貧血臨床實踐指引與推薦課件

1、貧血臨床實踐指引與推薦課件貧血臨床實踐指引與推薦課件指南內容背景指南1. CKD合并HCV的檢測和評估指南2. CKD合并HCV的治療指南3. 血透室HCV傳播的預防指南4. 腎移植前以及移植后HCV感染的管理指南5. HCV相關腎病的診斷以及治療指南內容背景背 景丙型肝炎是一種全球性的疾病，WHO估計全球丙型肝炎病毒（HCV）感染的患病率為3%，絕對人數(shù)大約為1.7億HCV可以引起多種腎小球疾病，尤其是膜增生性腎炎的重要病因在各期慢性腎臟?。–KD）的病人中都可以發(fā)生HCV感染， 而且患病率要遠高于一般人群CKD患者低生存率重要的獨立危險因子背 景丙型肝炎是一種全球性的疾病，WHO估計全球丙

2、型肝背 景CKD患者合并感染HCV的治療是慢性腎臟病及其并發(fā)癥防治領域的難題和挑戰(zhàn)KDIGO指南問世之前，尚缺乏CKD患者合并HCV感染相關的臨床實踐指南背 景背 景目前，證據(jù)確鑿的臨床研究不斷涌現(xiàn)，基于循證醫(yī)學的臨床實踐指南發(fā)展迅速有必要制定一套標準化的HCV診治指南背 景目前，證據(jù)確鑿的臨床研究不斷涌現(xiàn)，基于循證醫(yī)學的臨背 景2003年，國際腎臟病學會指導委員會成立了 “提高腎臟病整體預后”工作組(KDIGO)，旨在通過促進協(xié)調、合作及整合倡議以發(fā)展及執(zhí)行臨床實踐指南，提高腎臟病患者的診療和預后。經(jīng)過2年的謹慎嚴密的工作，KDIGO推出了首部國際性腎臟病臨床實踐指南 CKD合并HCV的預防

3、、診斷、評估及治療指南 背 景2003年，國際腎臟病學會指導委員會成立了 “提高指南推薦強度分級推薦強度強度釋義推薦強度基礎強a“應該”予以干預“高”質量的循證證據(jù)和/或其他證據(jù)支持中b“應該考慮”予以干預“中等”質量循證證據(jù)和/或其他證據(jù)支持弱c“建議”予以干預“低”或者“非常低”質量的循證證據(jù)支持；主要基于相關專家在臨床實踐中的經(jīng)驗a ：強推薦強度指南以 加粗字體 顯示b ：中推薦強度指南以 正常字體 顯示c ：弱推薦強度指南以 斜體字體 顯示指南推薦強度分級推薦強度強度釋義推薦強度基礎強a“應該”“高指南1. CKD合并HCV的檢測和評估指南1. CKD合并HCV的檢測和評估1.1維持血

4、液透析(CKD-5期)及腎移植術前患者都應檢測HCV (強) 在CKD5期的血液透析病人中HCV患病率要遠高于普通人群，并與死亡率升高相關。腎移植后HCV感染的治療和排斥風險增加相關。因此，作為選擇合適的腎移植受體的需要，強制性檢查HCV應該作為移植前評估的一部分，在移植后測試HCV亦應該是強制性的1.2建議所有CKD患者都應檢測HCV (弱)指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 -KDIGO指南指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 1.3維持性血透患者第一次血透或其他血透單位轉入時均應檢測HCV (強)HCV低發(fā)病率的血透單位，初次以酶聯(lián)免疫分析法(EIA) 檢測； (條件允許可加做核酸

5、測定法NAT檢測) (中)HCV高發(fā)病率的血透單位，初次以核酸測定法(NAT)檢測。 (中)1.4維持性血透患者HCV檢測陰性者，每6-12月EIA法定期復查。 (中)指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 -KDIGO指南1.3維持性血透患者第一次血透或其他血透單位轉入時均應檢測H目前檢測HCV的方法HCV核酸擴增（nucleic acid amplification，NAT）檢測血清中HCV RNA 的含量酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA）多種抗原決定簇進行檢測價格低廉，方便易行重復性好結果更準確可信目前檢測HCV的方法HCV核酸擴增酶免疫法價格低廉，方便易行HCV患

6、病率高，EIA假陰性HCV患病率低，EIA假陽性DOPPS首次檢測使用NAT首次檢測使用首次檢測使用NAT目前檢測HCV的方法+HCV患病率高，EIA假陰性HCV患病率低，EIA假陽性1.5維持性血透患者無明顯原因出現(xiàn)轉氨酶水平升高者，需以NAT法行HCV的檢測。 (強)1.6血透單位新發(fā)現(xiàn)HCV感染，懷疑醫(yī)源性感染者，以NAT法檢測該單位所有透析患者。 (強)對于NAT檢測陰性患者建議2-12周內重復NAT法檢測HCV (弱) 指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 -KDIGO指南1.5維持性血透患者無明顯原因出現(xiàn)轉氨酶水平升高者，需以NA指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 -KDIG

7、O指南CKD-5期HD 患者腎移植前HCV檢測新入組的血液透析患者其他透析中心轉入患者每6-12月常規(guī)檢測患者高患病單位低患病單位NATEIAALT/AST（）正常異常HCV發(fā)作2-12周重復NAT（）（）考慮抗病毒治療（+）（+）（+）指南1. CKD合并HCV的檢測和評估 指南2. CKD合并HCV的治療指南2. CKD合并HCV的治療指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南CKD病人GFR逐漸下降IFN和免疫促進劑對腎移植的病人可能帶來排異的風險目前如何正確評估CKD病人的HCV感染治療以及合適的基礎治療一直沒有明確制定指南外推使用了非CKD人群的資料，因此關于這兩方面的推薦證

8、據(jù)質量都是低等級的指南2. CKD合并HCV的治療 2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治療前評估2.1.1 CKD合并HCV患者需行抗病毒治療評估 (弱) 2.1.2 抗病毒治療需綜合考慮獲益/風險比，包括預期生存期、是否為潛在腎移植候選者以及CKD并發(fā)癥 (弱)2.1.3 CKD患者(已行移植腎者除外) 急性感染HCV， 12周后NAT法檢測機體仍未能自發(fā)清除病毒，需要行抗病毒治療 (弱)指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治療前評估指南2. CK2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治療前評估2.1.4 預備腎移植的CKD患者感染HCV需要

9、接受治療 （見指南4） (弱)2.1.5 腎移植患者感染HCV，只有當以干擾素(IFN)為基礎的治療獲益大于其引起移植排異的風險時方予以考慮。(弱)(例：纖維性淤膽型肝炎、危及生命的血管炎)2.1.6 HCV相關腎小球腎炎可考慮抗病毒治療。 (詳見指南5) (弱)指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南2.1 CKD合并HCV患者抗病毒的治療前評估指南2. CK對CKD病人HCV感染的抗病毒治療進行評估 急性HCV感染觀察12周自發(fā)病毒清除否治療CKD病人益處風險 接受腎移植腎移植前HCV相關GN預期壽命移植候選資格并發(fā)癥對CKD病人HCV感染的抗病毒治療進行評估 急性HCV感染觀2

10、.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治療2.2.1 CKD-1、2期患者感染HCV，治療同普通人群，聯(lián)合 PEG-IFN(聚乙二醇化干擾素 )和利巴韋林抗病毒。 (弱)(利巴韋林劑量根據(jù)患者耐受程度調整。)2.2.2 CKD-3、4期以及5期尚未進入血透治療患者感染HCV，建議PEG-IFN單藥治療，劑量根據(jù)腎功能調整(弱)指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南2.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治療指南2. CKD合并2.2 基于CKD分期的HCV抗病毒治療2.2.3維持性血液透析患者感染HCV，標準IFN單藥治療，劑量按GFR102)，感染基因型1型及4型HCV患者應接受48周的

11、IFN治療，2型及3型者治療24周。b：感染基因型2型及3型病毒的CKD-1及2期患者應接受800mg/d劑量利巴韋林的治療。感染1型及4型病毒的CKD-1及2期患者應接受1000-1200mg/d劑量的治療。CKD分期IFNa利巴韋林b常見副作用1期和2期PEG-IFN alfa-2a：180ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1.5ug/kg SC/wk800-1200mg/d(分兩次)IFN：頭痛，流感樣 反應，抑郁 利巴韋利：加重血透相關貧血3期和4期PEG-IFN alfa-2a：135ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1ug/kg SC/wk3期：400-

12、800mg/d(分兩次)當eGFR50ml/min/1.73m2時不推薦IFN：同上利巴韋利：可引起溶血性貧血，使用必須增加EPO劑量5期PEG-IFN alfa-2a：135ug SC/wkPEG-IFN alfa-2b：1ug kg-1 SC/wk不推薦IFN：同上5期透析IFN alfa-2a：3mU SC 3次/wkIFN alfa-2b：3mU SC 3次/wk 不推薦IFN：同上5期移植1-5不推薦,除非發(fā)生纖維淤膽性肝炎或者危及生命的血管炎不推薦IFN與移植物排異和失功相關CKD合并HCV治療推薦及其副作用 2.3 CKD合并HCV抗病毒治療的療效監(jiān)測2.3.1 SVR(sust

13、ained virologic response)，定義為抗病毒治療后6月檢測HCV RNA為陰性者，用于評估抗病毒治療的反應 (弱)2.3.2 如果治療效果達到SVR，建議每年以NAT法檢測評估患者是否維持無病毒血癥狀態(tài)。 (弱)維持血透患者，建議每6月一次NAT法復查HCV。 (弱)指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南2.3 CKD合并HCV抗病毒治療的療效監(jiān)測指南2. CKD2.3 CKD合并HCV抗病毒治療的療效監(jiān)測2.3.3 患者一旦感染HCV，無論接受何種治療或療效如何，均應隨訪HCV相關并發(fā)癥。 (強)臨床或者病理證實有肝硬化者，應每6月隨訪一次。 (強)缺少肝硬化

14、證據(jù)的患者，建議每年隨訪一次。 (弱)指南2. CKD合并HCV的治療 -KDIGO指南2.3 CKD合并HCV抗病毒治療的療效監(jiān)測指南2. CKD指南3.血透單位HCV傳播的預防指南3.血透單位HCV傳播的預防3.1 血透單位應當確保執(zhí)行、遵守并通過嚴格的感染控制程序預防包括HCV在內的血源性病原體傳播。 (強)指南3. 血透單位HCV傳播的預防 -KDIGO指南3.1 血透單位應當確保執(zhí)行、遵守并通過嚴格的感染控制程序預指南3. 血透單位HCV傳播的預防 -KDIGO指南不推薦將“隔離HCV感染患者”作為“嚴格的感染控制程序”的替代來避免血源性病原體的傳播。 (弱)不推薦HCV感染患者使用

15、專用的透析機。 (中)如果透析膜復用不可避免，建議復用HCV患者的透析膜，但是必須嚴格執(zhí)行和遵守感染控制程序。 (弱)指南3. 血透單位HCV傳播的預防 3.2 感染控制程序應當包括衛(wèi)生預防措施，有效防止血液或被血液污染的液體在患者間傳播，傳播方式可以是直接傳播或者是通過污染的設備以及醫(yī)療物品表面。 (強)建議將定期審查感染控制程序操作情況納入血液透析單位工作回顧的常規(guī)內容。 (弱)指南3. 血透單位HCV傳播的預防 -KDIGO指南3.2 感染控制程序應當包括衛(wèi)生預防措施，有效防止血液或被血指南4.腎移植前后HCV患者的管理指南4.腎移植前后HCV患者的管理4.1 HCV感染的腎移植候選者的

16、評估及管理4.1.1 所有腎移植候選者均應評估HCV感染 (強) 很多感染的病人考慮腎移植時從未診斷過肝臟疾病或者對已有的肝臟疾病做過全面評估 推薦告知移植候選人有關HCV感染所導致肝臟內外疾病的風險；增加診斷研究的必要性；移植前后的干預治療以及可能的移植延遲。指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1 HCV感染的腎移植候選者的評估及管理指南4. 腎移植指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1 HCV感染的腎移植候選者的評估及管理4.1.2 HCV感染并非腎移植禁忌癥。 (中)到目前為止有3個回顧性研究表明，腎移植對HCV感染維持透析的CKD5期病人生存

17、有利 沒有研究表明與維持透析的感染病人相比腎移植的感染病人預后差 目前腎移植作為全世界HCV感染CKD5期病人的標準治療 指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.1.3 腎移植前的處理 HCV感染腎移植候選者建議術前行肝臟活檢檢查 (弱)建議臨床代償期而肝活檢確診是肝硬化的HCV感染病患者，只有經(jīng)過調查研究后才可以考慮腎移植 (弱) 建議感染HCV的腎移植候選者術前接受標準IFN治療 (弱)指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 HCV檢測EIANAT代償性肝??？考慮肝腎聯(lián)合移植肝活檢IFN治療常規(guī)腎移植早期病毒應答? 停止IFN治療腎移植

18、前以標準IFN治療28天基因1&4型：治療48周基因2&3型：治療24周高患病區(qū)低患病區(qū)(+)(+)(-)(-)是否是否？Metavir 3Metavir 3移植前HCV感染的評估程序 HCV檢測EIANAT代償性考慮肝腎肝活檢IFN治療常規(guī)腎移 4.1.4 等待腎移植的患者需評估 HCV感染狀態(tài)。 (弱) 從未檢測HCV的患者，在低患病率地區(qū)以EIA檢測(陽性者以NAT法隨訪)；高發(fā)病率地區(qū)以NAT法檢測。 (弱)既往不知道存在病毒血癥的感染病人要進行監(jiān)控，以便全面評價其肝臟疾病的嚴重性。 (弱)腎移植前已經(jīng)接受抗病毒治療并且獲得SVR的病人，至少每年重復檢測NAT一次，轉陽性者要予以監(jiān)控，

19、充足評價其肝臟疾病。 (弱)曾行肝臟活檢的HCV感染的患者，但是拒絕或者抗病毒治療無效者，在等待移植期間，需根據(jù)其組織學分期每3-5年重復肝活檢。 (弱)指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南 指南4. 腎移植前后HCV等待腎移植候選人合并HCV感染的處理HCV檢測EIAMetavir 3NAT之前肝活檢？NAT(+)進入前面評估流程未治療效不佳重復肝活檢拒治Metavir 3肝病專家密切隨訪是否是否曾今接受治療SVR每年重復NAT檢測等待移植低患病區(qū)高患病區(qū)(+)(-)(-)(+)(+)(-)是否等待腎移植候選人合并HCV感染的處理HCV檢測EIAMeta4.2 HCV感染的

20、腎移植供體腎臟的使用4.2.1 所有腎移植供體者均應檢測是否感染HCV (強)建議EIA法及NAT法(如果條件允許的話)檢測HCV。 (中)4.2.2 建議HCV感染的供體移植腎限于NAT陽性受者。(弱) 指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.2 HCV感染的腎移植供體腎臟的使用指南4. 腎移植前后 4.3 維持性免疫抑制劑的使用 指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南最合適的免疫抑制劑使用方法權衡用藥對HCV相關肝臟內外并發(fā)癥的影響和排異風險使用最少量達到有效的抗排異效果不同個體監(jiān)測術后并發(fā)癥和肝臟疾病未確定兼顧安全性和有效性3.1 HCV感染的腎移植受者

21、可考慮使用目前常規(guī)的維持性免疫抑制劑。 (弱) 4.3 維持性免疫抑制劑的使用指4.4 腎移植受者HCV相關并發(fā)癥的管理4.4.1 HCV感染的腎移植受者在移植術6月之后，建議至少每年評估其肝臟疾病。 (弱)4.4.2 HCV感染腎移植受者，經(jīng)評估抗病毒治療獲益大于風險(見指南2.1.5及指南2.2.4)，建議IFN單藥治療。(弱)4.4.3 建議HCV感染腎移植受者術后篩查高糖血癥。 (弱) 指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.4 腎移植受者HCV相關并發(fā)癥的管理指南4. 腎移植前后4.4 腎移植受者HCV相關并發(fā)癥的管理4.4.4 HCV感染腎移植受者第一年應該至少每

22、3-6個月檢測是否存在蛋白尿，以后每年2次篩查。 (弱)建議新發(fā)現(xiàn)的蛋白尿(發(fā)現(xiàn)尿蛋白/肌酐比1或者24小時尿蛋白大于1g兩次或以上)的腎移植受者行移植腎活檢，檢查內容應包括免疫熒光及電鏡檢查。 (弱) 4.4.5 由于存在排異風險，HCV相關性腎炎的腎移植受者不建議接受IFN為基礎的治療，除非明確治療獲益大于風險。 (弱)指南4. 腎移植前后HCV患者的管理 -KDIGO指南4.4 腎移植受者HCV相關并發(fā)癥的管理指南4. 腎移植前后指南5. HCV感染相關腎臟疾病的診治指南5. HCV感染相關腎臟疾病的診治5.1HCV感染患者至少每年檢查蛋白尿、血尿以及GFR，以發(fā)現(xiàn)可能的HCV相關腎病。 (弱)5.2HCV感染患者臨床懷疑腎小球疾病者，建議行腎臟病理組織檢查。 (弱)指南5. HCV感染相關腎臟疾病的診治 -KDIGO指南5.1HCV感染患者至少每年檢查蛋白尿、血尿以及GFR，以發(fā)最常見 MPGN（與II型冷球蛋白血癥有關的I型MPGN ） 常見 MN其他： IgAN 、 FSGS、血栓性微血管病、 MCD、新月體性腎炎、纖維樣腎小球病等HCV相關GN病理類型的分布 HCV感染病人每年檢測蛋白尿，血尿，評估GFRHCV相關腎病腎活檢最常見 MPGN（與II型冷球蛋白血癥有關的I型MP5.3HCV相關腎小球疾病患者，尤其是膜增生性腎小球腎炎者，