淺談心臟術(shù)后人呼吸機(jī)脫機(jī)指征課件

1、淺談心臟術(shù)后人呼吸機(jī)脫機(jī)指征課件淺談心臟術(shù)后人呼吸機(jī)脫機(jī)指征課件概念 脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。 劉大為危重病學(xué)分冊-呼吸機(jī)的撤離概念 脫機(jī)COPD患者脫機(jī)前撤機(jī)篩查病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定自主呼吸 有能力 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 氧合指標(biāo)COPD患者脫機(jī)前撤機(jī)篩查病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或脫機(jī)前監(jiān)測生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)

2、支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)脫機(jī)前監(jiān)測生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察意識(shí)、體溫、心律、心率、血脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37囊壓25-30cmH2O脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察翻身拍背脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理鼻飼營養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度

3、溫度、速度和量脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個(gè)等級(jí) 第一等級(jí)為立即危及生命的情況 第二等級(jí)為可能危及生命的情況 第三等級(jí)為不危及生命的情況 美國呼吸治療學(xué)會(huì)( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推薦提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處理按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個(gè)等根據(jù)聲音區(qū)分根據(jù)符號(hào)區(qū)分 根據(jù)光區(qū)分惡性報(bào)警有尖叫聲一般報(bào)警聲音柔和 !警告 最高優(yōu)先 ! 注意 中等優(yōu)先 ! 提示 最低優(yōu)先紅燈閃爍危及生命的報(bào) 警,需緊急處理黃燈閃爍提示需要注意 觀察處理提高對(duì)機(jī)器報(bào)警的識(shí)別及處

4、理根據(jù)聲音區(qū)分惡性報(bào)警有尖叫聲 !警告 自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care M

5、ed, 1999,159:512-518自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸SBT的監(jiān)測一階段監(jiān)測二階段監(jiān)測 監(jiān)測SBT的監(jiān)測一階段監(jiān)測二階段監(jiān)測 監(jiān)測SBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)SBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察SBT二階段30120分鐘 客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估 監(jiān)測SBT二階段30120分鐘 客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)SBT二階段30120分鐘動(dòng)脈血?dú)釬i

6、O240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動(dòng)力學(xué)HR 120 140次/分HR改變20%收縮壓 180 200并90mmHg血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)SBT二階段30120分鐘動(dòng)脈血?dú)庋鲃?dòng)力學(xué)客觀SBT二階段30120分鐘氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加 俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐SBT二階段30120分鐘氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊SBT二階段30120分鐘氣道保護(hù)能力

7、評(píng)價(jià) 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 SBT二階段30120分鐘氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因。 有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足原因 血容量不足 支氣管痙攣和心肌缺血 尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因。 尋找SBT失敗的原因1、當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT 試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。2、呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對(duì)患者沒有幫助。 尋找SBT失敗的原因1、當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行 尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械

8、力學(xué)的異常，而這些異常不大可能迅速恢復(fù)。 4、Esteban的試驗(yàn)證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518. 尋找SBT失敗的原因3、T

9、obin的研究表明： SBT的失觀念 觀念 從“延遲拔管”到“早期拔管” - 快通道（Fast-track protocol） 觀念 觀念Fast-track protocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案1992年Baystate medical center和Harford hospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人Fast-track protocol指以早期拔管為主要內(nèi)容術(shù)中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短循環(huán)時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過重：控制補(bǔ)液量，超濾 Fas

10、t-track protocol術(shù)中Fast-track protocolICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）早期拔管（6-8小時(shí)）液體管理控制高血壓預(yù)防房顫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開始活動(dòng)Fast-track protocolICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）Fast-track proto早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的：在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān)早期拔管早期呼吸機(jī)支持的目的：早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)指征 神志清醒；肌力恢復(fù) 體溫正常，無低溫狀態(tài)存在(中心體溫35.5) 血流動(dòng)力學(xué)及氧合狀況良好：a.( FiO

11、2=0.5)PaO290mmHg， PaCO245mmHg; b.心排量2.2L/(min.m2);c.心率(1015) ml/kg 吸氣負(fù)壓 25cmH2O 自主呼吸頻率 70mmHg,PaCO2 90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用a、嗜睡、激動(dòng)、大汗b、收縮壓升高大于20mmHg/min,或超過160mmHgc、心率增加或降低超過20%或心率140次/分d、需要緊急血管活性藥物支持e、發(fā)生心律失?；蛟行穆墒С０l(fā)生更加頻繁f、呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持續(xù)5ming、氧濃度=50%時(shí)，氧飽和度90%或氧分壓60mmHgh、二氧化碳分壓大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動(dòng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應(yīng)用a、基礎(chǔ)疾病已處理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c(diǎn)、循環(huán)穩(wěn)定(無血管活性藥）d、血紅蛋白正常，代謝滿意e、血?dú)饨Y(jié)果滿意（PaO2/FiO2之比200,呼吸頻率35次/分）f、淺快呼吸指數(shù)90%）