淺談心臟術后人呼吸機脫機指征課件

1、淺談心臟術后人呼吸機脫機指征課件淺談心臟術后人呼吸機脫機指征課件概念 脫機 是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。 劉大為危重病學分冊-呼吸機的撤離概念 脫機COPD患者脫機前撤機篩查病因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235血流動力學 穩(wěn)定自主呼吸 有能力 機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 氧合指標COPD患者脫機前撤機篩查病因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或脫機前監(jiān)測生命體征及呼吸機參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)

2、支持 提高對機器報警的識別及處理意識、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機參數(shù)脫機前監(jiān)測生命體征及呼吸機參數(shù)觀察意識、體溫、心律、心率、血脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對機器報警的識別及處理翻身拍背適時吸痰濕化35-37囊壓25-30cmH2O脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察翻身拍背脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對機器報警的識別及處理加強溝通配合是關鍵主動接受治療脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營養(yǎng)支持 提高對機器報警的識別及處理鼻飼營養(yǎng)膳食抬高床頭30-45度

3、溫度、速度和量脫機前護理生命體征及呼吸機參數(shù)觀察提高對機器報警的識別及處理按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個等級 第一等級為立即危及生命的情況 第二等級為可能危及生命的情況 第三等級為不危及生命的情況 美國呼吸治療學會( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推薦提高對機器報警的識別及處理按其優(yōu)先和緊迫程度分為3 個等根據(jù)聲音區(qū)分根據(jù)符號區(qū)分 根據(jù)光區(qū)分惡性報警有尖叫聲一般報警聲音柔和 !警告 最高優(yōu)先 ! 注意 中等優(yōu)先 ! 提示 最低優(yōu)先紅燈閃爍危及生命的報 警,需緊急處理黃燈閃爍提示需要注意 觀察處理提高對機器報警的識別及處

4、理根據(jù)聲音區(qū)分惡性報警有尖叫聲 !警告 自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸情況的最好方法。文獻報道，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care M

5、ed, 1999,159:512-518自主呼吸試驗（SBT）SBT是評價患者在沒有呼吸機支持時呼吸SBT的監(jiān)測一階段監(jiān)測二階段監(jiān)測 監(jiān)測SBT的監(jiān)測一階段監(jiān)測二階段監(jiān)測 監(jiān)測SBT一階段35分鐘醫(yī)護應在床旁密切觀察淺快指數(shù)：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% 機械通氣臨床應用指南（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會SBT一階段35分鐘醫(yī)護應在床旁密切觀察SBT二階段30120分鐘 客觀指標生命體征氣道評估 監(jiān)測SBT二階段30120分鐘 客觀指標生命體征氣道評SBT二階段30120分鐘動脈血氣Fi

6、O240%,SPO285%90%PaO250 60mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動力學HR 120 140次/分HR改變20%收縮壓 180 200并90mmHg血壓改變20%，不需血管活性藥客觀指標生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段30120分鐘動脈血氣血流動力學客觀SBT二階段30120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加 俞森洋機械通氣臨床實踐SBT二階段30120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗氣囊SBT二階段30120分鐘氣道保護能力

7、評價 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 SBT二階段30120分鐘氣道保護能力評價 尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。 有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足原因 血容量不足 支氣管痙攣和心肌缺血 尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應立即尋找原因。 尋找SBT失敗的原因1、當SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次SBT 試驗，沒有必要一天內(nèi)多次反復的進行SBT。2、呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。 尋找SBT失敗的原因1、當SBT 失敗的原因糾正后每日進行 尋找SBT失敗的原因3、Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械

8、力學的異常，而這些異常不大可能迅速恢復。 4、Esteban的試驗證明，每天兩次的SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518. 尋找SBT失敗的原因3、T

9、obin的研究表明： SBT的失觀念 觀念 從“延遲拔管”到“早期拔管” - 快通道（Fast-track protocol） 觀念 觀念Fast-track protocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進心臟手術后快速康復的治療方案1992年Baystate medical center和Harford hospital最先實施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術病人Fast-track protocol指以早期拔管為主要內(nèi)容術中麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)：盡量縮短循環(huán)時間，終止前復溫至正常體溫心肌保護：逆灌，溫灌減少出血，避免使用血制品避免液體負荷過重：控制補液量，超濾 Fas

10、t-track protocol術中Fast-track protocolICU（術后第1個24小時）早期拔管（6-8小時）液體管理控制高血壓預防房顫鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開始活動Fast-track protocolICU（術后第1個24小時）Fast-track proto早期拔管早期呼吸機支持的目的：在患者自主呼吸完全恢復前，提供有效的氣體交換術后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負擔早期拔管早期呼吸機支持的目的：早期呼吸機的撤離脫機指征 神志清醒；肌力恢復 體溫正常，無低溫狀態(tài)存在(中心體溫35.5) 血流動力學及氧合狀況良好：a.( FiO

11、2=0.5)PaO290mmHg， PaCO245mmHg; b.心排量2.2L/(min.m2);c.心率(1015) ml/kg 吸氣負壓 25cmH2O 自主呼吸頻率 70mmHg,PaCO2 90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動維持血流動力學穩(wěn)定情況下加強利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應用a、嗜睡、激動、大汗b、收縮壓升高大于20mmHg/min,或超過160mmHgc、心率增加或降低超過20%或心率140次/分d、需要緊急血管活性藥物支持e、發(fā)生心律失?；蛟行穆墒С０l(fā)生更加頻繁f、呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持續(xù)5ming、氧濃度=50%時，氧飽和度90%或氧分壓60mmHgh、二氧化碳分壓大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH90%）充分止痛呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉盡早下地活動維持血流動力學穩(wěn)定情況下加強利尿化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射抗生素的應用a、基礎疾病已處理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c、循環(huán)穩(wěn)定(無血管活性藥）d、血紅蛋白正常，代謝滿意e、血氣結果滿意（PaO2/FiO2之比200,呼吸頻率35次/分）f、淺快呼吸指數(shù)90%）