偏癱痙攣期康復(fù)訓(xùn)練與超聲引導(dǎo)下肉毒素注射技術(shù)

1、偏癱痙攣期康復(fù)訓(xùn)練與超聲引導(dǎo)下肉毒素注射技術(shù)深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科楊萬章 痙攣期的康復(fù)治療 痙攣期是相當(dāng)于中風(fēng)發(fā)病后3周3個(gè)月左右的一段時(shí)間，相當(dāng)于 Brunnstrom24期。主要問題肌肉痙攣腱反射亢進(jìn)異常的姿勢(shì)反射異常的運(yùn)動(dòng)模式偏癱的痙攣模式肢體痙攣肌群痙攣模式上肢（屈肌型） 肩胛骨后縮、肩胛下肌群、肩內(nèi)收肌、內(nèi)旋肌，肱橈肌，旋前圓肌，指淺、深屈肌，橈側(cè)、尺側(cè)腕屈肌 肩胛帶下沉、后撤，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲 下肢（伸展型） 臀中、大肌，大收肌、長(zhǎng)收肌，股直肌，腘繩肌、小腿三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌，足趾屈肌 骨盆后撤，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，踝

2、關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，足趾屈曲。定 義 痙攣是肌張力增高的一種形式，常由上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后所致。 痙攣定義：是一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。 所謂痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。 痙攣與肌張力過強(qiáng)的聯(lián)系與區(qū)別 非神經(jīng)性因素則表現(xiàn)為結(jié)締組織的彈性成分和肌肉的粘彈性成分的改變，尤其是在肌肉處于拉伸或縮短位制動(dòng)時(shí)。 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，可因神經(jīng)性因素造成肢體處于異常位置，并由此導(dǎo)致非神經(jīng)因素的繼發(fā)性改變。 因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的肌張力過強(qiáng)（被動(dòng)拉伸時(shí)阻力的增加）是神經(jīng)性因素和非神經(jīng)因素共同作用的結(jié)

3、果。痙攣與肌張力過強(qiáng)的聯(lián)系與區(qū)別 肌張力過強(qiáng)時(shí)的阻力包括動(dòng)態(tài)成分和靜態(tài)成分。 動(dòng)態(tài)成分為肌肉被動(dòng)拉伸時(shí)神經(jīng)性（反射性的）因素和非神經(jīng)性（生物力學(xué)的）因素所致的阻力。 靜態(tài)成分則是肌肉從拉長(zhǎng)狀態(tài)回復(fù)到正常靜息狀態(tài)的趨勢(shì)，為非神經(jīng)性因素。 神經(jīng)性因素表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)單位的活動(dòng)由于牽張反射高興奮性而增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的痙攣、折刀樣反射和陣攣皆屬此類。痙攣與其他限制關(guān)節(jié)活動(dòng)因素的區(qū)別 痙攣應(yīng)與如下癥狀體征相區(qū)別：肌肉或關(guān)節(jié)疾患造成的肌強(qiáng)直、肌肉攣縮、肌腱攣縮或關(guān)節(jié)囊緊張；外周神經(jīng)或脊髓病變?cè)斐傻耐葱辕d攣（即為一種陣發(fā)性的和自發(fā)性的、遷延一段時(shí)間、并伴有疼痛的單個(gè)或多個(gè)肌肉的收縮）、破傷風(fēng)強(qiáng)直、搐搦

4、；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患造成的僵硬、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等。 改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)無肌張力的增加 1級(jí)肌張力略微增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 1+級(jí)肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力 2級(jí)肌張力較明顯地增加：通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng) 3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難 4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈僵直狀態(tài)，不能活動(dòng) 治療目的打破上肢的屈曲、內(nèi)收痙攣模式和下肢的伸肌痙攣模式，促進(jìn)各種隨意控制的分離運(yùn)動(dòng)，提高平衡能力，

5、完成坐位站位的轉(zhuǎn)換，達(dá)到坐位級(jí)平衡或級(jí)平衡。 治療原則 應(yīng)在神經(jīng)生理、病理學(xué)理論指導(dǎo)下，針對(duì)患者的具體情況，正確運(yùn)用促進(jìn)技術(shù)（神經(jīng)生理學(xué)療法），盡可能的降低痙攣程度，使聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的異常模式向著分離運(yùn)動(dòng)、自主運(yùn)動(dòng)的大方向發(fā)展。訓(xùn)練目標(biāo)抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)，以正常的運(yùn)動(dòng)模式完成基本動(dòng)作訓(xùn)練計(jì)劃關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉持續(xù)牽張訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢(shì)痙攣期的治療神經(jīng)肌肉促進(jìn)：對(duì)抗痙攣模式，建立正常 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Bobath、Rood、PNF） 肌力訓(xùn)練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 閉鏈訓(xùn)練為主醫(yī)療體操 中級(jí)操雙側(cè)為主肌肉牽伸

6、 上肢屈肌 、下肢伸肌平衡訓(xùn)練 坐位2-3級(jí)、站位1級(jí)步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移支具 對(duì)抗痙攣 控制關(guān)鍵點(diǎn)肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾關(guān)鍵點(diǎn)分指板抑制上肢痙攣抑制下肢痙攣正確坐位坐位平衡分級(jí)1級(jí)平衡：靜態(tài)坐穩(wěn)2級(jí)平衡：自動(dòng)態(tài)坐穩(wěn)3級(jí)平衡：他動(dòng)態(tài)坐穩(wěn)坐位平衡訓(xùn)練 1級(jí)靜態(tài)平衡、2級(jí)自動(dòng)態(tài)平衡、3級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡?；颊唧w會(huì)坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢(shì)，然后訓(xùn)練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學(xué)會(huì)在坐位作前后、左右改變重心，加強(qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負(fù)重練習(xí)，以后在坐位下向不同方向取物即自動(dòng)態(tài)平衡。在外界推動(dòng)下保持坐位動(dòng)態(tài)平衡（他動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)）。坐起和坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡平衡訓(xùn)

7、練踏車訓(xùn)練肌力訓(xùn)練上肢肌力訓(xùn)練 被動(dòng)助力主動(dòng)抗阻下肢肌力訓(xùn)練 被動(dòng)助力主動(dòng)抗阻中級(jí)醫(yī)療體操適應(yīng)范圍：偏癱痙攣期（肢體偏癱功能3-4級(jí)）目的：強(qiáng)調(diào)患側(cè)肢體的助力或主動(dòng)活動(dòng)，以打破偏癱肢體異常痙攣模式，促進(jìn)肢體協(xié)調(diào)、分離活動(dòng)的出現(xiàn)。搭肩上舉、對(duì)角擊掌、聳肩環(huán)繞、合掌夾肘、翹腿擺動(dòng)、左右擺髖、夾腿屈伸、單腿半橋、抗阻伸肘共 9節(jié)痙攣的物理治療熱療冷療按摩牽引夾板痙攣的熱療 熱是首選的物理因子 熱療的解痙原理加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解痙攣加熱使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少加熱減低神經(jīng)的興奮性，減少疼痛致反射性痙攣其他：熱減少刺激和疼痛；鎮(zhèn)痛；軟化肌肉肌腱韌帶關(guān)節(jié)囊的僵硬熱治療的種類淺表熱 傳導(dǎo)熱：水療、蠟療、沙療、化學(xué)熱袋、電熱毯、熱膏藥治療表淺熱 輻射熱：紅外線、遠(yuǎn)紅外線、干熱箱深部熱 內(nèi)生熱：短波、超短波、微波、毫米波、超聲波抗痙攣中的冷療 冷療的方法冷水沖洗冰敷冷袋制冷氣霧劑冷療的抗痙攣機(jī)制鎮(zhèn)痛，較少疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；減少膠原酶活動(dòng)而消除炎癥。痙攣的肉毒毒素注射治療上肢近端及前臂肌痙攣治療箭頭所指為肌腹區(qū)，在引導(dǎo)下給予肉毒素四肢癱患者內(nèi)收肌群的肉毒素注射血友病腦癱患兒肌痙攣肉毒素注射超聲引導(dǎo)下痙攣性斜頸肉毒毒素治療超聲引