尿路感染的診斷與治療

1、尿路感染的診斷與治療第1頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三病案女性，26歲，已婚。尿頻、尿急、尿痛3天。患者三天前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，小便每小時23次，每次尿量30100ml且尿液混濁，排尿灼熱疼痛感明顯，于2007年4月18日來我院門診就診。無家族性肥胖、高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、結(jié)核病史，無疫水接觸史，無手術(shù)及輸血史，無過敏史。第2頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三病案體格檢查（PE）：血壓120/78mmHg,體溫36.8；神志清楚，精神差，雙眼瞼不腫；心肺正常；腹軟，恥骨聯(lián)合上方壓痛（+），上中輸尿管點壓痛（-），肝脾肋下

2、未觸及，腹部移動性濁音（-）；雙腎區(qū)無叩擊痛；四指關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，雙下肢無水腫。實驗室及其它檢查：尿常規(guī)：Pro微量，BLD+,尿沉渣鏡檢：RBC+ /Hp,WBC+/Hp;血常規(guī)：WBC 6.8109/L,中性粒細(xì)胞百分比80%；尿涂片鏡檢細(xì)菌25個/Hp。第3頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三思考題1.結(jié)合所學(xué)知識，你認(rèn)為該病例的最可能的診斷是什么？2.本病的治療原則有哪些？3.如何預(yù)防該病的發(fā)生？第4頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三一、概述定義尿路感染簡稱尿感，是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起尿路炎癥泌尿系統(tǒng)感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)

3、生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥 第5頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三一、概述分類上尿路感染急性腎孟腎炎慢性腎孟腎炎無癥狀細(xì)菌尿下尿路感染膀胱炎尿道炎尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀十分顯著的急性炎癥第6頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三一、概述流行病學(xué)特點尿路感染多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。成年女性尿路感染的發(fā)生率為男性的810倍，未婚少女為2%，已婚女性增至5%，孕婦細(xì)菌尿發(fā)生率為7%。男性少見，50歲以后因前列腺肥大，才較多發(fā)生。老年男女尿感發(fā)生率高達(dá)10%，但多為無癥狀細(xì)菌尿。有癥狀的尿感仍以已婚育齡女性最常見。第

4、7頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制泌尿系統(tǒng)感染的病原微生物主要是細(xì)菌，極少數(shù)是病毒、真菌、衣原體、衣原體、結(jié)核桿菌及滴蟲等 第8頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌大腸桿菌約占80副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)破桿菌和綠膿桿菌大約5糞鏈球菌和葡萄球菌10任何細(xì)菌入侵尿路均可引起尿感第9頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制無癥狀細(xì)菌尿非復(fù)雜性尿路感染首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致住院期間發(fā)生的尿感復(fù)雜性的尿感反復(fù)再發(fā)的尿感尿路器械檢查后發(fā)生

5、的尿感糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌第10頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制其中綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后，變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者，金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感通常尿感由一種細(xì)菌所致，偶可兩種以上細(xì)菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導(dǎo)尿管之后長期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染第11頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制(一)感染途徑 1上行感染 絕大多數(shù)由細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，約30-50可經(jīng)輸尿管上行而

6、致腎盂腎炎。其機制與多種原因引起的膀胱輸尿管返流以及某些致病菌的菌毛附著于尿路粘膜再上行至腎盂有關(guān)。 第12頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制2血行感染 細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流到達(dá)腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3。金黃色葡萄球茵敗血癥患者常見血源性腎感染。此外，變形桿菌、綠膿桿菌和類鏈球菌偶可經(jīng)血流引起腎孟腎炎。 3淋巴道感染 下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細(xì)菌可能藉以進(jìn)入腎臟。.直接感染外傷或泌尿系統(tǒng)周圍臟器的感染性炎癥時，病原菌直接侵入引起感染性炎癥第13頁，共66頁，2022年，5月20日

7、，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制(二)易感因素 1尿路梗阻 是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能異常引起，包括結(jié)石、腫瘤、畸形或神經(jīng)性膀胱等。梗阻后尿流不暢，細(xì)菌不易被沖洗清除而郁積繁殖，加之梗阻以上部位的尿路組織受壓增加，影響其血液供應(yīng)和生理功能，粘膜抵抗力降低，故易致感染。第14頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制2膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 排尿期間，膀骯輸尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱內(nèi)含菌尿液上行入腎，膀胱輸尿管返流時，則可隨之進(jìn)入腎盂引起感染。 3器械使用 用尿路器械診治時，有可能帶人細(xì)菌，且常致尿路損傷，

8、留置導(dǎo)尿時間越長，感染率越高第15頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制4代謝因素 慢性失鉀，可導(dǎo)致腎小管病損而易繼發(fā)感染，高尿酸血癥、高鈣血癥或酸堿代謝異常，可使尿酸或鈣質(zhì)沉積于腎臟，易致尿感；糖尿病者易患腎膿腫等并發(fā)癥 5其他 如妊娠、尿道口周圍炎、重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床等也易引發(fā)尿感。 6機體抗病能力 與排尿通暢、尿路粘膜分泌有機酸及IgA、尿PH值等有關(guān)。第16頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制(三)細(xì)菌的致病力 大腸桿茵的菌體抗原(0抗原)類型與其致病力有關(guān)，引起尿感的大腸桿茵大多是0血清型1、2、4、

9、6、7、16、18和75。其致病力還與莢膜抗原(K抗原)有關(guān)。含某些血清型的K抗原以及量多的大腸桿菌其毒力強，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。細(xì)菌粘附于尿道上皮細(xì)胞表面的能力在尿感的發(fā)病中起重要作用。第17頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三二、病因和發(fā)病機制（四）機體的防御功能 雖然細(xì)菌常可進(jìn)入膀胱，但并都不引起泌尿系統(tǒng)感染，因為人體有防御尿路細(xì)菌感染的功能：尿路通暢時，尿液可沖走絕大多數(shù)細(xì)菌；尿液的尿素濃度高、滲透壓高、有機酸含量多、PH低，均不利于細(xì)菌生長；尿道粘膜有殺菌能力，如尿路上皮細(xì)胞可能分泌黏蛋白，有抗細(xì)菌粘著作用，膀胱黏膜可分泌IgG、IgA及通過吞噬細(xì)

10、菌的作用而殺菌；輸尿管和膀胱連接處活瓣可防止尿液和細(xì)菌返流進(jìn)入腎臟；男性在排尿終末時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用。第18頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn) (一)膀胱炎 屬于下尿路感染。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。血白細(xì)胞計數(shù)常不增高。第19頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)(二)急性腎盂腎炎 常發(fā)生于育齡婦女1.泌尿系統(tǒng)癥狀:膀胱刺激癥、腰痛和或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛

11、2.全身感染癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等3.常伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高和血沉增快第20頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)(三)慢性腎盂腎炎 病程隱蔽，少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎孟腎炎，但更為常見的是間歇性無癥狀細(xì)菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀?？捎虚g歇性低熱。疾病后期，腎小管功能損害，可出現(xiàn)多尿、夜尿增多、電解質(zhì)紊亂、腎小管性酸中毒等。最終可致腎小球功能受損而導(dǎo)致腎衰竭第21頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)（四）尿道炎人群中大約30%女性會出現(xiàn)發(fā)作性尿痛、膿尿，中段尿培養(yǎng)陰性或少量細(xì)菌生長。一般起病緩慢、無

12、血尿、無恥骨上疼痛。但臨床上與膀胱炎不易區(qū)分，并應(yīng)與沙眼衣原體、淋球菌、單純皰疹病毒等性傳播疾病相鑒別。第22頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)（五）無癥狀細(xì)菌尿 是一種隱匿型尿感，即患者有細(xì)菌尿而無任何泌尿系統(tǒng)感染癥狀，常在健康人群中進(jìn)行篩選時，或因其他慢性腎臟病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)不同日的2次以上清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)均105cfu/ml,且為同一菌種；但沒有任何臨床癥狀稱之為無癥狀細(xì)菌尿。 第23頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)常見于女性、老人、留置導(dǎo)尿、尿道器械操作后。伴膿尿時，可考慮為“無癥狀細(xì)菌尿”。細(xì)菌尿可

13、來自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。細(xì)菌尿不會影響老人的壽命。孕婦有無癥狀細(xì)菌尿者約占5，如不治療，有約20以后會發(fā)生急性腎盂腎炎，故產(chǎn)前檢查應(yīng)包括尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。 第24頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三三、臨床表現(xiàn)非復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染常見于婦女，多為反復(fù)發(fā)作的急性膀胱炎，亦可為急性腎盂腎炎，一般不會導(dǎo)致永久性的腎損害復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染則在男女中均能發(fā)生，較常為腎盂腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，甚至死亡，其致病菌對抗菌藥常不敏感。有可能發(fā)展為嚴(yán)重腎損害第25頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三四、并發(fā)癥(一)腎乳頭壞死 腎乳頭壞死是腎孟腎炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，

14、常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥，或?qū)е录毙阅I衰竭第26頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三四、并發(fā)癥(二)腎周圍膿腫常由嚴(yán)重腎盂腎炎擴展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌，特別是大腸桿菌。多見于糖尿病、尿路結(jié)石等患者。發(fā)病時除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時，可使疼痛加劇。影像學(xué)檢查有助診斷第27頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三四、并發(fā)癥(三)革蘭陰性桿菌敗血癥來勢兇險，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，預(yù)后嚴(yán)重。（四）腎結(jié)石和尿路梗阻變形桿菌等可產(chǎn)生尿素酶分解尿素，使尿液堿性化，從而使尿中磷酸鹽

15、超過飽和析出結(jié)晶，形成結(jié)石。凡泌尿系統(tǒng)感染炎癥形成的斑痕和結(jié)石可引起尿路梗阻，導(dǎo)致腎盂積液、返流性腎病等，加重腎功能損傷。第28頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查(一)血常規(guī)急性腎孟腎炎時，血白細(xì)胞可輕或中度增加，中性白細(xì)胞常增多。(二)尿常規(guī)尿色在含膿、血較多時呈混濁.尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個HP，可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白含量多為微量至+。有白細(xì)胞管型者，多為腎孟腎炎第29頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查(三)尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿標(biāo)本可取中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿（金指標(biāo) ），臨床常取清潔中段尿培養(yǎng)及進(jìn)行

16、藥敏試驗。如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)105ml，則可確診；如菌落計數(shù)為104-105ml，則結(jié)果可疑；如 104 ml ，則為污染尿沉渣鏡檢細(xì)菌 清潔中段尿的沒有染色的沉渣用高倍鏡(較暗視野)找細(xì)菌，如平均每個視野20個細(xì)菌(包括動或不動的)，即為有意義的細(xì)菌尿，其符合率可達(dá)約90以上。此法可以迅速獲得結(jié)果，并可按致病菌情況選用恰當(dāng)?shù)目咕帯?第30頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查化學(xué)性檢查 目前常用的是亞硝酸鹽試驗，其診斷尿感的敏感性是70.4，特異性是99.5。假陰性常是由于球菌感染。臨床上常采用浸試條法(亞硝酸鹽試驗加上白細(xì)胞酯酶測定)作為尿感的篩

17、選試驗。第31頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性上述培養(yǎng)、鏡檢和化學(xué)性檢查等幾種細(xì)菌學(xué)檢查法，都可有假陽性和假陰性。假陽性可見于：尿標(biāo)本被白帶污染，收集不規(guī)范；尿標(biāo)本在室溫下放置時間過長，超過1小時以上；檢驗的技術(shù)有錯誤。假陰性主要可見于：患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥物；尿液在膀胱內(nèi)停留過短，不足6小時以上，細(xì)菌沒有足夠的時間繁殖；收集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi) 第32頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查(四)其他實驗室檢查慢性腎孟腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同

18、位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多尿2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者常正常，少數(shù)患者后者可升高第33頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查(五)影像學(xué)尿路x線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。第34頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三五、實驗室及其他檢查泌尿系統(tǒng)感染急性期不宜作X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可作B超檢查以排除梗阻和結(jié)石女性IVP的

19、適應(yīng)證為：擬診為腎孟腎炎；復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)感染；疑為復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染；感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差男性首次泌尿系統(tǒng)感染亦應(yīng)作IVP。IVP的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。從小兒就有泌尿系統(tǒng)感染反復(fù)發(fā)作史者，除IVP外，還應(yīng)作排尿期膀胱-輸尿管反流檢查。第35頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三六、診斷泌尿系統(tǒng)感染的診斷常不能依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，特別是細(xì)菌學(xué)檢查。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為泌尿系統(tǒng)感染 第36頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三六、診斷真性細(xì)菌尿是指：新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，1個菌/視野；在排除

20、假陽性的前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種；膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。 第37頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三六、診斷但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為泌尿系統(tǒng)感染，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102ml，且為泌尿系統(tǒng)感染常見致病菌則可擬診為泌尿系統(tǒng)感染。第38頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三六、診斷定位 目前還沒有一種令人滿意的實驗室定位方法。 (一)急性膀胱炎尿路刺激癥及尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等即可確診第39頁，共66頁，2022年，5月20日，2

21、點58分，星期三六、診斷(二)急性腎盂腎炎根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性等可確診。(三)慢性腎盂腎炎有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。第40頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三六、診斷明確有無合并癥 腎盂腎炎常見的并發(fā)癥包括：腎結(jié)石和尿路梗阻、腎盂積液；腎乳頭壞死；腎周圍膿腫；革蘭陰性桿菌敗血癥。第41頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三七、鑒別診斷(一)全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。(二)腎結(jié)核 腎結(jié)核膀

22、胱刺激癥多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎孟造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿感并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。第42頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三七、鑒別診斷(三)尿道綜合征患者雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，可資鑒別。 多見于中年婦女。尿頻較排尿不適更突出，有長期使用抗生素而無效的病史，長期服用安定片有一定療效。分為：感染性尿道綜合征：最常見?；颊哂邪准?xì)胞尿。是一種性病，患者常有不潔性交史。是由沙眼衣原體、淋球菌或單純皰疹病毒引起。非感染性尿道綜

23、合征：較少見，無白細(xì)胞尿，病原體檢查亦陰性，其病因未明，常見于中年婦女，可能是焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)。第43頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三病案診斷要點：1.青年已婚女性。2.病史特點：以尿頻、尿急、尿痛為主要表現(xiàn)。3.PE:恥骨聯(lián)合上方壓痛（+），上中輸尿管點壓痛（-），雙腎區(qū)無叩擊痛。4.尿常規(guī)：Pro微量，BLD+,尿沉渣鏡檢：RBC+/Hp,WBC+/Hp;血常規(guī)：WBC6.8109/L,中性粒細(xì)胞百分比80%；尿涂片鏡檢細(xì)菌25個/Hp。臨床診斷：急性膀胱炎。第44頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療治療原則：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除

24、誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)。在未有藥物敏感試驗(簡稱藥敏)結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾明)。急性膀胱炎僅要求抗菌藥物尿濃度高便可；腎盂腎炎是腎實質(zhì)疾病，除尿外，血濃度亦需高，而且，最好能用殺菌藥，用喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲思唑、氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、阿莫西林等均能達(dá)到上述目的第45頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療尿感療效的評定標(biāo)準(zhǔn)為：見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，在停止抗菌藥物后l周和1個月再追蹤復(fù)查1次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì)菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為

25、原先的尿感已治愈；治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)尿感的部位和類型分別給予不同的治療。第46頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療(一)一般治療 發(fā)熱或癥狀明顯時應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。第47頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療(二)抗菌治療 1.急性膀胱炎 急性單純性膀胱炎，9095是由大腸桿菌或腐生葡萄球菌引起，可選用單劑量療法或短療程（3天）療法。第48頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療初診用藥 抗菌藥物短期療程對非復(fù)雜性膀胱炎通常

26、能治愈?？捎?天療法。為了確知細(xì)菌尿是否已被肅清，應(yīng)囑患者于療程完畢后l周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。用3天療法，約90尿感可治愈。但應(yīng)指出：在男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感，或擬診為腎盂腎炎者均不宜用3天療法。第49頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療復(fù)診時處理 停服抗菌藥物7天后，復(fù)診時患者可能表現(xiàn)為下述兩種情況 第50頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療1患者已沒有尿急、尿頻、尿痛，但仍需作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。結(jié)果如為陰性，則表示患者原先患的是細(xì)菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有可能，應(yīng)囑患者于1個月后再來復(fù)診1次，雖然復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生于停藥7

27、天后，但有很少數(shù)病例，可在停藥后7天至1個月之間才復(fù)發(fā)。如果清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的結(jié)果是105m1，且為同樣的致病菌，則為尿感復(fù)發(fā)，患者患的是腎盂腎炎，這時，應(yīng)給予14天抗菌藥物療程，并按致病菌的藥敏選用抗菌藥物。第51頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療2如復(fù)診時仍有尿急、尿頻、尿痛，則需要作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)和尿常規(guī)如仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可診為癥狀性腎盂腎炎。如經(jīng)14天抗菌藥物療程。仍未能使細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，必須按藥敏選用強有力的抗生素，使用允許范圍內(nèi)的最大劑量，口服治療6周，同時，應(yīng)作IVP，以了解尿路有否解剖上的異常，如果有(如尿路結(jié)石)，則應(yīng)設(shè)法解除

28、之，否則腎盂腎炎極難治愈。如已無細(xì)菌尿，但患者仍有白細(xì)胞尿，則可能為感染性尿道綜合征。如患者沒有細(xì)菌尿，也沒有白細(xì)胞尿，但仍有尿頻和排尿不適，則很可能為非感染性尿道綜合征。 第52頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療2.輕型急性腎盂腎炎經(jīng)3天療法治療失敗的尿感，或有輕度發(fā)熱和(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥物14天療程，常用的抗菌藥物如3天療法所述。以喹諾酮類藥為首選。一般用藥72小時即顯效，如有效則不需按藥敏換藥，因體內(nèi)藥物敏感試驗最準(zhǔn)確。如未顯效，應(yīng)按藥敏更改抗菌藥物。第53頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療較嚴(yán)重的急性

29、腎盂腎炎 發(fā)熱38.5，血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜靜脈輸注抗菌藥物。在未有藥敏結(jié)果前，可暫時使用環(huán)丙沙星0.25g，每12小時1次，或氧氟沙星O.2g，每12小時1次，必要時可改用或加用頭孢噻肟2g，每8小時1次。在獲得藥敏報告后，可酌情改用腎毒性小且比較便宜的抗茵藥物。靜脈用藥至患者退熱72小時后，可改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程。第54頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療重癥急性腎盂腎炎 有寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，甚或出現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥者，這些患者多是復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌

30、常為耐藥革蘭陰性桿菌，在未能獲得致病菌的藥物敏感試驗結(jié)果之前，可選用下述抗菌藥物聯(lián)合治療 患者退熱72小時后，可改用口服有效的抗菌藥物，完成2周療程第55頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療腎盂腎炎患者在病情允許時，應(yīng)盡快作有關(guān)尿路影像學(xué)檢查，以確定有無尿路梗阻，特別是尿路結(jié)石引起的梗阻。如不糾正尿液引流不暢，腎盂腎炎是很難徹底治好的。第56頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療再發(fā)性尿路感染的處理 再發(fā)性尿感是指尿感經(jīng)治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生細(xì)菌尿。再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1個月內(nèi)

31、發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。 第57頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療是否為同一種致病菌，可由尿細(xì)菌的種類和菌株來確定，而菌株可由細(xì)菌的血清型來鑒別。如無條件測定，臨床上可用下述方法推斷：重新感染者致病菌的藥敏試驗的耐藥譜，與上次致病菌不相同,且常于停用抗菌藥物后1個月以后才發(fā)病。對于再發(fā)的尿感(再發(fā)包括復(fù)發(fā)和重新感染)來診者，應(yīng)予以抗菌藥物3天療法(如上述)，在療程完畢后7天復(fù)查第58頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療 1如癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，沒有白細(xì)胞尿，則可認(rèn)為治愈，并說明此次尿路感染的再發(fā)是重新感

32、染，而不是復(fù)發(fā)。重新感染表示尿路防御尿感的能力差，應(yīng)考慮用長療程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。可用下述藥物之一，在每晚臨睡前排尿后服用1次，如TMP50mg、呋喃妥因50mg、氧氟沙星100mg或復(fù)方磺胺甲惡唑半片。通常使用半年，如停藥后仍再發(fā)頻繁，則再給予此療法l2年或更長。第59頁，共66頁，2022年，5月20日，2點58分，星期三八、治療 2如用3天療法后治療失敗，即復(fù)查時仍有細(xì)菌尿，甚或有白細(xì)胞尿和尿頻、尿急、尿痛，如能排除所用抗菌藥物對致病菌不敏感，則此次是復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏選用有效的強有力的殺菌性抗菌藥物，在允許的范圍內(nèi)用最大的劑量，治療6周，希望能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長療程或改為注射用