Pilon骨折精品課件

1、關(guān)于Pilon骨折第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Pilon骨折是波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折。占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%10%。1911年首先由法國放射學(xué)家Destotti提出“tibial Pilon”一詞，他把脛骨遠(yuǎn)端干骺端的形狀描述為象藥劑師的杵棒（Pilon），脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形似屋狀（ceiling）,1950年Bonin稱之為“tibial Platfond”，因此Pilon骨折又稱為Platfond骨折。 干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折，其高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征。治療難度大，并發(fā)癥多，病殘率高，是最具挑戰(zhàn)性的骨科難

2、題之一。第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月波及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的骨折 （Pilon骨折）Pilon骨折的特征是:干骺端不同程度的壓縮、粉碎，高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷.第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、 創(chuàng)傷機(jī)制第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落及車禍驟停所形成的高能量軸向壓縮暴力及滑冰和絆倒前摔等形成的低能量旋轉(zhuǎn)剪切力。 損傷時(shí)足的位置與骨折類型密切相關(guān)，足跖屈位，應(yīng)力集中于后方，造成后方大塊骨折或粉碎。足中立位，垂直軸向暴力引起整個(gè)關(guān)節(jié)面中心性壓縮或產(chǎn)生前后較大骨塊的“Y”形骨折。足背屈位，應(yīng)力集

3、中于前方，形成脛骨前緣較大骨折塊。 軸向壓縮暴力和旋轉(zhuǎn)剪切力決定骨折類型，兩力同時(shí)作用可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面壓縮錯(cuò)位和干骺端粉碎，導(dǎo)致軸向?qū)€不良。70%85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，這表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外側(cè)關(guān)節(jié)面損害和外翻畸形，且常為開放傷。若腓骨完整則表明有內(nèi)翻剪切暴力所致，常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和內(nèi)翻畸形。第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、骨折分類第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 有關(guān)Pilon骨折的分類，許多學(xué)者根據(jù)不同的用途提出了多種分類方法。Ovidia和Beals將Pilon骨折分為五型：關(guān)節(jié)面骨折無移位型；輕度移位型；移位伴有幾個(gè)大骨折

4、塊型；同時(shí)干骺端有較大的骨缺損型和關(guān)節(jié)面明顯移位與嚴(yán)重粉碎型。Kellam和Waddell則將骨折分為兩型：旋轉(zhuǎn)型和軸向壓力型。 Redi和Allgwer根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折的移位程度提出了一個(gè)即簡(jiǎn)單、又符合臨床應(yīng)用的分類方法。型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折；型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎；型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折。第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Pilon骨折的Redi-Allgwer 分型 型 累及干骺端及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折 型 累及干骺端及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎 型 累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月另外，脛骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型也常被應(yīng)用，事實(shí)上已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了Pilon骨折的范疇。因?yàn)橹挥蠦3型與C型屬波及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，而A型與B1、B2型則不屬于Pilon骨折 第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型A型 關(guān)節(jié)外骨折 B型 部分關(guān)節(jié)骨折C型 完全關(guān)節(jié)骨折第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、診 斷第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月了解受傷時(shí)足的位置、暴力類型，對(duì)于高能量傷的患者，應(yīng)做全面、系統(tǒng)的檢查，以免遺漏身體其它部位的損傷。詳細(xì)檢查局部皮膚、軟組織及神經(jīng)血管情況。 常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、 踝穴位

6、以及顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面的外旋45o位X線片，區(qū)分骨折類型。拍攝對(duì)側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片作為術(shù)前計(jì)劃與復(fù)位的模板。CT檢查能夠很好地顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位程度，冠狀位和矢狀位重建圖象對(duì)判斷骨折類型更有幫助。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療方法第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月由于Pilon骨折通常伴有嚴(yán)重的軟組織的損傷，使治療難度更大。根據(jù)不同的骨折類型、軟組織情況、醫(yī)療條件、結(jié)合自己的治療經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的手術(shù)或非手術(shù)治療方法。第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）非手術(shù)治療Pilon骨折的非手術(shù)治療方法包括石膏外固定、跟骨

7、牽引和閉合穿針外固定。其指征為無移位骨折，或全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者，以及為延期手術(shù)做準(zhǔn)備的治療手段。 采用石膏外固定，應(yīng)密切觀察局部血運(yùn)及皮膚情況，定期拍攝X線片，防止發(fā)生骨折再移位。由于石膏外固定限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)，常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬與營(yíng)養(yǎng)不良。 跟骨牽引適用于軟組織條件差，需要推遲施行手術(shù)患者的早期治療，可以起到臨時(shí)穩(wěn)定骨折，維持肢體長(zhǎng)度，減少軟組織腫脹的作用。目前，跟骨牽引作為Pilon骨折的最終治療方法已很少單獨(dú)使用。對(duì)于確實(shí)有手術(shù)指征，但因全身情況差而又不能耐受的患者，閉合穿針外固定架較跟骨牽引有更大的優(yōu)越性。第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）手術(shù)治療指征與原則

8、開放骨折，骨折明顯移位或嵌插、缺損、伴有神經(jīng)、血管損傷、軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)面骨折塊移位大于2mm者，均須積極進(jìn)行手術(shù)治療。 首先由RediAllgwer提出的AO/ASIF原則，后來被Wyrsch等認(rèn)為主要適用于低能量損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定，而對(duì)于高能量損傷引起的開放、粉碎性骨折，則倡導(dǎo)有限內(nèi)固定和外固定架結(jié)合的治療手段。目前，以強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，間接復(fù)位，穩(wěn)定固定后早期活動(dòng)和晚期負(fù)重的關(guān)于Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)”原則已經(jīng)形成。第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)時(shí)機(jī)正確的掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，能降低切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。開放性骨折與出現(xiàn)

9、骨筋膜室綜合征的患者，均應(yīng)按急診手術(shù)處理。 而對(duì)于閉合性骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，有人建議應(yīng)急診手術(shù)或1213天后再手術(shù)；也有人提出應(yīng)保持距骨中立位，712天內(nèi)手術(shù)；還有人認(rèn)為應(yīng)急診行腓骨固定，擇期再行脛骨復(fù)位固定。應(yīng)根據(jù)受傷時(shí)間、患者的全身情況、軟組織條件等來考慮。對(duì)于就診時(shí)間早、無身體其他重要臟器損傷、軟組織腫脹不甚嚴(yán)重的患者，應(yīng)于急診810小時(shí)內(nèi)手術(shù)。而對(duì)于受傷后因各種原因延誤就診時(shí)間，軟組織腫脹明顯，伴有水泡形成的患者，主張先行跟骨牽引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切開鋼板內(nèi)固定腓骨并外固定支架固定脛骨，待局部水泡愈合或腫脹基本消退后再行手術(shù)內(nèi)固定，一般需要714天。若手術(shù)推遲超過

10、3周，血腫機(jī)化，手術(shù)操作困難，很難解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期效果不佳。第十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方法參照Pilon骨折的RediAllgwer分型，分別采用不同的手術(shù)方法： 型骨折 有時(shí)為了避免單純石膏外固定可能發(fā)生的骨折再移位，縮短外固定時(shí)間，采用有限切開簡(jiǎn)單內(nèi)固定加石膏外固定。 型骨折 關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮，所以仍以有限切開復(fù)位內(nèi)固定為主。 型骨折 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，干骺端明顯壓縮，其高度的不穩(wěn)定，使復(fù)位后很難維持對(duì)位，對(duì)閉合性骨折主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而對(duì)于嚴(yán)重粉碎，伴有大塊骨缺損或嚴(yán)重的軟組織損傷，開放骨折的Gustilo、型患者，外固定架是較好的選擇 第十

11、八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 切開復(fù)位內(nèi)固定 一般主要包括個(gè)四個(gè)主要步驟： 腓骨骨折的復(fù)位固定 重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面 干骺端骨缺損處植骨 重新連接骨干與干骺端第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 腓骨骨折的復(fù)位固定 選擇腓骨后緣的小腿外側(cè)切口，骨折復(fù)位后，采用動(dòng)力加壓鋼板或半管形鋼板固定。腓骨骨折復(fù)位固定后，可以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，由于韌帶及關(guān)節(jié)囊的牽拉作用，使移位的骨折塊得到部分復(fù)位。第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面 采用小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的切口，顯露脛骨穹頂和干骺端。脛骨與腓骨兩切口間隔至少應(yīng)相距7cm以上，以防皮膚壞死。 內(nèi)

12、踝骨折塊、與下脛腓前韌帶相連的脛骨前結(jié)節(jié)骨折塊、與下脛腓后韌帶和橫韌帶相連的后緣骨折塊可做為復(fù)位的參照。當(dāng)合并腓骨骨折時(shí)，腓骨的復(fù)位常會(huì)導(dǎo)致脛骨前結(jié)節(jié)骨折塊因下脛腓前韌帶的牽拉而發(fā)生進(jìn)一步回縮移位。尋找骨折塊向前內(nèi)側(cè)牽拉，使韌帶緊張，此時(shí)脛骨前結(jié)節(jié)骨折塊就成為關(guān)節(jié)面復(fù)位的最主要的標(biāo)志。然后根據(jù)內(nèi)踝骨折塊與后緣骨折塊的皮質(zhì)邊緣標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，先用克氏針做臨時(shí)固定，直視下或拍X線片證實(shí)復(fù)位滿意后再做終末固定。有時(shí)脛骨干骺端發(fā)生嚴(yán)重壓縮、粉碎，使復(fù)位缺乏明顯標(biāo)志，此時(shí)牽引患足，保持距骨中立位，利用距骨頂?shù)哪０遄饔眠M(jìn)行間接復(fù)位。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 干骺端骨缺損處植骨

13、 RediAllgwer型骨折的關(guān)節(jié)面壓縮，復(fù)位后往往有明顯的骨缺損，必須植骨。切忌因僥幸心理未行植骨而影響骨折愈合，增加并發(fā)癥的發(fā)生率。自體髂骨仍然是作為首選，對(duì)骨折愈合有利。第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 重新連接骨干與干骺端 通常固定脛骨的方法有螺釘、鋼板、外固定架等。根據(jù)骨折類型、軟組織條件、技術(shù)水平及術(shù)中情況選擇不同的固定方法。第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 外固定架：一方面用于因軟組織條件差或開放性骨折就診時(shí)間晚而不得不推遲實(shí)施手術(shù)治療患者的臨時(shí)固定，待軟組織條件允許后再次手術(shù)。另一方面，如果骨折復(fù)位良好或患者有手術(shù)禁忌不能再次手術(shù)時(shí)，

14、則做為最終的治療手段。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架，對(duì)于軟組織損傷較重的高能量閉合性骨折及開放性骨折的治療，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。即起到鋼板的支撐作用，又符合Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)”原則。 第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)引起注意的是，應(yīng)用超關(guān)節(jié)外固定架，限制踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加了關(guān)節(jié)僵硬的可能性。張伯鋒等報(bào)道的15例應(yīng)用帶關(guān)節(jié)的外固定架治療高能量開放性Pilon骨折取得了較滿意的療效。不限制踝關(guān)節(jié)的功能鍛練，減少了關(guān)節(jié)僵硬和跖屈攣縮。是一種可以借鑒的方法。第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月六治療中容易出現(xiàn)的問題及并發(fā)癥的防治第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作

15、于2022年6月 (一） 忽視對(duì)軟組織損傷程度的判斷發(fā)生皮膚壞死 由于小腿下端軟組織覆蓋薄弱，一旦遭受損傷，發(fā)生皮膚壞死的可能性非常大。不管軟組織損傷程度如何，急于行切開復(fù)位內(nèi)固定，勉強(qiáng)帶張力閉合傷口，以致造成皮膚壞死。因此，對(duì)軟組織條件應(yīng)正確判斷，對(duì)損傷程度較重，腫脹明顯且伴有水泡的閉合性骨折，應(yīng)行分步延期手術(shù)。對(duì)開放性骨折閉合有張力或皮膚缺損者，可遺留創(chuàng)面待二期以肌皮瓣或游離皮瓣覆蓋。 （二） 關(guān)節(jié)面對(duì)合不良， 加之關(guān)節(jié)面的原發(fā)損傷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬 術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折后的一些特殊標(biāo)記進(jìn)行關(guān)節(jié)面對(duì)合復(fù)位，如脛骨前結(jié)節(jié)骨塊，內(nèi)踝骨折塊等。踝關(guān)節(jié)制動(dòng)不應(yīng)超過68周。第二十七張，PPT共三

16、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 （三）骨折復(fù)位不良造成畸形愈合 最常見的是由內(nèi)翻剪切力造成的粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)未達(dá)解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)支撐不夠堅(jiān)固時(shí)，發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合。骨折對(duì)位時(shí)一定要注意解剖標(biāo)志，不論何種固定都應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定。 （四）對(duì)骨缺損僥幸未植骨出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合 對(duì)RediAllgwer型骨折，撬撥復(fù)位后形成的骨缺損必須予以植骨，切忌僥幸，以免造成骨折延遲愈合或不愈合。第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Pilon骨折手術(shù)入路傳統(tǒng)手術(shù)入路為AO組織推薦前內(nèi)側(cè)加后外側(cè)手術(shù)切口，同時(shí)要求兩個(gè)切口之間的距離至少需要7 cm。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面，尤其是Chaput骨塊暴露不夠充

17、分。同時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)切口容易出現(xiàn)皮膚壞死。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月單一前外側(cè)切口治療Pilon骨折切口位于腓骨前緣，至腓骨遠(yuǎn)端后斜向第四跖骨方向。腓動(dòng)脈穿支需結(jié)扎或避開，注意橫跨切口的腓淺神經(jīng)分支。顯露脛腓骨遠(yuǎn)端，切開關(guān)節(jié)囊，顯露踝關(guān)節(jié)輔助復(fù)位。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月行于腓骨長(zhǎng)肌和趾長(zhǎng)伸肌之間，于小腿中、下1|3交界處穿過深筋膜淺出于皮下，至足背內(nèi)分為足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和足背中間皮神經(jīng)。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 前外側(cè)切口的優(yōu)點(diǎn)前外側(cè)切口可以充分暴露脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面，可以進(jìn)行良好的直視下復(fù)位，在一個(gè)切口內(nèi)可以兼顧脛骨和腓骨的固定，位于前