貧血臨床實(shí)踐指南與推薦分析課件

1、貧血臨床實(shí)踐指南與推薦分析課件貧血臨床實(shí)踐指南與推薦分析課件CKD及ESRD貧血臨床實(shí)踐指南美國(guó)NKF DOQI 1997 K/DOQI 2000 K/DOQI 2006歐洲EBPG NDT 1999 NDT 2004CKD及ESRD貧血臨床實(shí)踐指南美國(guó)NKF 指南內(nèi)容I 執(zhí)行總則II 成人CKD患者的貧血 1.1 患者的界定和初始評(píng)估 1.2 CKD患者貧血的評(píng)估 2.1 血紅蛋白的目標(biāo)值 3.1 ESAs的使用 3.2 鐵劑的使用 3.3 輔助劑的使用 3.4 輸血治療 3.5 不能達(dá)到或維持Hb期望值的評(píng)估和糾正III 兒科CKD患者的貧血IV 腎移植患者的CKD 指南內(nèi)容I 執(zhí)行總則I

2、 執(zhí)行總則I 執(zhí)行總則背 景CKD是一個(gè)波及全球的公眾健康問(wèn)題；USRDS數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)ESRD的發(fā)病率和現(xiàn)患率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高貧血是CKD患者影響生活質(zhì)量最常見(jiàn)的并發(fā)癥幸運(yùn)的是，貧血也可能是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥背 景CKD是一個(gè)波及全球的公眾健康問(wèn)題； 美國(guó)ESRD患者累計(jì)逐年增高，與糖尿病發(fā)病率增高、醫(yī)療水平改善、人口壽命延長(zhǎng)等有關(guān) 美國(guó)ESRD患者累計(jì)逐年增高，與糖尿病發(fā)病率增高、醫(yī)背 景過(guò)去5年間，許多關(guān)于CKD透析和非透析人群的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和大型觀察性研究開(kāi)展或完成關(guān)于EPO抵抗及ESA的新作用（比如對(duì)腎臟和心臟功能的保護(hù)）研究很多2004年，NKF-KDOQI指

3、導(dǎo)委員會(huì)成立了一個(gè)新的工作組和一個(gè)證據(jù)回顧組（ERT, evidence review team）著手制定新的全面的CKD貧血控制臨床實(shí)踐指南背 景過(guò)去5年間，許多關(guān)于CKD透析和非透析人群的隨機(jī)對(duì)2006版指南特點(diǎn)根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)弱將臨床實(shí)踐指導(dǎo)分為指南和推薦兩個(gè)級(jí)別臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines, CPGs）：有足夠數(shù)據(jù)支持，可作為臨床操作準(zhǔn)則臨床實(shí)踐推薦（ clinical practice recommendations, CPRs）：有重要臨床意義，但無(wú)確切數(shù)據(jù)支持，基于工作組專家意見(jiàn)增加了兒童和腎移植CKD患者的臨床指南涵蓋了美國(guó)以外其他許多國(guó)家

4、的人群，包括歐洲、英國(guó)、中東、墨西哥、加拿大，并在EBPG 2004和K/DOQI 2000貧血指南基礎(chǔ)上完成 2006版指南特點(diǎn)根據(jù)證據(jù)的強(qiáng)弱將臨床實(shí)踐指導(dǎo)分為指南和推薦相關(guān)定義紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis stimulating agents, ESAs）:能夠直接或間接作用于EPO受體，刺激紅細(xì)胞生成的物質(zhì)，包括epoetin、epoetin、darbepoetin .貧血治療有效：?jiǎn)蝹€(gè)患者Hb在目標(biāo)值以上或一組患者中Hb在目標(biāo)值以上的百分比輔助劑有效：在無(wú)ESA治療或不增加ESA劑量的基礎(chǔ)上增加Hb1g/L，如Hb已經(jīng)達(dá)標(biāo)，則表現(xiàn)為ESA用量減少相關(guān)定義紅細(xì)胞生成刺激

5、劑（erythropoiesis stII 成人CKD患者的貧血II 成人CKD患者的貧血II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.1 CKD的分期和病因（專家推薦）所有CKD患者都應(yīng)進(jìn)行Hb的檢查，無(wú)論分期和病因；GFR水平較高時(shí)（CKD1或2期），一般人群貧血較少見(jiàn)，但在就診于腎臟專科的高危人群中并不少見(jiàn)；一般人群中，貧血往往在GFR60ml/min/1.73m2（CKD3期）出現(xiàn)晚期CKD（4或5期），貧血發(fā)病率增加在任何給定的腎功能水平，Hb都有很大的個(gè)體差異無(wú)腎或GFR極低方開(kāi)始透析者Hb水平最低患糖尿病者與其他非糖尿病CKD患者相比，貧血發(fā)生更早，發(fā)病率更高，水平更重II CP

6、R1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.1 CKD的II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.2 貧血檢驗(yàn)的頻率（專家推薦）至少1次/年如患者有更高的疾病負(fù)荷、臨床狀況不穩(wěn)定、以前有Hb下降證據(jù)，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.2 貧血檢驗(yàn)II CPR1.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.3貧血的定義（專家推薦）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L界定標(biāo)準(zhǔn)：低于一般人群Hb區(qū)間5介值盡管許多文獻(xiàn)報(bào)道老年男性Hb水平更低，但往往并非衰老造成，而與其他引起貧血的疾病有關(guān)，不能認(rèn)為老年人低Hb是正常的，未根據(jù)年齡對(duì)Hb介值進(jìn)行校正20-80歲間，女性Hb水平穩(wěn)定

7、，故女性未根據(jù)是否絕經(jīng)校正與WHO定義的貧血（男性Hb13.0g/L ，女性Hb200ng/dL，且TSAT20%或CHr29pg/cell非HD的CKD患者，鐵蛋白200ng/dL，且TSAT20%ESA治療期間必須保證足夠的鐵攝入3.2.4 鐵蛋白的上限（專家推薦）鐵蛋白500ng/dL時(shí)，沒(méi)有足夠證據(jù)推薦規(guī)則使用靜脈鐵治療是否靜脈鐵治療需權(quán)衡ESA治療反應(yīng)、Hb、TSAT、臨床狀況II CPG和CPR 3.2鐵劑的使用3.2.3 鐵治療目II CPG和CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.5 使用規(guī)則HD-CKD患者推薦使用靜脈鐵治療，口服鐵劑沒(méi)有證據(jù)表明優(yōu)于安慰劑或不治療（強(qiáng)證據(jù)）非HD的

8、CKD患者中，可用口服或靜脈補(bǔ)鐵（專家推薦）3.2.6 過(guò)敏反應(yīng)（專家推薦）即使只使用單劑量右旋糖苷鐵，也應(yīng)培訓(xùn)人員能夠評(píng)估和復(fù)蘇過(guò)敏者，并備好復(fù)蘇藥物II CPG和CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.5 使用規(guī)ESA治療的HD-CKD患者鐵劑用法靜脈鐵使用方法周期性鐵補(bǔ)足：在鐵狀態(tài)檢測(cè)低于目標(biāo)值時(shí)，給予靜脈鐵補(bǔ)足鐵貯備持續(xù)維持治療：小劑量規(guī)則間隔沒(méi)有RCT研究比較這兩種靜脈補(bǔ)鐵方法二者的累計(jì)鐵劑用量可能相當(dāng)為維持穩(wěn)定的鐵蛋白水平，鐵劑用量應(yīng)達(dá)到22-65mg/周，更高劑量的鐵劑在某些患者中可引起鐵蛋白進(jìn)展性升高ESA治療的HD-CKD患者鐵劑用法靜脈鐵使用方法指南引用文獻(xiàn)的鐵劑使用方法指南引用

9、文獻(xiàn)的鐵劑使用方法II CPG和CPR 3.3 HD-CKD患者ESA輔助治療3.3.1 左旋卡尼?。簺](méi)有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用左旋卡尼汀輔助控制貧血（專家推薦）3.3.2 抗壞血酸（VitC）：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用抗壞血酸輔助控制貧血（專家推薦）3.3.3 雄激素：CKD患者不應(yīng)用雄激素輔助ESA治療貧血（強(qiáng)證據(jù)）II CPG和CPR 3.3 HD-CKD患者ESA輔助治療ESA輔助治療的非指南信息有小量報(bào)道認(rèn)為他汀類、己酮可可堿、維生素類能夠輔助ESA治療貧血也有人認(rèn)為透析處方的更改可能輔助ESA治療貧血，如：高通量透析、超純水透析、HDF、PD都可提高ESA

10、的治療效果但這些藥物和措施都沒(méi)有足夠的可靠證據(jù)，僅作為一般信息，不放入CPG或CPRESA輔助治療的非指南信息有小量報(bào)道認(rèn)為他汀類、己酮可可堿、II CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理由，不能為了Hb達(dá)標(biāo)而輸血（專家建議）慢性貧血的患者輸血目的應(yīng)該是防止組織缺氧或心衰在ESA治療Hb達(dá)標(biāo)的患者，僅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、嚴(yán)重炎癥或外科血液丟失）時(shí)輸血輸血患者患急性冠脈綜合征時(shí)有更高的死亡率嚴(yán)重貧血時(shí)，尤其是老年人，輸血可能導(dǎo)致CHF，這種情況下，輸血必須很慢，如果是HD-CKD患者，可以在血透時(shí)輸血II CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理I

11、I CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.1 ESA和鐵治療的低反應(yīng)性（專家推薦）CKD貧血患者，無(wú)論何時(shí)，Hb水平與ESA治療劑量不恰當(dāng)?shù)氐停紤?yīng)進(jìn)行低反應(yīng)性原因的評(píng)估包括以下情況但不限于此：為維持某一Hb水平，ESA用量顯著增加，或ESA劑量不變，Hb水平顯著下降即使ESA劑量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L 以上II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.1ESA治療低反應(yīng)性的常見(jiàn)原因持續(xù)鐵缺乏頻繁住院因感染住院臨時(shí)導(dǎo)管植入長(zhǎng)期導(dǎo)管植入CRP水平升高ESA治療低反應(yīng)性的常見(jiàn)原因持續(xù)鐵缺乏ESA治療低反應(yīng)性的少見(jiàn)原因全血細(xì)胞減少/再

12、障溶血性貧血慢性失血惡性腫瘤，放療，化療炎癥性疾病AIDSESA治療低反應(yīng)性的少見(jiàn)原因全血細(xì)胞減少/再障伴隨ESA低反應(yīng)性的血液病地中海貧血使用高劑量的ESA可達(dá)到目標(biāo)Hb水平高劑量的ESA可使患者不依賴輸血地貧患者內(nèi)源性EPO水平增高Hb S使用高劑量的ESA可達(dá)到目標(biāo)Hb水平內(nèi)源性EPO水平增高Hb HESA抵抗內(nèi)源性EPO水平和鐵蛋白水平增高多發(fā)性骨髓瘤HD-CKD時(shí)，高劑量的ESA方可達(dá)到目標(biāo)Hb水平ESA使用可減少輸血，提高患者生活質(zhì)量伴隨ESA低反應(yīng)性的血液病地中海貧血II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.2 PRCA的評(píng)估（專家推薦）當(dāng)一個(gè)患者接受ESA治療超過(guò)

13、4周，發(fā)生以下情況，需考慮抗體介導(dǎo)的PRCA：Hb水平迅速下降達(dá)0.5-1g/周，甚至達(dá)1-2g/周需要輸血同時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常而且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目低于10,000/ulII CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.2II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正PRCA的診斷：符合上述專家推薦條件的患者為可疑PRCA，確診需檢測(cè)到血中中和抗體PRCA的處理：停用任何劑型的ESA，因有交叉反應(yīng)，繼續(xù)使用可引起超敏反應(yīng)有些患者需要輸血治療免疫抑制治療對(duì)許多患者都有效同種異體腎移植能使抗體滴度迅速下降，顯示治療益處II CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正PRCA的III

14、 兒童CKD患者的貧血III 兒童CKD患者的貧血總 則兒童的主要代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、心理與成人不同，需要制定專門的臨床實(shí)踐指南（推薦）主要根據(jù)成人貧血臨床實(shí)踐指南的框架制定，理想狀態(tài)下，證據(jù)應(yīng)來(lái)自兒童的數(shù)據(jù)資料，但因兒童CKD的資料相對(duì)較少，部分來(lái)自成人指南的內(nèi)容分為兩個(gè)級(jí)別：完全應(yīng)用于兒童（fully applicable to children）：適用于成人和兒童的推薦應(yīng)用于兒童需要校正(applicable to children, but needs modification)總 則兒童的主要代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育、心理與成人不同，需要III CPR 3.1患者的發(fā)現(xiàn)和初始評(píng)估1.1.1 C

15、KD的分期和病因（完全應(yīng)用于兒童）所有CKD患者都應(yīng)進(jìn)行Hb的檢查，無(wú)論分期和病因；1.1.2 貧血檢驗(yàn)的頻率（完全應(yīng)用于兒童）至少1次/年1.1.3貧血的定義（應(yīng)用于兒童需要校正）成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb100ng/dL（有別于成人HD-CKD 200ng/dL），且TSAT20%III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.1 鐵狀態(tài)的檢查頻III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.4 鐵蛋白的上限（完全應(yīng)用于兒童）鐵蛋白500ng/dL時(shí)，沒(méi)有足夠證據(jù)推薦規(guī)則使用靜脈鐵治療是否靜脈鐵治療需權(quán)衡ESA治療反應(yīng)、Hb、TSAT、臨床狀況3.2.5 使用規(guī)則（完全應(yīng)用于兒童）HD-

16、CKD患者推薦使用靜脈鐵治療（強(qiáng)證據(jù)）非HD的CKD患者中，可用口服或靜脈補(bǔ)鐵3.2.6 過(guò)敏反應(yīng)（完全應(yīng)用于兒童）即使只使用單劑量右旋糖苷鐵，也應(yīng)培訓(xùn)人員能夠評(píng)估和復(fù)蘇過(guò)敏者，并備好復(fù)蘇藥物III CPR 3.2 鐵劑的使用3.2.4 鐵蛋白的上限III CPR 3.3 HD患者ESA輔助治療3.3.1 左旋卡尼?。簺](méi)有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用左旋卡尼汀輔助控制貧血（完全應(yīng)用于兒童）3.3.2 抗壞血酸（VitC）：沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦HD-CKD 患者用抗壞血酸輔助控制貧血 （完全應(yīng)用于兒童） 3.3.3 雄激素：CKD患者不應(yīng)用雄激素輔助ESA治療貧血（完全應(yīng)用于兒童） III

17、CPR 3.3 HD患者ESA輔助治療3.3.1 III CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血理由 （完全應(yīng)用于兒童）不能為了Hb達(dá)標(biāo)而輸血（完全應(yīng)用于兒童）III CPR 3.4 輸血治療單純的Hb濃度降低不作為輸血III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.1ESA和鐵治療低反應(yīng)性(完全應(yīng)用于兒童）CKD貧血患者，無(wú)論何時(shí)，Hb水平與ESA治療劑量不恰當(dāng)?shù)氐停紤?yīng)進(jìn)行低反應(yīng)性原因的評(píng)估包括以下情況但不限于此：為維持某一Hb水平，ESA用量顯著增加，或ESA劑量不變，Hb水平顯著下降即使ESA劑量等效于500IU/kg/w EPO，Hb水平仍不能增加至11g/L

18、 以上III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.III CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.2 PRCA的評(píng)估（完全應(yīng)用于兒童）當(dāng)一個(gè)患者接受ESA治療超過(guò)4周，發(fā)生以下情況，需考慮抗體介導(dǎo)的PRCA：Hb水平迅速下降達(dá)0.5-1g/周，甚至達(dá)1-2g/周需要輸血同時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常而且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)目低于10,000/ulIII CPR 3.5 Hb持續(xù)不達(dá)標(biāo)的評(píng)估和糾正3.5.IV 腎移植受者的貧血IV 腎移植受者的貧血移植后CKD患者貧血的特點(diǎn)貧血的發(fā)病率和移植后時(shí)間長(zhǎng)短、移植物功能有關(guān)大部分腎移植受者腎功能受損藥物可能減少EPO的產(chǎn)生，增加EPO抵

19、抗貧血和貧血治療與移植物及患者的生存率相關(guān)患者可能對(duì)ESA治療抵抗，機(jī)制不清沒(méi)有足夠證據(jù)表明治療產(chǎn)生副作用，但有可能引起移植物功能延遲、腎功能下降、高血壓移植后CKD患者貧血的特點(diǎn)貧血的發(fā)病率和移植后時(shí)間長(zhǎng)短、移植流行病學(xué)定義：移植后貧血并沒(méi)有嚴(yán)格的定義，主要以Hb和Hct為衡量標(biāo)準(zhǔn)移植后早期的貧血與移植前受者Hb水平相關(guān)移植后24h內(nèi)可看到EPO分泌峰，此后隨腎功能的恢復(fù)，也可看到一些小的EPO分泌峰，隨后會(huì)有貧血的逐漸糾正移植后1年貧血發(fā)生率最低1年后隨著移植腎功能逐漸下降，貧血發(fā)生率增高流行病學(xué)定義：移植后貧血并沒(méi)有嚴(yán)格的定義，主要以Hb和Hct移植后貧血（PTA）的機(jī)制Common i

20、n CKD腎功能丟失鐵缺乏Unique in PT-CKD急性排異反應(yīng)藥物：免疫抑制劑，抗病毒及抗微生物藥物，ACEI或ARB感染和惡性腫瘤HUS輕微ABO血型不合相關(guān)的溶血移植后貧血（PTA）的機(jī)制Common in CKDPTA的臨床預(yù)后PTA與臨床預(yù)后相關(guān)的信息非常有限移植后早期PTA可增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)移植后長(zhǎng)期PTA可增加新發(fā)CHF、LVH，可增加住院率PTA的臨床預(yù)后PTA與臨床預(yù)后相關(guān)的信息非常有限PTA ESAs治療的有效性和安全性移植前ESA的應(yīng)用曾有回顧性研究認(rèn)為，移植前ESA使用可造成腎功能延遲恢復(fù)但隨著ESA應(yīng)用增加，注冊(cè)數(shù)據(jù)未見(jiàn)到移植腎功能延遲恢復(fù)增加移植前使用ES

21、A也不會(huì)使移植后EPO產(chǎn)生減少移植前Hb水平和移植后貧血相關(guān)移植后早期ESA的應(yīng)用小樣本前瞻性研究提示，ESA可糾正移植后早期貧血，可能會(huì)有ESA的低反應(yīng)性，但未見(jiàn)移植物功能延遲恢復(fù)、高血壓等副作用但在一組兒童腎移植患者中，術(shù)后ESA使用使腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生率增加，這些患者都使用了無(wú)激素免疫抑制方案PTA ESAs治療的有效性和安全性移植前ESA的應(yīng)用PTA ESAs治療的有效性和安全性移植后晚期ESA治療只有少數(shù)非對(duì)照研究報(bào)道了移植后晚期ESA的應(yīng)用ESA可改善貧血，改善生活質(zhì)量評(píng)分但有可能引起高血壓的加重，并不能排除引起腎功能下降的可能因免疫抑制劑的骨髓抑制作用、慢性炎癥狀態(tài)等，這些患者可能存在ESA抵抗移植腎失功患者的貧血貧血非常常見(jiàn)ESA使用比例低因?yàn)槁匝装Y和藥物原因?qū)SAs治療反應(yīng)差PTA ESAs治療的有效性和安全性移植后晚期ESA治療K/DOKI 2006貧血臨床實(shí)踐指南與近期相關(guān)指南的主要區(qū)別1、包含人