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株洲市湖南工業(yè)大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化園企業(yè)入駐申請表NO：QY2012一、企業(yè)負(fù)責(zé)人及管理團(tuán)隊情況申請日期：年月日負(fù)責(zé)人姓名所在學(xué)院身份證號Email家庭性別民族政治面貌班級專業(yè)聯(lián)系號家長聯(lián)系住址負(fù)責(zé)人簡歷包括參加社會實踐活動情況及獲獎情況所在學(xué)院及班級在擬辦企業(yè)中分工負(fù)責(zé)范圍姓名年齡專業(yè)簽名管理團(tuán)隊其他主要成員情況二、擬辦企業(yè)項目及資金情況企業(yè)名稱所需資金資金自籌；借入；創(chuàng)業(yè)基金；來源風(fēng)險基金；其它萬元經(jīng)營場地需求設(shè)備自購；租賃；其它來源共需面積平方米申請經(jīng)營范圍項目簡況營業(yè)收入：第一年度萬元，第二年度萬元，第三年度萬元，第三年度萬元。萬元。項目預(yù)期效益利潤：第一年度萬元，第二年度三、指導(dǎo)教師情況姓名性別年齡所從事專業(yè)簽名以上所填內(nèi)容如實，謹(jǐn)此確認(rèn)。申請人簽名：四、申請人證件、學(xué)業(yè)成績資料暫住證復(fù)印件粘貼處企業(yè)創(chuàng)辦人身份證復(fù)印件粘貼處學(xué)生證復(fù)印件粘貼處企業(yè)創(chuàng)辦人畢業(yè)證、學(xué)位證或職稱證明等復(fù)印件可單獨附后企業(yè)創(chuàng)辦人學(xué)業(yè)成績表在校學(xué)生須提供教務(wù)部門加蓋公章的學(xué)業(yè)成績表注：本表格內(nèi)容填不下時，可另附頁說明。五、審批意見指導(dǎo)教師意見簽名：年月日申請人所在學(xué)院意見簽名公章：年月日教育部門意見簽名公章：年月日勞動部門意

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