名詞的規(guī)范使用（參閱教材） 舉例（括號外為規(guī)范詞）機制（機理） 功能（機能） 組胺（組織胺）范科尼貧血（范可尼貧血） 巨幼細胞貧血（巨幼紅細胞性貧血） 梗死（梗塞） 肝硬化（肝硬變） 血細胞比容（紅細胞比積、紅細胞壓積） 艾森門格綜合征（艾森曼格綜合征）庫欣綜合征（柯興綜合征）艾迪生病（阿迪森?。┗羝娼鹆馨土觯ê谓芙鸩。┟纺岚２。滥釥柌。浬⑿匝軆饶úド⑿匝軆饶?、彌漫性血管內凝血）計量規(guī)范 必須使用法定計量單位 下面一些法定計量單位常采用符號表示，如L，ml， dl（升單獨用大寫，組合用小寫） U（單位,不用小寫） 時間用 h, min, s，d或中文名稱 長度用 m, cm,

3、 mm, m, nm（注意、u的區(qū)別） 重量用 kg, g, mg, g, ng （注意kg勿寫為Kg） 物質的量濃度用 mol/L, mmol/L, mol/L 物質的量用 mol, mmol, mol 旋轉速度用 r/min 溫度用 熱量用 J, kJmmHg, mmH2O2040mg 35 3 5 10015mmol 100mmol15mmol mg/kg/d mg/(kgd)或mg/kgdml/小時 ml/h 脈搏76次分或76次min 15% 1%5% 68 6 8 35cm2 3cm5cm1020萬 10萬20萬 68億 6億8億12mg/ 日 12mg /d（組合單位一般不用單位

4、符號和中文）注意字體大小寫與正體斜體： 量的名稱 長度（L）用斜體 量的名稱 壓力（P）用斜體改 錯 血常規(guī)白細胞計數(shù)： 10.8109/L，紅細胞計數(shù)： 4.511012/L，血紅蛋白濃度： 92g/L，血小板計數(shù)： 104109/L，中性粒細胞百分比： 95.6% 。 血常規(guī)白細胞計數(shù)： 10.8109/L，紅細胞計數(shù)： 4.511012/L，血紅蛋白濃度： 92g/L，血小板計數(shù)： 104109/L，中性粒細胞百分比： 95.6% 。 2.最基本的書寫要求（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范（2）病歷書寫應當使用正確的墨水（3）原則上用中文、外文縮寫要規(guī)范（4）必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術

5、語，杜絕自創(chuàng)術語 3.最基本的醫(yī)學素質（1）主訴言簡意賅，重點突出（2）病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）（3）形式上至少符合一般格式要求（4）內容上至少不能自相矛盾（5）診斷符合ICD標準（6）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件（7）重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)內容時間內容時間首次病程8小時 住院記錄24小時首次查房48小時 出院記錄出院24小時內手術記錄術后24小時 術后病程術后即刻階段小結住院滿月當日搶救記錄搶救后6小時死亡記錄死亡后24小時 死亡討論死亡后一周 4.嚴格的時限要求 必須在規(guī)定的時間完成提高篇寫好一份法律文書 3.書寫內容要有法律敏感

6、性（1）書寫實際內容，不能只走形式（2）一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術（3）術前討論空洞無物，未涉及關鍵問題（4）手術記錄千篇一律，未有特別描述（5）病程記錄缺陷導致巨額賠償?shù)谌糠?病歷評價標準病案首頁（5分）各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項病案首頁出現(xiàn)明顯缺陷：主要診斷與其它診斷的內容和順序出現(xiàn)明顯錯誤；主要診斷和其它診斷出現(xiàn)缺項；重要內容缺項單項否決入 院 記 錄25分一般項目（1分）一般項目填寫齊全、準確缺項寫錯或不規(guī)范0.5/項 主訴（2分）1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時

7、間，原則上不用診斷名稱代替 主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史（8分）1.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經過未描述1.5/項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不準確2既往史（3分）1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌

8、系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史（1分）1.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范0.5/項家族史（1分）1.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項體格檢查（5分）1.項目齊全，填寫完整

9、、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及 神經 系統(tǒng) 檢查缺 任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關的主要 檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1 診斷（3分）1.初步診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（

10、或再次入院由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成*無入院記錄，或入院記記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決上級醫(yī)師首次查房記錄（5分）1.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷或分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄（5分）1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病

11、重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或 副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3/次日常病程記錄15分1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情

12、況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3/次3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的醫(yī)院，特別是危重患者，必要時請患

13、方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6.普通會診意見應在申請發(fā)出后24小時內完成*無會診意見或未在發(fā)出申請后24小時內完成單項否決7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次8.病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項否決10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程

14、，有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11.*已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄 或記錄有缺陷1/次13.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致 *無死亡搶救記錄（放棄搶救除外） 單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶

15、救記錄內容不一致215.*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成*無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內完成單項否決*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決16.出院前一天應有上級醫(yī)同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄10分1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式 、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏 項等22.*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄 *擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3.應有手術者術前查看患者的記錄無手

16、術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26應有患者接人手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27.*手術記錄在術后24小時。內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成*無麻醉記錄單項否決9.*術后病程記錄由參加手

17、術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等 缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；后3天內應有手術者查看患者的記錄 缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄10分1.于患者出院（死亡）24小 時內完成，出院記錄內容 包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院

18、（或死亡）后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2.死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書10分1.*手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者及患者家屬簽署意見并簽名和醫(yī)師簽名的知情同意書*手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名或患者家屬簽名或醫(yī)師簽名的知情同意書單項否決2.*手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范2/項3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情

19、同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24.患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通發(fā)知書”，病危（重）通知書上應有患者家屬和醫(yī)師的簽名(1)病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)；(2)病危通知書上無患者家屬或醫(yī)師的簽名；單項否決5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意 見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書（昏迷病人、無民事行為能力的人、需向病人保密病情的除外）非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查5分1.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容13.每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名（電子醫(yī)囑每頁簽名）醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時以上要有血尿