輸血病歷書寫檢查標準PPT

1、關于輸血病歷書寫檢查標準第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和.高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料,在涉及醫(yī)療爭議時,又成為幫助衛(wèi)生行政部門或司法部門判定法律責任,維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據(jù).病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一.第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血醫(yī)師履職情況納入科室績效考核，履職要求如下：輸血醫(yī)師履職情況納入科室績效考核，履職要求如下：1、負責本科室輸血質(zhì)量控制工作，監(jiān)督本科室用血申請分級管理等輸血管理制度的執(zhí)行情況；2、根據(jù)臨床治

2、療需要，參與開展血液治療相關技術，積極推進自體輸血等血液保護技術；3、負責本科室輸血治療會診工作，制定本科室輸血治療方案，促進科室合理用血；第三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、參與醫(yī)院合理用血的培訓，并及時完成本科室醫(yī)護人員輸血知識培訓；5、負責本科室輸血病歷歸檔前的質(zhì)控工作，按時參加醫(yī)院組織的輸血病歷專項檢查；6、參與指導輸血不良反應的上報、治療和搶救工作；7、每月分析科室用血的合理性，形成書面報告，匯總至輸血科，作為評價醫(yī)師合理用血、用血權限和個人業(yè)績的重要依據(jù)； 8、承擔醫(yī)院交辦的有關臨床用血的其他任務。第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫規(guī)范 在臨床

3、輸血治療過程中,為確保輸血安全,各相關科室除應嚴格遵守和執(zhí)行”臨床輸血技術規(guī)范”和”醫(yī)療機構臨床用血管理辦法”等法律法規(guī)外,輸血科還應爭取醫(yī)院領導的支持,參與臨床用血管理的監(jiān)督檢查,負責臨床用血技術指導和技術實施,確保貯血、配血和科學、合理用血措施的執(zhí)行.建立健全臨床輸血相關的規(guī)章制度,崗位職責和工第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準作流程,加強臨床用血的檢查評價和評估,控制輸血風險,促進科學合理用血,減少不合理用血,降低用血費用,減輕病人負擔.這是我們輸血科的基本工作,也是進一步提高輸血科在醫(yī)院的聲譽和地位的有效途徑.第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月 病歷是記錄輸血過程的重要載體是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當?shù)闹匾罁?jù)。因此加強臨床輸血病歷的管理、制定輸血病歷管理措施、確保臨床輸血安全是輸血科和臨床醫(yī)師應高度重視的問題。 病歷書寫原則: 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 因此,為進一步規(guī)范中心醫(yī)療集團臨床輸血病歷的規(guī)范書寫,依據(jù)山東省住院病歷質(zhì)量評價標準, 青島市醫(yī)院輸血管理檢查標準制定了集團輸血病歷書寫檢查標準第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)將中心醫(yī)療集團制定的相關輸血病歷的書寫規(guī)范要求與大家共同討論,如有不當之處請各位同仁批評指正.注:該檢查與醫(yī)務科

5、病歷檢查平行進行第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月集團輸血病歷檢查標準形成過程在2009年年底依據(jù)衛(wèi)生部和山東省衛(wèi)生廳關于病程記錄規(guī)范的規(guī)定，制定了中心醫(yī)療集團第一版輸血病歷質(zhì)量檢查標準，并從2010年1月份開始執(zhí)行，每月對輸血病歷進行專項督導檢查，并將檢查情況形成書面總結，上報醫(yī)技部，納入綜合目標考核；第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)2011年11月份頒布的山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程進行了完善修訂而形成第二版輸血病歷質(zhì)量檢查標準；依據(jù)2012年8月1日起施行的醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和檢查過程中經(jīng)驗積累并結合臨床醫(yī)生意見反饋，對輸血病歷進行了完善修訂而形成第三版

6、輸血病歷質(zhì)量檢查標準。通過不間斷的督導檢查，我集團輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，經(jīng)受住了上級部門組織的多次檢查，得到了高度肯定和認可。因此，總結三年來的輸血病歷檢查（從2010年1月份開始運行）情況來看， 第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我集團住院患者輸血病歷質(zhì)量有了質(zhì)的飛躍，從2010年的平均得分不到90分、輸血適應癥合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲級率達100%、輸血適應癥合格率在99%以上。質(zhì)量非常好的病歷越來越多，諸如：輸血病歷單獨書寫、病歷描述層次分明、條理清晰、有觀察次數(shù)記錄、有輸血不良反應上報與處置措施記錄、適應癥明確、內(nèi)容齊全、輸血后評估形式多

7、樣、評估指標及時明了等。第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 集團輸血病歷質(zhì)量雖然經(jīng)受住了上級部門的多次檢查，也得到了高度認可。但是，11月份組織輸血醫(yī)師進行了檢查情況來看，并不如人意，存在很多問題。主要有以下幾方面：第十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1用血科室對去白紅細胞和血小板的臨床輸血適應癥普遍掌握較好。但對血漿應用的適應癥把握仍有欠缺，個別醫(yī)生申請血漿前未有凝血指標檢測，因此希望臨床科室加強教育和培訓，合理應用血漿。2輸血治療知情同意書仍有空項現(xiàn)象，尤其是輸血前檢測指標普遍不填。3普遍存在血液制品名稱與實際使用的血制品名稱不相符的情況。第十四張，PPT共八十五

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月4個別醫(yī)生病歷書寫不及時。5出現(xiàn)輸血反應，未及時填報輸血反應反饋表。大量用血未及時填報上報審批表。6本次檢查發(fā)現(xiàn)，輸血后無評估情況仍然存在。病程記錄大多未按要求記錄血型。第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7血清常規(guī)報告時間晚于血液輸注時間的情況仍然廣泛存在，各臨床科室仍未引起重視。為避免糾紛，希望醫(yī)技部能加強督導。8護理輸血記錄仍有超過輸血時限的情況，記錄輸血時間與輸血科發(fā)血時間超過規(guī)定的30分鐘。9醫(yī)生申請輸血分級管理制度和輸血申請審核制度執(zhí)行情況很差，具有中級資格的醫(yī)師沒有請求上級醫(yī)師核準簽字的意識、上級醫(yī)師沒有主動核準簽字的意識、科主任更沒有主動為申

9、請4U紅細胞簽字的意識。第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10夜班、周六、周日、節(jié)假日，護士單人值班輸血前應與值班醫(yī)生共同進行核對，輸血記錄單上核對者應有值班護士和值班醫(yī)生雙簽名。11患者住院期間已輸血，但病案首頁血型不填寫或填寫錯誤。12病程記錄中普遍存在不寫血型的情況；既往史中沒有按照標準描述輸血品種、輸血次數(shù)、最后一次輸血時間、有無輸血反應等第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月原因分析醫(yī)生重視程度不夠，沒有引起高度重視，尤其咱們現(xiàn)在使用電子病歷，粘貼時一定要仔細一點，不要出現(xiàn)笑話；沒有嚴格執(zhí)行核心制度；對集團輸血病歷質(zhì)量檢查標準學習不夠；不遵守醫(yī)生輸血申請、申請

10、審核制度與用血分級管理制度；臨床用血適應癥把握不嚴格?？浦魅沃匾暡粔虻取?第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷檢查重點質(zhì)控要點病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應癥、輸血前評估和輸血后評估；醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執(zhí)行；病歷24小時內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應癥狀，嚴格控制輸血嚴重危害，血液輸注的時效性，大量用血報批以及緊急用血后上報審批等。第十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一.病案首頁(10分)中規(guī)定: 完整、正確、規(guī)范填寫病歷首頁中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品種類、用量等信息。第二十張，P

11、PT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準 1.未填寫血型-扣4分 2.血型書寫錯誤-扣6分 3.其他缺項-扣2分/項 二. 病程記錄(20分):入院病歷既往史中有關于輸血史的描述。應說明輸血次數(shù)、血型、最后一次輸血時間、品種、有無輸血反應等。第二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病程記錄中要有明確的輸血適應癥（即輸血前評估，應有實驗室檢測指標和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應，輸血反應處置措施，（輸血反應反饋表報輸血科），輸血過程中至少觀察二次，并有記錄。 第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記

12、錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等術前備血者，應在術前小結中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室檢測指標）、品種、用量等。術中用血者，應在手術記錄、術后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況。第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月已輸血或使用血制品當天無記錄5分/次 有輸血不良反應未及時填報反饋表者-2分/次 記錄有缺陷（血制品名稱、數(shù)量不一致等）- 2分/次未按規(guī)定時間完成輸血后評估- 2分/次術中用血者，術后首程、護理記錄、手術記錄、麻醉記錄輸血量與出血量不一致- 2分/次 第二十

13、四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準已輸血或使用血制品當天無記錄或記錄有缺陷-每次扣2分其中要注意的是:1.各類血液制品的適應癥應記錄明確清楚.開具輸血申請前應嚴格掌握血液制品適應癥,不得出現(xiàn)輸”營養(yǎng)血”和”人情血”的情況,并嚴格遵循”臨床輸血技術規(guī)范”之相關規(guī)定:第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月附件四 內(nèi)科輸血指南 一、 紅細胞： 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注。二、 血小板： 血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計數(shù)50109/L

14、 一般不需輸注 第二十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注 血小板計數(shù)5109/L 應立即輸血小板防止出血 預防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測CCI值。 CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011) 注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI10者為輸注有效。 三、 新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫引起的多種凝血因子、 第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 或抗凝血酶缺乏

15、，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 四.新鮮液體血漿： 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。 五.普通冰凍血漿： 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。 第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 六. 洗滌紅細胞： 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。 第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 七. 冷沉淀： 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺

16、乏癥及因子缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。 第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月附件三 手術及創(chuàng)傷輸血指南 一. 懸浮少白細胞紅細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。 1 血紅蛋白100g/L，可以不輸。 2 血紅蛋白70g/L，應考慮輸。 3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 血小板 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 1 血小板計數(shù)100109/L，可以不

17、輸。 2 血小板計數(shù)50109/L，應考慮輸。 3 血小板計數(shù)在50100109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 4 如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 三、 新鮮冰凍血漿（FFP） 第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。 3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg） 第三十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于202

18、2年6月 其中,需要特別指出的是:目前全國各個醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象.血漿的臨床適應癥非常窄,只適應于凝血功能異常,糾正凝血功能障礙的情況.因此,臨床醫(yī)生在申請血漿時,應根據(jù)不同的病情加以區(qū)分,例如: 因子缺乏患者、緊急對抗華法令的抗凝血作用 等時應特別標明需要FFP(新鮮冰凍血漿),這點也應引起輸血科的重視. 但是,由于目前人血白蛋白價格昂貴,經(jīng)常缺貨等原因,導致臨床醫(yī)生 第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月往往用血漿來糾正低蛋白血癥,這是違反血漿應用適應癥的. 還應特別強調(diào)的是:輸注血漿前,必須查查凝血第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月功能,如凝血功能異常,

19、就是最好的輸注血漿適應癥.2.病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致,否則有可能引起糾紛.3.病程記錄中血液制品劑量的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品劑量一致.第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.輸血過程中至少觀察二次,并在病程記錄中有描述.5.輸血過程中如果出現(xiàn)輸血反應,應嚴格按照輸血反應處理原則執(zhí)行,病程記錄中詳細描述處置措施.目前,我院大部分科室輸血病歷單獨另段書寫,非常規(guī)范明了.第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、輸血申請 （15分）：嚴格執(zhí)行輸血申請分級管理制度和輸血申請審核制度，輸血申請單按制度規(guī)定必須由

20、上級醫(yī)師核準簽名；術前大量備血（超過8U去白紅細胞）必須履行報批手續(xù)；緊急大量用血（24小時內(nèi)超過8U去白紅細胞）者必須在48小時內(nèi)履行報批手續(xù)輸血申請單字跡清晰、內(nèi)容齊全，用血時間明確，申請血液制品名稱準確 第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月無上級醫(yī)師簽名-5分/次未按規(guī)定時間執(zhí)行-2分/次在輸血申請單(記錄單)中模仿他人或替他人簽名-乙級病歷扣10分字跡潦草難以辨認，無法辨認-2分/處第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四.輔助檢查(10分):1.各種輔助檢查申請（報告）單要逐項填寫，不得漏項，字跡清楚。2.輸血前要有血常規(guī)、血型、肝功、肝炎六項、HIV抗體、

21、梅毒抗體,HCV抗體檢查化驗結果（急癥患者輸血前抽取血液備查）。擇期手術或輸血漿前需加做凝血常規(guī)。第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準3.需要引起重視的問題：血清常規(guī)報告時間和標本采集時間晚于輸血時間，如何處理：為避免引起糾紛，在抽取血標本時應在輸血治療知情同意書上標注“急查，結果未回”字樣，并讓患者或家屬簽名。檢查缺陷內(nèi)容:缺輸血前相關檢查結果或輸血前檢查結果有缺項-乙級病歷,扣10分第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五.知情同意書(10分): 1.按規(guī)定填寫輸血(或血液制品)治療知情同意書,住院過程中多次輸血的每次輸血前必須重新簽署輸血治療同

22、意書。 2.我院的電子病歷中有知情書版本：本次住院期間如需多次輸血不必再簽署知情書。第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的知情同意書 -乙級病歷,扣10分.第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 簽署的輸血治療知情同意書中的用血量應大于或等于實際用血量,否則,應再次簽署一份.第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準輸血治療知情同意書填寫完整,不得有空項.如輸血前各項檢驗報告未回的,應標明” 急查,結果未回”,待結果回來后再完整填寫.第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 輸血(

23、血液制品)知情同意書內(nèi)容: 患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血(血液制品)指征、擬輸血成分(血液制品名稱)、輸血(血液制品)前有關檢查結果、輸血(血液制品)風險及可能產(chǎn)生的不良后果、醫(yī)生簽名、患者或其代理人簽名、日期.-有缺項,扣1分第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準六.護理文書:(15分)1、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容,檢查血袋有無破損和血液顏色是否正常。輸血時,由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者各項信息,確認與配血報告相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血。第四十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2

24、022年6月2、護理記錄單:記錄應完整,及時,并能反應病情變化及治療結果同時與病情相符,記錄時間應具體到分鐘。3、嚴格執(zhí)行血液輸注時間規(guī)定。4、輸血記錄單書寫基本要求：輸血記錄單填寫無缺項，輸血護師雙簽字第四十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準檢查缺陷內(nèi)容:護理記錄不完整、不及時輸血護理、缺記錄者簽名、護理相關記錄沒具體到分鐘。 -扣2分第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月未按規(guī)定時間完成輸血又無正當理由-5分/次字跡潦草難以辨認、取血者,輸血護士,輸血反應-2分/項第五十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血病歷書寫檢查標準六.合理用血:(

25、25分) 總體要求：嚴格掌握血液制品適應癥,做到科學,合理,安全,及時,有效用血.第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊用血報批: 臨床輸血一次用血或備血量超過8U紅細胞或應用全血要履行報批手續(xù),需經(jīng)輸血科會診,由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準(急診用血除外).急診用血事后48小時內(nèi)應補辦手續(xù). 無檢查報批,會診,批準,簽名記錄,每缺一項扣2分第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血缺乏臨床適應癥 10分/項去白細胞懸浮紅細胞應用:1.手術中失血量在600ml以上 2Hb正常l.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血.5.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：58mlKg) 第五十四張，

26、PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月機采血小板: 1血小板計數(shù)50109L，應考慮輸 2.血小板計數(shù)在50-100109L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定3如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月通過輸血病歷檢查有幾點體會與大家共勉: 1.在臨床治療過程中,各位醫(yī)生應嚴格掌握臨床輸血適應癥,堅持”能不輸血就不輸血”的原則,杜絕”人情血” “營養(yǎng)血”的錯誤理念.更新輸血觀念,做到缺什么補什么.尤其要嚴格掌握血漿的適應癥,血漿的適應癥僅僅用于補充凝血因子,改善凝血功能.不能把血漿作為補充白蛋白的首選,補充白蛋白應

27、該用白蛋白制品.第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.輸血病歷應在輸血結束后及時書寫,病歷記載的血液制品名稱和劑量應與輸血科所發(fā)出的一致. 3.同一住院階段多次輸血患者,每次輸血前均應簽署”輸血治療知情同意書”,為避免知情同意書張數(shù)過多,可以用表格形式. 4.輸血反應回報制度應完善落實.出現(xiàn)輸血反應的應及時對證治療,及時填寫輸血反應回報單報輸血科,通知輸血科進行相關檢測.第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5.通過三年的輸血病歷檢查來看,我院各臨床科室都能嚴格掌握輸血適應癥,輸血病歷越來越規(guī)范,得到了檢查組的肯定,。6.輸血科應充分發(fā)揮輸血及其技術的臨床指導作用

28、,輸血科主任應經(jīng)常到臨床一線與用血科室醫(yī)生進行溝通交流,指導臨床科學、合理、安全用血,減少不合理用血,確保輸血安全. 第五十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月7、自身輸血工作：全市唯有我院自身輸血開展最差，2012年血液科2例儲存式、2例急性等容式。三級醫(yī)院要求自身輸血占手術用血的25%以上，目前我院1%都不到。如何在我院推廣自身輸血？首先，手術科室主任、麻醉科主任要從思想上重視，輸血醫(yī)師要積極參與進去，積極宣講自身輸血的好處，患者是非常容易接受的。第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月再者，凡需要輸血的手術都是比較大的，術前討論時輸血醫(yī)師應主動提出采用自身輸血，并記錄在

29、術前討論中。如患者適合自身輸血，而輸血醫(yī)師不作為，將通過病歷檢查對輸血醫(yī)師扣分（5分）。麻醉科術前訪談時應加強監(jiān)管，對符合條件的患者應采取急性等容自身輸血。如患者適合自身輸血，而麻醉科不作為，將通過病歷檢查對麻醉科扣分（5分）。第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 輸 血 病 程 記 錄輸血前評估：輸血前生命體征： T 、 P 次/分、 R 次/分、 Bp / mmHg其他臨床表現(xiàn)： （失血、溶血、心臟情況和組織供氧、貧血程度、患者對失血和貧血的耐受力等）實驗室檢查指標： Hb g/L; Hct %; Plt計數(shù) 109/L； PT s; APTT s;其他項目：第六十一張，

30、PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月評估結果和輸血目的：根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢測結果，評估病人： 1血紅蛋白低，伴缺氧癥狀，輸注紅細胞用于增強攜氧能力2血小板減少，伴有出血，輸注血小板用于止血3血小板極少，有出血風險，輸注血小板預防出血4PT、APTT超過正常值1.5倍，輸注血漿用于補充凝血因子5纖維蛋白原和不穩(wěn)定凝血因子（VIII、XIII、vWF）低，輸注冷沉淀，6補充血容量, 提高膠體滲透壓（白蛋白缺貨）7其他第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血成分種類和輸血量： 血液制品ABO血型_、RhD_U去白細胞懸浮紅細胞 _U輻照去白細胞懸浮紅細胞 _U洗滌紅細胞_ 毫升冰

31、凍血漿 _ 毫升病毒滅活冰凍血漿 _治療量血小板 _國際單位冷沉淀凝血因子 其他：第六十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血時間：開始時間 年 月 日 時 分 結束時間 年 月 日 時 分輸血后療效評價:輸血后生命體征: T 、 P 次/分、 R 次/分、 Bp / mmHg輸血后實驗室指標（24小時內(nèi)）: （相應實驗室檢測指標是否提高或恢復正常）第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血后臨床癥狀: (臨床癥狀是否改善，有無繼續(xù)輸血的必要）輸血反應及處理過程記錄: 不良反應：無 有(發(fā)熱/過敏/溶血/細菌污染/血紅蛋白尿/其他)如發(fā)生不良反應請?zhí)顚懟颊咻斞涣挤磻貓?/p>

32、單報輸血科。記錄人 時間第六十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關制度與流程培訓第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月緊急搶救配合性輸血管理制度在我院輸血科ABO同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時，為保證緊急情況下的輸血救治，依據(jù)臨床輸血技術規(guī)范制定本制度。一、成立緊急搶救配合性輸血指導小組：組長：趙延旭 柳竹堯副組長：蘇天慧 袁成錄 薛偉山 尹作民 王青山 喬顯森組員：臨床科室值班醫(yī)生第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、明確各相關部門的工作職責：（一）緊急搶救配合性輸血指導小組工作職責：1制定特殊情況ABO血型相容性輸注相關制度與流程。2在AB

33、O同型血液制劑供應缺乏的情況下，患者因大出血導致失血性休克病情危重急，不立即輸血會危及患者生命時，應本著搶救生命為第一原則，可以實 第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月施相容性血液制劑輸注。在此種危急情況下，接到值班醫(yī)生與輸血科值班人員請求后，由經(jīng)過醫(yī)院授權的緊急搶救配合性輸血指導小組組長決定啟動相關流程。 第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3疾病治療過程中患者需要實施相容性血液制劑輸注的病例：1）供受者紅細胞ABO血型不合的造血干細胞移植患者（受者）的輸血；2）紅細胞ABO血型不合輸血所致急性溶血性輸血反應治療過程中的再次輸血等；3）上述未包括的特殊情況患者需要

34、實施相容性血液制劑輸注。第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）輸血科工作職責：輸血科工作人員應詳細記錄事件經(jīng)過，資料至少保存10年，記錄內(nèi)容有：1.1應立即聯(lián)系市中心血站，確認同型血液制劑不能滿足供應；1.2及時將此情況反饋給特殊輸血指導小組組長及臨床患者經(jīng)治科室醫(yī)生，經(jīng)批準啟動特殊情況ABO血型相容性輸注程序。第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.3事件發(fā)生時間、患者姓名、年齡/性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及Rh(D)血型、輸注血液制劑種類與數(shù)量等；1.4與中心血站聯(lián)系時間及人員姓名、何種血液制劑數(shù)量不能滿足供應事實描述以及何時能供應事實描述、通話時間

35、（年、月、日、時、分）等；1.5反饋給特殊輸血指導小組成員姓名、事實描述及時間（年、月、日、時、分）等；第七十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.6輸血科記錄人員簽名及記錄時間（年、月、日、時、分）等；2輸血科值班人員在接到左上角標有“特殊輸血”字樣的“臨床輸血申請單”時，即進入特殊輸血程序。血液制劑選擇應遵循紅細胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應ABO血型的血液制劑：第七十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.1紅細胞制劑選擇：2.1.1O型患者，只選擇O型2.1.2A型患者，首選A型、此選O型2.1.3B型患者，首選B型、次選O型2.1.4AB型患者，首選AB型、次

36、選A型或B型或O型第七十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.2紅細胞制劑選擇原則：2.2.1遵循紅細胞ABO血型相容性輸注原則，選擇相應血型的血液制劑數(shù)量應滿足患者治療需要；2.2.2輸血科應遵循相容性輸注原則具體實施輸血前各項相應 ，詳細記錄實驗結果；2.2.3輸血科在輸血記錄單上注明實驗結果及“特殊輸血”字樣，以示區(qū)別； 第七十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3血漿和含血漿的成分血液制劑的選擇：2.3.1O型患者，首選O型、次選AB型或A型或B型2.3.2A型患者，首選A型、次選AB型2.1.3B型患者，首選B型、次選AB型2.1.4AB型患者，只選AB型第七十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）經(jīng)治科室醫(yī)生工作職責：必須履行告知義務：1.1經(jīng)治醫(yī)生確認患者因特殊情況，需要實施紅細胞ABO血型血液制劑相容性輸注來挽救患者生命。經(jīng)治醫(yī)生在簽署書面輸血治療知情同意書時，有義務必須告知血液制劑相容性輸注利弊。第七十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.1.1患者意識清楚時，應告知患者及近親屬；1.1.2患者意識不清楚時，應告知患者近親屬或相關陪同人員；1.2在征得患者或/和近親屬同意簽署書面輸血治療知情同意書，并在病程記錄上詳細記錄談