執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表

1、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表姓 名李四性 別女照片（小2寸）出生年月1988年10月身份證號(hào)44200019881023xxxx健康狀況良好戶(hù)籍所在地中山聯(lián)系電話(huà)88223333家庭住址中山市南朗鎮(zhèn)崖口村五巷6號(hào)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)A012013440000專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)獸醫(yī)師學(xué) 歷本科畢業(yè)院校及主修專(zhuān)業(yè)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 動(dòng)物醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)范圍動(dòng)物診療受聘單位許可證書(shū)編號(hào)201422號(hào)受聘單位中山市貓狗寵物診所單位地址 中山市東區(qū)中山三路56號(hào)申請(qǐng)人從業(yè)簡(jiǎn)歷 2013年7月-2014年11月 中山市小動(dòng)物診所 擔(dān)任診療技術(shù)人員 2014年12月至今 中山市貓狗寵物診所 擔(dān)任診療技術(shù)負(fù)責(zé)人 本人承諾1、本表所填寫(xiě)

2、的信息必須真實(shí)、有效，任何以虛假名義登記注冊(cè)的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，立即取消其注冊(cè)資格，并在一年內(nèi)不得申請(qǐng)注冊(cè)資格；2、經(jīng)注冊(cè)后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，且必須在注冊(cè)地點(diǎn)和注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動(dòng)（經(jīng)注冊(cè)專(zhuān)門(mén)從事水生動(dòng)物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動(dòng)物疫病診療；動(dòng)物飼養(yǎng)場(chǎng)或養(yǎng)殖小區(qū)聘用的取得執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)的獸醫(yī)人員，不得對(duì)外開(kāi)展獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)）；3、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動(dòng)物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國(guó)家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械；4、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德；5、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平；每年定期向注冊(cè)機(jī)關(guān)匯報(bào)。本人已清楚并承諾遵守以上要求。 申請(qǐng)人簽名： 李四（手寫(xiě)簽名） 申請(qǐng)日期： 2015 年 3 月 20 日 注冊(cè)機(jī)關(guān)審查意見(jiàn) 年 月 日（公章）獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)備 注注：“執(zhí)業(yè)范圍”填寫(xiě)“動(dòng)物診療”或“水生動(dòng)物診療”或“飼養(yǎng)場(chǎng)（小區(qū)獸醫(yī)）”。提交該申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料：1、身份證原件及復(fù)印件；2、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)和復(fù)印件；3、相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證