2022年醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案

1、第6頁共6頁2022年醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案一、行動目標以建設(shè)群眾滿意的人社公共服務體系為目標、以建設(shè)完善的醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點，以各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查和檢查組現(xiàn)場檢查評估相結(jié)合為手段，明確風險管理_責任制，不斷夯實醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)風險管理基礎(chǔ)，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。二、實施范圍各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務及相關(guān)業(yè)務為檢查重點，逐項核對相關(guān)工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)

2、。三、工作進度(一)自查階段(時間：_年_月_日-_月_日)由各股室按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標(見附件)針對醫(yī)療保險進行自查評估，并從_月起，各股室每月_日前將社會保險經(jīng)辦風險專項行動進展情況調(diào)度表(見附件)報送醫(yī)療保險風險管理專項行動_，_每月_日前匯總后上報州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報_，由_匯總后形成本單位的自查報告。(二)評估檢查階段(自查階段結(jié)束之前)評估檢查由財務、審核、信息技術(shù)等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上開展檢查。評估檢查堅持現(xiàn)場檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務指導相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓、邊

3、整改。(三)評估檢查匯總階段(_年_月_日-_月_日)醫(yī)療保險風險管理專項行動_，進一步梳理各股室和各定點醫(yī)療機構(gòu)風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)風險管理中存在的共性問題上報州醫(yī)保局。四、工作要求(一)加強_領(lǐng)導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確風險管理_責任制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要成立專項工作領(lǐng)導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫(yī)療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地_開展自查工作。(二)明確目標任務。各股室要按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標中的_項標準結(jié)合本股室的工作對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改;各定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本

4、院實際，進一步建立健全醫(yī)療保險風險防控制度。(三)與_開展反醫(yī)保欺詐行動緊密結(jié)合一并實施。各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為相結(jié)合，(省人社廳省公安廳省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的_嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為_，在嚴厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優(yōu)化業(yè)務經(jīng)辦流程，找準經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫(yī)療保險風險管理水平。(四)細化工作部署。醫(yī)療保險風險管理專項行動_要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。(五)加強督促指導。評估檢查組要按照社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標中

5、的_項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據(jù)工作分工加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)的督促指導，不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)，確保專項行動工作高標準完成。(六)加強資料歸檔。醫(yī)療保險風險管理專項行動實行痕跡化管理，醫(yī)療保險風險管理_及各定點醫(yī)療機構(gòu)要對專項行動開展中的各種資料進行收集，并分類建立專卷，以備上級部門檢查。五、及時報送工作進度各股室及各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照要求及時向醫(yī)療保險風險管理_上報工作進展情況(紙質(zhì)材料由股室負責人和各定點醫(yī)療機構(gòu)負責人簽字后上報，并報電子版)，醫(yī)療保險風險管理_要按照阿州醫(yī)險辦_49_文件要求及時向州醫(yī)保局上報工作進展情況。2022年醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理工作方案（二）()系

6、統(tǒng)支撐平臺；()市級統(tǒng)籌業(yè)務數(shù)據(jù)庫平臺；()市級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)組件服務平臺；()客戶端業(yè)務系統(tǒng)。方案體系架構(gòu)圖如圖_所示：鑒于市級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)在業(yè)務和技術(shù)上的復雜性，通過在統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)端設(shè)置省異地就醫(yī)前置機具有以下優(yōu)點：()把市級統(tǒng)籌中心應用服務器到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)間的廣域網(wǎng)連接變成了市級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)部的連接，數(shù)據(jù)從統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)到市級統(tǒng)籌中心的傳輸與交換的可靠性、高效性、安全性得到保證，提高了系統(tǒng)的可維護性；()對各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)來說，與市級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)的系統(tǒng)對接就是與部署在本局域網(wǎng)內(nèi)的異地就醫(yī)前置系統(tǒng)的對接，與市級統(tǒng)籌區(qū)信息中心的連接是與位置無關(guān)的、透明的，極大簡化了系統(tǒng)開發(fā)的復雜性，提高了系統(tǒng)

7、的可維護性；()通過市級統(tǒng)籌就醫(yī)前置機，清楚劃分了系統(tǒng)間的邊界，市級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)不會影響到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務系統(tǒng)的運行，便于快速實施系統(tǒng)的對接。按以上的業(yè)務系統(tǒng)設(shè)計，已經(jīng)開發(fā)出原型系統(tǒng)，對業(yè)務協(xié)同模式和數(shù)據(jù)交換方式進行了有效驗證，證實面對不同架構(gòu)的統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務系統(tǒng)都是切實可行的?？傮w規(guī)劃根據(jù)本項目建設(shè)任務和需求，平臺系統(tǒng)主要建設(shè)內(nèi)容包括：建設(shè)市級統(tǒng)籌數(shù)據(jù)中心和網(wǎng)絡(luò)交換中心，建立業(yè)務前置應用系統(tǒng)，通過業(yè)務專網(wǎng)與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，建立一個安全、可靠互聯(lián)互通的運行平臺系統(tǒng)。()搭建市級統(tǒng)籌中心主機、存儲和應用服務器系統(tǒng)平臺，為整個系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)處理功能；()搭建市級統(tǒng)

8、籌中心局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺，連接全市各經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療收費客戶端，實現(xiàn)對系統(tǒng)的運行、監(jiān)控管理和業(yè)務辦理；()搭建市級統(tǒng)籌中心到定點醫(yī)療機構(gòu)、各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)間的兩級網(wǎng)絡(luò)平臺，通過市級統(tǒng)籌交換中心，實現(xiàn)各個統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)間的互聯(lián)互通。.網(wǎng)絡(luò)拓撲根據(jù)系統(tǒng)拓撲結(jié)構(gòu)圖，市級統(tǒng)籌就醫(yī)交換平臺通過_市內(nèi)勞動保障業(yè)務專網(wǎng)，與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)采用星型網(wǎng)絡(luò)連接。目前，各個定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)有業(yè)務專網(wǎng)和市中心相連，而各個區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)并沒有直接的專線與市中心定點醫(yī)療機構(gòu)相連，需要通過市中心到各個區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)間、市中心到市中心定點醫(yī)療機構(gòu)間的級網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)市中心與各個統(tǒng)籌區(qū)縣、定點醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)互通。()業(yè)務

9、范圍：市本級和區(qū)縣享受人群存在差異，確定哪些人群能夠納入市級統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，明確業(yè)務范圍和流程。()中間件：各地信息化建設(shè)進度不同，_市早于區(qū)縣進行_層升級，目前_市本級的版本較低()，而區(qū)縣版本較高()，使用交換平臺調(diào)用各統(tǒng)籌區(qū)服務存在困難，需要保證各統(tǒng)籌區(qū)版本一致。()市民卡：_市市民卡內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)全部記為市本級的區(qū)碼，不能區(qū)分具體統(tǒng)籌區(qū)，需要建設(shè)全市參保人員信息庫，作為標志就醫(yī)人員屬于哪個統(tǒng)籌區(qū)。()參保人員信息庫：統(tǒng)一人員信息庫尚未建立，建立起來難以管理，由于人員信息是動態(tài)數(shù)據(jù)，變化性比較高，必須制定一套信息管理機制保障數(shù)據(jù)準確有效。()統(tǒng)一界面：各地參保人群納入醫(yī)保管理發(fā)展進度不同，目前參保人根據(jù)待遇標準分為_干部、公務員、企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶口等多種類別。比如，公務員就會多個補助字段，有的地方可能還有公務員賬戶字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以滿足各地需要。()_個目錄庫管理：目前_市_個目錄庫并不完全一致，_個目錄庫作為整個費用計算的基礎(chǔ)，其標準程度對于后面計算的準確程度非常重要。()編碼參數(shù)和定點管理：醫(yī)療機構(gòu)使用的參數(shù)標準局限性太大，比如定點機構(gòu)、疾病編碼、醫(yī)務人員信息屬地化太強，不便于共享。如編碼不能統(tǒng)一，則需統(tǒng)一標準，各地對