降低護理文件書寫不完整率

1、降低護理文件書寫缺陷率新生兒科QCC成果匯報湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022QCC成員介紹圈長劉曉夢平均年齡26歲學(xué)歷都是本科湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022圈名的選擇湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022我們的圈徽手-護理人員湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022圈徽寓意紅邊代表我們的愛心麥穗代表護理工作綠葉代表新生生命 手代

2、表護理人員湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/20222022/9/17 活動方案表30402010方案實施湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/20225.原因分析6.制定對策并實施 效果評價并固化2.確認目的3.選擇QC手法4.收集數(shù)據(jù)1.選定主題QCC實施過程湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022主題選定湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022主題選定理由對患兒而言減少過失事故的發(fā)生，防止對患兒造成不必要的經(jīng)濟損失和痛苦對護士而言

3、提高了護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，提升自我成就感，減少護患糾紛對醫(yī)院而言提高患者滿意度，增加社會效應(yīng)，提高了醫(yī)院對外的整體形象對病區(qū)而言改善品質(zhì)，提高效率，加快了工作進度湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022參考文獻方紅梅;項瑩;持續(xù)質(zhì)量改進在科室護理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用J;護士進修雜志;2007年24期范景芳;提高護理文件書寫質(zhì)量 防范醫(yī)療糾紛J;護理實踐與研究;2021年05期王瓊珍;侯明芳;護理文件書寫存在問題原因分析及對策J;基層醫(yī)學(xué)論壇;2006年22期護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄。記載了病人接受治療的全過程，表達了病人病情的演變，具

4、有重要的法律意義，對解決醫(yī)療事故有不容置疑的舉證責(zé)任。通過護理記錄單是評價護理質(zhì)量上下的客觀依據(jù)。它還為護理科研積累資料、是臨床教學(xué)的良好素材。所以，降低護理文書書寫缺陷率是刻不容緩的，需要立即即可執(zhí)行。湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/20229/17/2022因 果 圖 護理人員電腦問題 患 兒 管 理個人狀態(tài)臨床經(jīng)驗缺乏導(dǎo)致護理文書書寫缺陷情緒患兒不配合 法律意識不強責(zé)任心不強 醫(yī)護溝通不夠護士年輕化 字跡潦草職業(yè)道德低表格設(shè)計不合理惰性心理缺少規(guī)范培訓(xùn)監(jiān)管力度不夠 環(huán) 境患兒吵鬧光線不充足電腦質(zhì)量差、數(shù)量不夠個體差異綜合素質(zhì)缺乏湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州

5、醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022現(xiàn)狀把握湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022改善前數(shù)據(jù)采集調(diào)查時間:2021年10月27日11月 30日調(diào)查地點:NICU病區(qū)調(diào)查方式: 自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次護理文書書寫缺陷及原因調(diào)查者: 全體護士調(diào)查次數(shù): 165次存在缺陷次數(shù): 55次缺陷率: 33.3%湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/20229/17/2022查檢表 改善前護理文書書寫缺陷率2021年10月到11月護理文書書寫缺陷累計總?cè)藬?shù)：165人 ，缺陷人次：55人，總穿刺置管失敗率：33.3%湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022影響護理文書書寫缺陷包括：1、完整性缺陷2、客觀性、真實性缺陷3、及時性、準(zhǔn)確性缺陷4、環(huán)境因素湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20229/17/2022 現(xiàn) 狀 把 握湖北醫(yī)學(xué)院附屬隨州醫(yī)院救生圈5/15/20225/15/20