超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷符合率持續(xù)改進(jìn)

1、超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)12/12超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)XXX人民醫(yī)院超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)PDCA執(zhí)行書小組名稱：XXX人民醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量控制小組改進(jìn)課題名稱：超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率質(zhì)量評(píng)估課題種類：連續(xù)改進(jìn)活動(dòng)時(shí)間：2017年10月3日至2017年10月31日一、活動(dòng)要求：以病人為中心，圍繞等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)推行細(xì)則。連續(xù)改進(jìn)，的確保證好超聲診斷與臨床術(shù)后病理診斷的正確性及保證醫(yī)療和安全二、檢查反響問題

2、：1、超聲報(bào)告診斷率合格率低，達(dá)不到質(zhì)控指標(biāo)要求2、超聲漏診率高高，有些診斷出現(xiàn)老例性漏診，操超聲診斷無法滿足臨床需要，不能夠幫臨床解決一些棘手的問題三、7-9月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與解析：（1）、7-9月報(bào)告合格率統(tǒng)計(jì)月份總數(shù)超聲診斷與臨超聲診斷與病超聲診斷與合格率床診斷吻合數(shù)理診斷吻合數(shù)手術(shù)診斷符目合數(shù)超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)76361626297.88%87069656996.67%98581798194.51%（2）、7-9月各種不吻合種類數(shù)量統(tǒng)計(jì)：超聲診斷與臨床診斷吻合數(shù)量7超聲診斷與病理診斷吻合數(shù)12超聲診斷與手術(shù)診斷吻合數(shù)6超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率

3、連續(xù)改進(jìn)不合格總數(shù)25超聲、術(shù)后病理診斷吻合率質(zhì)量控制PDCA循環(huán)1.P（評(píng)審內(nèi)容改進(jìn)計(jì)劃）1.1控制目標(biāo)：按二甲要求對(duì)超聲、術(shù)后病理診斷進(jìn)行質(zhì)量管理及原因解析，提出整改措施。每個(gè)月隨機(jī)抽取60-80份超聲報(bào)告，對(duì)其進(jìn)行議論和解析。提高明聲報(bào)告的質(zhì)量，保證超聲、術(shù)后病理診斷正確，最大限度的減少吻合率的不合格率（5%）。1.2解析原因：超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)（1）、醫(yī)生自己對(duì)疾病種類的超聲表現(xiàn)不熟悉；（2）、病人數(shù)量多，粗心了對(duì)典型超聲圖像的觀察；（3）、對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位；（4）、對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉；（5）、醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的咨詢；（6）、臨

4、床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范；（7）、醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資料綜合解析判斷；（8）、新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差；（9）、醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位；（10）、工作環(huán)境喧雜。影響超聲、術(shù)后病理診斷吻合率原因解析1.3以致報(bào)告不合格原因細(xì)化解析不合格原因數(shù)量醫(yī)生自己對(duì)疾病種類的超聲表現(xiàn)不熟悉4對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位1對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉2醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的咨詢5臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范2醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資料綜1新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差0醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位5工作環(huán)境喧雜5超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)針對(duì)上述原因所占比解析，醫(yī)生對(duì)病人病情的

5、隨訪不到位為首要原因，其次為醫(yī)生自己對(duì)疾病種類的超聲表現(xiàn)不熟悉較突出。故在接下來中會(huì)針對(duì)以上三點(diǎn)來推行。123456789101112131415161718192021222324252627282930制度學(xué)習(xí)吻合率自查質(zhì)控小組檢查反響分析總結(jié)階段D（推行）超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)2.1加強(qiáng)超聲圖像質(zhì)量管控主要對(duì)策1）重申規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化超聲圖像解析的重要性2）重申對(duì)超聲與臨床病史結(jié)合的重要性3）每個(gè)月對(duì)超聲報(bào)告進(jìn)行隨機(jī)抽查、總結(jié)解析及科室議論4）針對(duì)性學(xué)習(xí)：各臟器超聲異常表現(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)和核查4）單獨(dú)與吻合率較低的醫(yī)生發(fā)言5）加強(qiáng)迫度建設(shè)，加強(qiáng)平常督查項(xiàng)目完成數(shù)制度學(xué)

6、吻合率反響分10月質(zhì)控小組檢查其他總結(jié)合計(jì)習(xí)自查析2-6日100%4-14日15份10-20日30份18-27日30份無28-31日60份3.C（檢查）2017年10月圖像質(zhì)量不合格率統(tǒng)計(jì)表月份總數(shù)超聲診斷與臨床診超聲診斷與病理診斷符超聲診斷與手術(shù)合格率斷吻合數(shù)量合數(shù)診斷吻合數(shù)107123296.71%超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)2017年7月至2017年10月圖像質(zhì)量合格率比較直方圖超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)2017年7-10月超聲、臨床術(shù)后病理診斷不吻合數(shù)比較表連續(xù)改進(jìn)措施（Action）堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化臟器切面采集；要求每位醫(yī)生認(rèn)真對(duì)各個(gè)臟器的標(biāo)準(zhǔn)

7、切面進(jìn)行掃差，降低不吻合率，提高明聲診斷的合格率。堅(jiān)持每個(gè)月對(duì)每位醫(yī)生的超聲診斷吻合率進(jìn)行抽查，并在科室月質(zhì)控會(huì)進(jìn)步行通知，并把它列為科室核查指標(biāo)之一。超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)7-10月各項(xiàng)指標(biāo)比較超聲診斷與臨床診斷不超聲診斷與病理診斷不超聲診斷與手術(shù)診吻合率吻合率斷不吻合率7月3.17%1.59%1.59%8月1.25%6.25%1.25%9月4.71%7.06%4.71%10月11.27%4.23%2.82%各項(xiàng)指標(biāo)走勢(shì)圖超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理診斷吻合率連續(xù)改進(jìn)針對(duì)各項(xiàng)原因，統(tǒng)計(jì)后可得一下表格及圖像醫(yī)生自己對(duì)疾病種類的超聲表現(xiàn)不熟悉對(duì)疾病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位對(duì)病種的臨床表現(xiàn)不熟悉醫(yī)生在檢查中忽略了對(duì)病史的咨詢臨床醫(yī)生對(duì)超聲申請(qǐng)單書寫不規(guī)范醫(yī)生沒有結(jié)合病人的其他影像資料綜新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差新進(jìn)醫(yī)生基礎(chǔ)差醫(yī)生對(duì)病人病情的隨訪不到位工作環(huán)境喧雜報(bào)告表達(dá)速度過快，打字員打錯(cuò)報(bào)告7月8月9月10月1210012021110001110064321000210032101000超聲科第三季度超聲診斷與術(shù)后病理