創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理詳解演示文稿

1、創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理詳解演示文稿第一頁，共二十八頁。（優(yōu)選）創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理第二頁，共二十八頁。定義 創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷，大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征第三頁，共二十八頁。 因此在搶救過程中必須分秒必爭，立刻制定搶救計(jì)劃，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，全力以赴進(jìn)行搶救。第四頁，共二十八頁。 休克的分類低血容量性（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克 第五頁，共二十八頁。創(chuàng)傷性休克的常見病因 1 交通事故傷 65% 2 機(jī)器損傷 12% 3 墜落傷 12% 4

2、 其它傷 11%第六頁，共二十八頁。 休克的特征 微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克的根本因素為有效循環(huán)血量銳減，最終使組織缺血，缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。第七頁，共二十八頁。休克的臨床表現(xiàn) 面色蒼白，四肢濕冷，肢端發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細(xì)速，尿量減少，血壓下降，神志煩躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。第八頁，共二十八頁。 微循環(huán)障礙一期： 微循環(huán)缺血期，又稱休克代償期： 該期也就是休克早期，表現(xiàn)為：過度興奮煩躁不安意識(shí)清楚面色及皮膚蒼白濕冷口唇和甲床輕度紫紺脈搏快而有力血壓正?；蚱呤鎻垑荷陨呙}壓減小，此期若能及時(shí)補(bǔ)充液體，積極糾正血容量不足，休克可能好轉(zhuǎn)，因此該期又稱可逆性休克。 第九頁，共二十八頁。

3、二期：微循環(huán)淤血期，又稱休克失代償期 該期也就是休克中期，除早期表現(xiàn)外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓20mmHg淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滯于毛細(xì)血管，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液粘稠度增高，回心血量減少，因而血壓降低。第十頁，共二十八頁。三期：微循環(huán)衰竭期，又稱休克難治期： 該期為休克晚期，也就是器官功能衰竭期，長期組織灌注不足導(dǎo)致細(xì)胞功能損害，微循環(huán)及重要器官功能衰竭。除中期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，患者呼吸急促，極度紫紺，意識(shí)障礙甚至昏迷，收縮壓60mmHg,甚至測不出，無尿。此外

4、，患者皮膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（表現(xiàn)為血尿),肺出血，發(fā)生多系統(tǒng)器官衰竭后，患者出現(xiàn)急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，腦功能障礙等。第十一頁，共二十八頁。診斷 有明顯外傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為創(chuàng)傷性休克并不困難： 1休克誘發(fā)病因：如急性創(chuàng)傷，大量失血等； 2神志狀態(tài)：如煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍； 3脈搏細(xì)速 4四肢濕冷：皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺； 5血壓下降：收縮壓80mmHg，脈壓20mmHg，原有高血壓，收縮壓較原水平下降30mmHg以上； 6尿量：30ml/h 或無尿。第十二頁，共二十八頁。檢查 護(hù)士如果在檢查傷情時(shí)，發(fā)現(xiàn)休克的早

5、期癥狀，即可將患者直接送人搶救室，避免因搬動(dòng)刺激而加重休克，甚至延誤搶救時(shí)機(jī)，因此，要求護(hù)士必須掌握休克的臨床表現(xiàn)，提高檢查傷情分診水平，如有患者面色蒼白，皮膚濕冷，血壓下降，心率快，脈搏細(xì)弱，煩躁不安，意識(shí)淡漠等征象應(yīng)立即做好搶救休克的一切準(zhǔn)備。第十三頁，共二十八頁。急救措施 創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原則是：積極迅速的搶救，穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷，有效的止血，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙，改善心功能，防止并發(fā)癥等。休克早期或程度輕微，組織細(xì)胞損傷或死亡數(shù)量尚少，隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害。第十四頁，共二十

6、八頁。 急救措施一一現(xiàn)場急救 1 搶救生命：緊急清除患者呼吸道分泌物，保持患者氣道通暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧狀態(tài)。呼吸困難嚴(yán)重者，可以做氣管插管或氣管切開術(shù)，爭取短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體有效呼吸和循環(huán)。第十五頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 2 建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量：搶救休克的首要措施是有效的補(bǔ)充循環(huán)血量，如大量的輸液輸血，輸液的部位要選擇位置表淺較粗的靜脈，為保證液體輸入量，一般需要同時(shí)開放兩條靜脈通路，如鎖骨下靜脈，可供輸血及測中心靜脈壓使用。第十六頁，共二十八頁。現(xiàn)場急救 3 創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。有創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控

7、制大出血，如加壓包扎扎止血帶上止血鉗等，必要時(shí)可以使用止血褲。用止血帶阻斷大血管出血的患者，必須記錄開始使用止血帶的時(shí)間，防止由于使用止血帶止血時(shí)間過長而致肢端缺血壞死。同時(shí)，檢查患者有無血?dú)庑貧庑氐?，必要時(shí)做胸帶加壓包扎或胸腔閉式引流。對懷疑休克的患者如是由于內(nèi)出血引起的，應(yīng)在抗休克的同時(shí)做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。第十七頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救： 4 傷肢固定：目的是避免在搬運(yùn)患者時(shí)造成骨折斷端周圍軟組織血管神經(jīng)或臟器損傷。固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。第十八頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 5 鎮(zhèn)痛：患者劇痛時(shí)可給嗎

8、啡510mg或鹽酸哌替啶50100mg肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛。但嚴(yán)重顱腦外傷，急腹癥患者診斷未明確前應(yīng)禁用鎮(zhèn)痛措施，以免掩蓋病情。第十九頁，共二十八頁?，F(xiàn)場急救 6 安全轉(zhuǎn)運(yùn)：四肢骨折固定后，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)一步治療。脊柱骨折患者必須平臥于硬板上，固定其頭頸部，運(yùn)送時(shí)迅速平穩(wěn)。運(yùn)送過程中注意觀察患者全身情況及創(chuàng)面出血情況，患者發(fā)生危機(jī)生命的情況要及時(shí)處理。第二十頁，共二十八頁。 急救措施一一院內(nèi)急救 接收到病人后立即安置搶救室，給予平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30，若有下肢供血不足時(shí)，則不宜抬高下肢，以防肢體缺血壞死，盡量不要搬動(dòng)患者。吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)口腔內(nèi)可放置

9、口咽通氣管。嚴(yán)重呼吸困難應(yīng)行氣管插管術(shù)與呼吸機(jī)輔助通氣。 第二十一頁，共二十八頁。院內(nèi)急救 迅速建立2-3條靜脈通路，使用16G-18G留置針選擇大靜脈或頸外靜脈，以滿足快速輸液，輸血的要求，因?yàn)橐后w復(fù)蘇是搶救休克的必要手段之一，留置針應(yīng)盡量遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。第二十二頁，共二十八頁。院內(nèi)急救 在保證靜脈輸液后，只要存在手術(shù)指征應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑立即采集血標(biāo)本送化驗(yàn)室交叉配血和根據(jù)需要做其他各項(xiàng)檢查，藥物皮試，備皮等。第二十三頁，共二十八頁。 急救措施一一補(bǔ)液療法 補(bǔ)液應(yīng)遵循先晶體后膠體，先快后慢的原則： 1）常用補(bǔ)液溶液：乳酸鈉林格液全血血漿代血漿低分子右旋糖酐等。 2）補(bǔ)液的量：補(bǔ)

10、液不能缺多少補(bǔ)多少，通常補(bǔ)液量為失血量的24倍。晶體和膠體比例為2:13:1.補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢，在補(bǔ)液的第15h輸入晶體液1500ml，膠體液500ml，有條件時(shí)應(yīng)檢測CVP，能有效預(yù)防急性肺水腫。第二十四頁，共二十八頁。護(hù)士在快速輸液時(shí)的注意事項(xiàng) 有無咳嗽及血性泡沫樣痰，警惕肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。在輸液過程中如有呼吸困難及嚴(yán)重低氧立即向醫(yī)生報(bào)告，可根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑，抗休克時(shí)輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌，藥物濃度及滴速，準(zhǔn)確記錄液體的出入量，搶救休克時(shí)，避免差錯(cuò)，第二十五頁，共二十八頁。 護(hù)理重點(diǎn)： 1每1530min測量生命體征一次，嚴(yán)密觀察患者神志瞳孔面色末梢循環(huán)變化：表情淡漠煩躁意識(shí)模糊或昏迷說明休克較嚴(yán)重，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，應(yīng)警惕病情惡化，若經(jīng)治療患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜或由淡漠轉(zhuǎn)為應(yīng)答自由，說明病情好轉(zhuǎn)。皮膚蒼白轉(zhuǎn)為紫紺提示休克進(jìn)一步發(fā)展，紫紺時(shí)皮下瘀點(diǎn)瘀斑，提示DIC發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，反之皮膚紫紺減輕轉(zhuǎn)為紅潤干燥溫暖，說明循環(huán)好轉(zhuǎn)。脈率過快不規(guī)則或過于細(xì)弱摸不清，提示病情重。脈壓越小，表示血管痙攣嚴(yán)重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能改善，血壓好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)警惕休克肺發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)并判斷患者休克癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。第二十六頁，共二十八頁。護(hù)理重點(diǎn) 2做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理，嚴(yán)格記錄患者每小時(shí)尿量顏色和性狀： 尿量尿比重是反