原因比例分?jǐn)傇瓌t在保險合同糾紛中的適用

1、原因比例分?jǐn)傇瓌t在保險合同糾紛中的適用以一起成功代理的意外險案為例劉光富一、問題提出2018年12月1日，邱某光向某保險公司投保安行寶3.0意外傷害保險、祥寧幸福意外傷害保險，被保險人均為邱某光，受益人均為被保險人的父親邱某坤。保險期間內(nèi)，被保險人在家中身故。隨后，受益人邱某坤以意外身故為由向保險人提出索賠；保險人以導(dǎo)致身故的原因并非意外傷害為由做出了拒賠。受益人因此向法院提起了訴訟，并主張即使不屬于意外傷害身故，在具體身故原因難以確定的情況下，保險人也應(yīng)按照保險法解釋（三）第二十五條規(guī)定的原因比例分?jǐn)傇瓌t按比例支付保險金。筆者代理保險人從原因比例分?jǐn)傇瓌t在保險合同糾紛中的適用條件等方面進(jìn)行抗

2、辯，并得到法院支持。法院最終駁回了原告的全部訴訟請求。本文擬以該意外險案件為例，在分析保險法上因果關(guān)系認(rèn)定的基礎(chǔ)上，對原因比例分?jǐn)傇瓌t在保險合同糾紛中的適用進(jìn)行探討。二、問題分析（一）保險法上的因果關(guān)系認(rèn)定因果關(guān)系認(rèn)定直接關(guān)系到保險責(zé)任的確定，但是我國保險法尚未對因果關(guān)系做出規(guī)定。“在實(shí)踐中，單一原因造成損失，即保險標(biāo)的的損害是由唯一一種風(fēng)險因素或風(fēng)險事故所造成的情形下，只需確定該因素或事故是否屬于保險風(fēng)險或保險事故，便可決定保險人是否應(yīng)承擔(dān)保險賠償或給付責(zé)任?！?杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第578

3、頁。但是，當(dāng)損害是由多個原因造成時，就需要從這些原因中進(jìn)一步認(rèn)定出唯一一個原因，進(jìn)而按照上述單一原因造成損失的責(zé)任確定模式認(rèn)定保險人是否應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。這個唯一的原因在學(xué)理上稱為具有法律效果的原因，對該原因的認(rèn)定，在保險法上發(fā)展出了一系列龐雜的學(xué)說。1.條件說（條件等值說）條件說認(rèn)為，任何一個在邏輯上無法排除的條件（若無此條件，則其結(jié)果亦不發(fā)生）都是結(jié)果發(fā)生的原因，而且每一個條件對結(jié)果的發(fā)生都具有相同的價值。因此，條件說又稱為條件等值說。鑒于事物之間聯(lián)系的普遍性和多樣性，導(dǎo)致保險事故的必要條件通常十分寬泛，條件說勢必難以確定具有法律效果的原因。2.適當(dāng)條件說（相當(dāng)因果關(guān)系說）針對條件說的問題，

4、有學(xué)者提出了適當(dāng)條件說或相當(dāng)因果關(guān)系說。該學(xué)說認(rèn)為，“若一事實(shí)依其一般之性質(zhì)對于某一結(jié)果之產(chǎn)生無任何重要之關(guān)系，而唯有加上其他特別情形，才成為結(jié)果產(chǎn)生之條件者，則此事實(shí)不得視為適當(dāng)條件?！?江朝國：保險法基礎(chǔ)理論，瑞興圖書股份有限公司，2010年版，第414-415頁。換言之，如果按照一般客觀之觀點(diǎn)，某行為或事件本身就能導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，而無需其他特別情形的加入，那么該行為或事件就是適當(dāng)條件。與條件說相比，適當(dāng)條件說大幅縮小了原因的范圍。但是，適當(dāng)條件說認(rèn)定是否是適當(dāng)條件所依據(jù)的是“一般客觀之觀點(diǎn)”。而在某些情況下，依據(jù) “一般客觀之觀點(diǎn)”，數(shù)個原因都會導(dǎo)致某個損害結(jié)果，即可能存在數(shù)個適當(dāng)條件。

5、因此，適當(dāng)條件說有時也不能確定具有法律效果的原因。3.最近因果關(guān)系說為了解決適當(dāng)條件說的問題，大陸法系的海上保險法首先從英美法系中引入了最近因果關(guān)系說。該學(xué)說只承認(rèn)單一之條件為“近因”，其他皆為“遠(yuǎn)因”，而且只有“近因”才具有法律之效果。最近因果關(guān)系說又分為時間上最近因果關(guān)系說和效果上最近因果關(guān)系說。前者主張，如果導(dǎo)致結(jié)果的原因有多個時，以時間上最后發(fā)生的原因?yàn)榻?。這在原因和結(jié)果之間呈“鏈狀”發(fā)生、具有先后順序時，認(rèn)定近因非常簡便；但是當(dāng)原因和結(jié)果之間呈“網(wǎng)狀”發(fā)生、不具有先后順序時，即無法確定何者為近因。效果上最近因果關(guān)系說主要是為了修正時間上最近因果關(guān)系說的上述不足，認(rèn)為不能機(jī)械地認(rèn)為在

6、時間上發(fā)生在最后的原因就是近因，而應(yīng)將對結(jié)果的發(fā)生最有影響的原因認(rèn)定為近因。效果上最近因果關(guān)系說得到了學(xué)界和實(shí)務(wù)界的更多認(rèn)可。在對近因的具體認(rèn)定上，兩大法系法官在審判實(shí)踐中通過判例與學(xué)說確立了三項(xiàng)基本規(guī)則:第一，近因是造成損害結(jié)果的實(shí)質(zhì)性的、重大的并且積極的因素；第二，這一因素自然地、連續(xù)地發(fā)生作用,其中未介入影響結(jié)果發(fā)生、造成因果關(guān)系中斷的其它因素；第三，基于公平正義觀念和政策進(jìn)行分析。 劉竹梅、林海權(quán)：“保險合同糾紛審判實(shí)務(wù)疑難問題探討”，載法律適用2013年第2期。盡管我國保險法和海商法均未對近因原則做出明確規(guī)定，我國法律界、保險界的大多數(shù)保險學(xué)者均主張近因原則是保險理賠的基本原則之一。

7、目前，我國保險實(shí)踐中對有涉及因果關(guān)系的保險事故也均采用近因原則處理。同時，近因原則也在我國司法實(shí)踐中得到承認(rèn)。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第577-578頁。如前文所述，最近因果關(guān)系說只承認(rèn)單一之條件為近因，而且只有近因才是具有法律效果的原因。如果近因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險，則保險人需要負(fù)全部保險賠付責(zé)任；如果近因不屬于承保風(fēng)險，則保險人完全不承擔(dān)保險賠付責(zé)任。有學(xué)者認(rèn)為，面對社會生活的復(fù)雜多樣性，最近因果關(guān)系的這種“全有或全無”的模式可能導(dǎo)致實(shí)質(zhì)上的不公平。而且，在多個原因?qū)е聯(lián)p害的場合，各種情況錯綜復(fù)雜、

8、相互交織，往往也難以認(rèn)定何者為效果上最具影響力的近因。因此，最近因果關(guān)系說也有不盡合理之處。（二）原因比例分?jǐn)傇瓌t及其適用為了彌補(bǔ)最近因果關(guān)系說的不足，兩大法系都嘗試將“分?jǐn)傇瓌t”適用于保險糾紛的處理，即當(dāng)承保風(fēng)險、非承保風(fēng)險、除外風(fēng)險共同導(dǎo)致?lián)p害時，按比例給付保險金。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第585、587頁。在我國司法實(shí)踐中，保險法解釋（三）第二十五條規(guī)定：“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！痹撘?guī)

9、定正式確立了原因比例分?jǐn)傇瓌t。在保險法解釋（三）施行前，也有法院按原因比例分?jǐn)傇瓌t對案件進(jìn)行過裁判。 陳萌、林曉君：“保險責(zé)任中近因原則的適用”，載人民司法（案例）2011年第10期。下文將對原因比例分?jǐn)傇瓌t在保險合同糾紛中的適用進(jìn)行分析。1.原因比例分?jǐn)傇瓌t僅適用于人身保險合同糾紛嗎？保險法解釋（三）系最高院就保險法中關(guān)于保險合同章人身保險部分有關(guān)法律適用問題做出的解釋，因此在人身保險合同糾紛中適用原因比例分?jǐn)傇瓌t應(yīng)無爭議。在財產(chǎn)保險合同糾紛中，筆者認(rèn)為也可以參照適用該原則。原因有三：首先，雖然我國保險法理論界和司法實(shí)務(wù)界的主流觀點(diǎn)均將最近因果關(guān)系說作為認(rèn)定保險法上因果關(guān)系的理論依據(jù)，但畢竟

10、我國保險法或相關(guān)司法解釋并未對此做出明確規(guī)定。所以，即使在財產(chǎn)保險合同糾紛中參照適用原因比例分?jǐn)傇瓌t也不存在違反法律規(guī)定的問題。其次，適用最近因果關(guān)系處理人身保險合同糾紛可能帶來實(shí)質(zhì)上不公平、在某些情況下難以認(rèn)定何謂近因等難題，同樣會在財產(chǎn)保險合同糾紛中遇到。最后，從域外相關(guān)立法看，也未將原因比例分?jǐn)傇瓌t的適用限于人身保險合同糾紛，而是擴(kuò)展到了海上保險等財產(chǎn)性保險合同糾紛。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第585-586頁。綜上，原因比例分?jǐn)傇瓌t的適用范圍應(yīng)包括人身保險合同糾紛及財產(chǎn)保險合同糾紛。就上述

11、意外傷害案而言，因意外傷害保險屬人身保險的一種，所以可以在該案中適用原因比例分?jǐn)傇瓌t。2.原因比例分?jǐn)傇瓌t的適用條件是什么？ 原因比例分?jǐn)傇瓌t的適用條件是當(dāng)事人對損失發(fā)生的原因存在爭議，且爭議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭。適用原因比例分?jǐn)傇瓌t，不免除當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)的舉證證明責(zé)任。 杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著：最高人民法院關(guān)于保險法司法解釋（三）理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第589頁。根據(jù)民事訴訟法第六十四條第一款，民事訴訟法解釋第九十條、第九十一條、第一百零八條以及保險法第二十二條第一款的規(guī)定，被保險人或受益人應(yīng)對發(fā)生了承保事故承擔(dān)結(jié)果

12、意義上的舉證證明責(zé)任，并因此而應(yīng)當(dāng)在本證中舉證證明發(fā)生了承保事故，且即使在對方提出反證的情況下，仍要達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果；保險人應(yīng)對存在非承保事故或免責(zé)事由承擔(dān)結(jié)果意義上的舉證證明責(zé)任，并因此而應(yīng)當(dāng)在本證中舉證證明存在非承保事故或免責(zé)事由，且即使在對方提出反證的情況下，仍要達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，否則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利法律后果。 沈德詠主編，最高人民法院修改后民事訴訟法貫徹實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)小組編著：最高人民法院民事訴訟法司法解釋理解與適用，人民法院出版社，2015年版，第359頁。由此可見，只有在被保險人或受益人舉證證明發(fā)生了承保事故且達(dá)到了高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)，同時保險人也舉證證明存在非承保事故或免責(zé)事由且也達(dá)到了高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)，只是難以確定損失是由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成的情形下，才能適用原因比例分?jǐn)傇瓌t。在上述意外險案件中，原告未能舉證證明發(fā)生了意外傷害事故，更沒有舉證證明意外傷害事故的發(fā)生達(dá)到了高度蓋然性的法定證明標(biāo)準(zhǔn)。所以，法院采納被告關(guān)于該案不符合原因比例分?jǐn)傇瓌t適用條件的抗辯觀點(diǎn)，判