醫(yī)療安全不良事件總結醫(yī)療不良事件范文案例

1、第3頁 共3頁醫(yī)療平安不良事件總結 醫(yī)療不良事件范文案例醫(yī)療平安不良事件管理分析p 總結 2022年第一季度 2022年第一季度醫(yī)療平安不良事件上報12例，事件由五個臨床科室報告。報告及時、效果明顯，促進相關流程再造，進步相應環(huán)節(jié)質量，保障質量平安。 一、事件統(tǒng)計分析p 本季度合計上報12例，由臨床科室、影像科上報，詳細科室上報分布情況見下列圖，報告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負責管理、科室人員自覺主動親密相關。 本季度發(fā)生的不良事件為II、III、IV級事件詳細分布見上圖，均未引起醫(yī)療糾紛、過失、事故，各科室在事件發(fā)生后及時處理，均保障了

2、醫(yī)療平安。醫(yī)務科對主動報告醫(yī)療平安不良事件并積極整改的科室給予獎勵。 二、 事件原因分析p 第一季度醫(yī)療平安不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個例原因分析p 、處理、評價持續(xù)改良措施，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療平安不良事件進展分析p 。 一沖動事件分析p 本季度報告的沖動事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評估不到位，三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識別有攻擊風險的患者。2、患者受精神病癥支配，3、護士對有被害妄想、命令性幻聽等高危病人關注度不夠。4、未嚴格執(zhí)行風險評估制度。 二、病人逃跑、出走事件分析p 本季度報告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析p 如下： 醫(yī)院因素 醫(yī)

3、護人員因素 精 神 病 患 者 逃 跑 醫(yī)院娛樂設施不全 病情評估不到位 探視制度不標準 護士責任心不強 獎懲制度不完善 宣教、疏導不到位 檢查制度不健全 病人多、工作繁忙 病態(tài)心理支配，自感病室如地獄 后勤人員平安 防范意識差 生活單調、苦悶 思念家人 擔憂工作、經濟困難 后勤因素 患者因素 三、整改意見 個例持續(xù)改良措施見醫(yī)療平安不良事件報告表，綜合分析p ，提出以下幾點整改意見： 一、不良事件報告管理方面 1、科主任加強科內人員培訓，負責完成每月不良事件質控，在報告數(shù)量、質量上強化指標；2、醫(yī)務科加強督導，鼓勵科室上報；二不良事件報告內容方面 1、加大醫(yī)院環(huán)境平安及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；2、落實病情評估制度、醫(yī)師三級查房制度、巡視制度、